przez Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; i Raul Rosenthal, MD, FACS
wszystkie z Instytutu Bariatrycznego, sekcja Chirurgii Małoinwazyjnej,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Floryda
wprowadzenie
obwodnica jelitowo-jelitowa została po raz pierwszy wykonana w 1969 roku w leczeniu otyłości, osiągając dramatyczną utratę wagi. Ciężkie zaburzenia wchłaniania, jednak, spowodował wiele powikłań metabolicznych, które ostatecznie doprowadziły do porzucenia tej procedury. Ponad 100.000 jelitowo-jelitowe procedury obejścia zostały przeprowadzone, z których wiele może nadal rozwijać powikłania, które wymagają operacji revisional. Przedstawiamy przypadek chorobliwie otyłego mężczyzny, u którego wystąpiło kilka przewlekłych powikłań po obejściu jelitowo-jelitowym, które wykonano ponad 30 lat temu. Po odwróceniu obejścia jelitowo-jelitowego pacjent ponownie stał się chorobliwie otyły i wymagał nowej procedury bariatrycznej. Zagrażające życiu powikłania jego poprzedniej procedury złego wchłaniania uzasadniały wybór restrykcyjnej resekcji żołądka jako leczenia. To pierwszy raport o resekcji żołądka po odwróceniu obejścia jelitowo-jelitowego.
opis przypadku
57-letni mężczyzna został skierowany do naszej instytucji w celu odwrócenia wysięgnika, który został wykonany 35 lat wcześniej (rysunek 1 i rysunek 2). Jego początkowa przedoperacyjna waga wynosiła 141 kg (312 funtów), co odpowiada wskaźnikowi masy ciała (BMI) 43,5. W momencie skierowania cierpiał na liczne powikłania wtórne do przewlekłego złego wchłaniania, w tym Pogorszenie niewydolności nerek i zaburzenia czynności wątroby. Miał również w przeszłości przewlekłe zapalenie trzustki, przewlekłą biegunkę złego wchłaniania i neuropatię obwodową. Jego przeszłość chirurgiczna obejmowała cholecystektomię 10 lat po operacji. Miał nawracającą kamicę nerkową, która uzasadniała wielokrotne hospitalizacje z powodu urosepsy. Leczył się na małopłytkowość i związaną z nią koagulopatię. Jego waga i BMI wynosiły odpowiednio 77 kg (169 funtów) i 23,6.
z powodu kilku wcześniejszych operacji, laparotomię rozpoznawczą wykonano przez nacięcie linii środkowej. Po całkowitym zbadaniu jamy brzusznej i rozległej lizie zrostów, Wysięgnik został odwrócony, tworząc zespolenie jejunojejunalne z boku na bok. Ze względu na nieznaną odpowiedź wcześniej omijanego jelita, skonstruowano również rurkę gastrostomijną. Jego pobyt w szpitalu był spokojny; zaczął stosować jasną płynną dietę 24 godziny po operacji i był stopniowo rozwijany jako tolerowany. Następnie został zwolniony sześć dni po operacji. Cztery dni później zachorował na infekcję rany, którą z powodzeniem leczył antybiotykami i miejscowo leczył rany.
Ocena wartości odżywczej wykazała nadmierne spożycie tłuszczu, częste podjadanie w nocy i spożywanie dużych porcji jedzenia. Jego ocena lekarska była nie do zauważenia przy prawidłowej czynności nerek i wątroby. Po dokładnym badaniu przedoperacyjnym został wyznaczony na planową laparoskopową resekcję żołądka. Ze względu na historię wielu operacji, zabieg został przekształcony w otwarty wtórny do nadmiernych zrostów.
w skrócie, zabieg polegał na podwiązaniu naczyń wzdłuż Wielkiej krzywizny żołądka od lewej KRUS do 7 cm proksymalnie do odźwiernika. Przeprowadzono to za pomocą skalpela ultradźwiękowego. Brzuch został następnie przecięty zszywaczem liniowym na 52-Fr bougie. Linia zszywania była oversewn z odwróconym bieżącym jedwabnym szwem 2-0.
pooperacyjne badanie połykania gastrografin wykazało swobodny przepływ kontrastu przez tuleję żołądkową bez wycieku lub wynaczynienia kontrastu (ryc. 3). Pacjent rozpoczął od klarownej płynnej diety 24 godziny po zabiegu i wypisany ze szpitala 48 godzin po zabiegu. Trzy tygodnie po operacji tolerował bogatą w białko płynną dietę i zaczął stosować solidną dietę. Pół roku po operacji nie zgłosił żadnych problemów z dietą. Jego waga w tym czasie wynosiła 119 kg (262 funty), a BMI 36,7.
dyskusja
chirurgia bariatryczna rozpoczęła się w 1952 roku, kiedy przeprowadzono pierwszą operację chirurgiczną w określonym celu utraty wagi.7,8 po zaobserwowaniu skutków masywnych resekcji jelit w różnych chorobach, Henriksson ze Szwecji był pierwszym, który chirurgicznie leczył otyłego pacjenta za pomocą resekcji jelita cienkiego.9 dwa lata później Kremen i wsp. byli pierwszymi, którzy ominęli 90 procent jelita cienkiego bez resekcji jelit i wytworzyli znaczną utratę wagi.10 W 1956 r. Payne opracował jejunocolic bypass, powodując dramatyczne zmniejszenie utraty wagi u 10 pacjentów.1,11 kilka powikłań pooperacyjnych skłoniło jednak do odwrócenia tej procedury złego wchłaniania.1,9 Sherman i wsp. zmodyfikowali bypass jