w tym dużym badaniu oceniającym przeżywalność po miejscowym leczeniu za pomocą RFA dla mRCC zaobserwowano dobre szacowane prawdopodobieństwo OS wynoszące odpowiednio 94, 74,5 i 62% po 1, 3 i 5 latach. Wskaźniki te można porównać ze wskaźnikami przeżycia zgłaszanymi w seriach chirurgicznych po wycięciu przerzutów do płuc w przypadku mRCC, przy 5-letnim OS szacowanym między 30 a 60%. Zgłaszano związek między wycięciem przerzutów do płuc a przeżyciem, ale tylko u pacjentów z grupy ryzyka pośredniego według klasyfikacji prognostycznej MSKCC . Wyniki po miejscowym leczeniu przerzutami do płuc za pomocą RFA były wcześniej zgłaszane w dwóch małych seriach (9 i 15 pacjentów leczonych z zamiarem leczenia). Skuteczność miejscowa 91% i 5-letni DFS 23% obserwowano . Nasza lokalna skuteczność, z prawdopodobieństwem przeżycia szacowanym na 91%, jest porównywalna, podobnie jak obserwowany wskaźnik DFS wynoszący 18% po 3 latach. Do tej pory największa opublikowana seria przerzutów do płuc leczonych RFA dotyczyła 566 pacjentów z kilkoma nowotworami pierwotnymi, w tym rakiem nerki (12%). Mediana OS wynosiła 62 miesiące, a skuteczność miejscowa po 4 latach wynosiła 89%.
skuteczność miejscowa oceniano na obrazach tomografii komputerowej. Bezpośrednio po RFA Strefa ablacji wydaje się większa niż pierwotny guz, ponieważ składa się zarówno z guza, jak i niebezpiecznego zmętnienia szkła gruntowego odpowiadającego trwającej martwicy poza marginesami guza. Rozszerzenie jest również wyjaśnione przez konsolidację, zapalenie i krwotok, po którym obszar ablacji nie zwiększy się. Następnie nastąpi konsolidacja w ciągu pierwszych 3 miesięcy Strefa ablacji będzie nadal większa, w porównaniu z pierwotnym guzem, ale powinna być mniejsza w stosunku do wczesnej fazy w wyniku regresji obrzęku miąższowego, zapalenia i krwotoku.
mniej więcej po 3 miesiącach rozmiar strefy ablacji powinien być większy niż guz wyjściowy, a po 6 miesiącach rozmiar strefy ablacji powinien być taki sam lub mniejszy niż guz przed ablacją i ogólnie stabilny od tego okresu lub maleje. Po 3 miesiącach każdy wzrost lub pojawienie się jakiegokolwiek nieregularnego, guzkowego lub ekscentrycznego ogniska na marginesie strefy ablacji przez obrazowanie należy uznać za podejrzane dla nawrotu guza. W ocenie kontrolnej z tomografią komputerową przedstawiono 50% przypadków miejscowej progresji w pierwszym roku obserwacji. Rzeczywiście, wśród 86 miejscowych progresji w 1037 przerzutach leczonych RFA, 54, 21, 5 i 2 rozpoznano w pierwszym, drugim trzecim i czwartym lub piątym roku obserwacji; zgłoszone wskaźniki lokalnej progresji guza wynosiły odpowiednio 5,9, 8,5, 10,2 i 11% po 1, 2, 3 i 4 latach.
w odniesieniu do czynników prognostycznych, zaawansowane stadium nowotworu (T3 lub 4 klasyfikacji TNM) pierwotnego RCC było związane z uboższym OS, PPFS i STFS. Podczas gdy t-staging jest ważnym czynnikiem prognostycznym dla zlokalizowanego RCC, wynik ten może odzwierciedlać niskie obciążenie przerzutowe tak wybranej populacji (85% ≤3 przerzuty). Natomiast stopień Fuhrmana nie był znaczący, najprawdopodobniej z powodu rekrutacji pacjentów do RFA. Tylko jeden pacjent miał guz Fuhrmana stopnia 1, A pięciu pacjentów miało Fuhrmana stopnia 4. Stopień guza jest znany jako niezależny czynnik ryzyka nawrotu i migracji nowotworu. Istnieje niski potencjał przerzutowy dla RCC Fuhrman stopnia 1 i większe ryzyko ewolucji polimetastatycznej dla Fuhrman stopnia 4 .
chociaż wielkość guza przerzutów do płuc > 20 mm była związana z uboższym OS w analizach jednowymiarowych, miało to jedynie graniczne znaczenie statystyczne w modelu wielowymiarowym (P = 0,08), prawdopodobnie ze względu na ograniczoną siłę statystyczną. Obecność dwóch lub więcej przerzutów była związana z uboższymi PPF. Podobne wyniki odnotowano w seriach chirurgicznych . Związek ten można wyjaśnić związkiem między ryzykiem choroby utajonej a liczbą przerzutów . Status oligometastazy jest empirycznym modelem opisującym stan biologiczny przed stanem polimetastatycznym, a więc z ograniczoną skłonnością do przerzutów. Kobiety były również związane z uboższymi PPF.
czas do nawrotu nie był istotnym czynnikiem prognostycznym w naszym badaniu. Chociaż czas do nawrotu był kryterium oligometatastycznego stanu i prognostycznego przeżycia, niektóre publikacje donoszą, że synchroniczne przerzuty nie mają gorszego rokowania niż przerzuty metachroniczne .
w przeciwieństwie do poprzednich badań z naszej serii, obecność przerzutów do klatki piersiowej nie była związana z wynikami przeżycia. Jednakże, nawet jeśli wskazane jest leczenie miejscowe, szczególnie w przypadku pacjentów oligometastatycznych, inni pacjenci mogą również otrzymywać miejscowe leczenie przerzutów do płuc. Nawet w przypadku RCC z powolną ewolucją, ze względu na różnorodność klonalną mogą pojawić się agresywne przerzuty o złym rokowaniu . Miejscowe leczenie tych agresywnych przerzutów może przyczynić się do zwalczania chorób nowotworowych.
leczenie miejscowe należy rozważyć z zastosowaniem strategii leczenia ogólnoustrojowego. U wybranych pacjentów oszczędność leczenia ogólnoustrojowego może przynieść pewne korzyści, w przypadku opóźnienia rozpoczęcia lub przerwania leczenia. Zarządzanie mRCC ma na celu poprawę jakości życia pacjentów (QoL), jednocześnie starając się przedłużyć ich przeżycie. Ukierunkowane środki lub terapie immunologiczne poprawiły przeżywalność, ale podnoszą kwestie związane z długoterminowym porodem, z kumulacyjną toksycznością i/lub kosztami. Ponadto przerwanie leczenia może odwrócić oporność na terapie celowane. Występowanie wczesnych progresji „efektów odbicia” zostało przytoczone jako argument przeciwko przerwaniu leczenia, ale zgłaszano je tylko u pacjentów z pośrednią lub słabą grupą prognostyczną MSKCC . Natomiast od 1.6 do 9% całkowitej odpowiedzi (CR) uzyskuje się stosując najnowsze leczenie ogólnoustrojowe pierwszego rzutu , odpowiedź częściowa (PR) jest częstsza i sugeruje miejsce miejscowego leczenia, aby pacjenci byli wolni od choroby. Jedną z zalet RFA jest możliwość powtarzania leczenia miejscowego w celu uzyskania całkowitego klirensu nowotworu z płuc poprzez powtarzane procedury, a następnie może odpowiedzieć na potrzeby oszczędzania leczenia układowego u wybranych pacjentów: 1-Opóźnienie rozpoczęcia leczenia, 2-pomoc w osiągnięciu CR w celu przerwania leczenia układowego w przypadku PR, 3-przedłużenie okresu wyłączenia leczenia układowego. Koncepcja oligo-nawrotu dotyczy pacjentów z 1-5 zmianami przerzutowymi lub nawracającymi, które można wyleczyć za pomocą miejscowego leczenia z kontrolowanymi zmianami pierwotnymi . Sugeruje to, że rygorystyczny, powtarzający się i porównawczy Nadzór obrazowania jest uzasadniony. W naszej serii 13 (25%) pacjentów mogło skorzystać z nowej procedury, gdy możliwe było nawrót płuc. Zaobserwowaliśmy niski wskaźnik powikłań (3% stopień 3/4). Ze względu na ryzyko wystąpienia odmy płucnej ablacja płuc nie była zabiegiem ambulatoryjnym. RFA nie zaburza czynności płuc, był łatwo powtarzalny i dobrze akceptowany, unikając niektórych zachorowań związanych z powtarzaną torakotomią. W retrospektywnym badaniu oceniano przerwanie terapii celowanej u pacjentów z mRCC, u których uzyskano CR, stosując samą terapię celowaną lub stosując podejście łączone polegające na dodatkowej resekcji resztkowych przerzutów. Mediana czasu bez terapii celowanej wynosiła 7 miesięcy. W innym badaniu retrospektywnym mediana czasu od CR do nawrotu choroby wynosiła 7, 9 i 8, 2 miesięcy z leczeniem miejscowym lub bez leczenia miejscowego . W naszej serii U 42 pacjentów stwierdzono progresję w medianie czasu 8,5 miesiąca. Mediana czasu 14, 1 miesiąca. Mediana STFS wynosiła 28,3 miesiąca. Powtarzanie miejscowego leczenia może oferować trwałe CR i jest alternatywą dla wznowienia ST i może być proponowane tak długo, jak to możliwe u pacjentów z chorobą z przerzutami o małej objętości. RFA nie jest ograniczona liczbą przerzutów do płuc, ponieważ pacjent z 23 przerzutami do płuc był skutecznie leczony RFA przez okres 10 lat, bez pogorszenia czynności płuc . Ponadto, podobnie jak w przypadku radioterapii, wzrasta zainteresowanie efektami ropno-immunologicznymi po ablacji termicznej . Z wykorzystaniem nowszych środków celowanych i środków immunomodulujących, optymalizacja wyboru pacjenta poprzez sekwencjonowanie i łączenie różnych opcji leczenia jest wyzwaniem.
dziewięciu naszych pacjentów przeszło wcześniej torakotomię przed RFA w celu progresji płuc. Jeśli chodzi o przerzuty do wątroby, możliwe jest połączenie RFA i procedur chirurgicznych w celu całkowitego leczenia przerzutów do płuc. Trudno jest jednak uzyskać lokalną kontrolę przerzutów centralnych ze względu na efekt radiatora, a operacja jest lepszą alternatywą, umożliwiając resekcję węzłów chłonnych. RCC jest zagrożone zajęciem węzłów chłonnych, z szacowaną częstością występowania około 30%, a lokalizacja śródpiersia w połowie przypadków. Przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia i hilara istotnie korelują ze zmniejszeniem przeżywalności . Systematyczna limfadenektomia dostarcza cennych informacji na temat zaawansowania i rokowania u pacjentów z przerzutami do płuc. W tych miejscach stereotaktycznej radioterapii jest również opcja dla pacjentów niechirurgicznych .
to badanie ma pewne ograniczenia, głównie ze względu na jego retrospektywną konstrukcję i ewolucje w praktyce w ciągu 11 lat badania, np. leczenie, a także klasyfikacje prognostyczne. W szczególności uzyskanie klasyfikacji Heng nie było możliwe retrospektywnie. Rokowanie ewoluowało w tym czasie, ze względu na rozwój nowych terapii systemowych (53% naszych pacjentów otrzymało wcześniej stosowane leki immunoterapii lub terapii docelowej przed RFA). Trudno jest oddzielić efekty miejscowego RFA i leczenia ogólnoustrojowego. Kolejnym ograniczeniem jest to, że biopsje nie były systematycznie przeprowadzane w celu potwierdzenia histologicznego.
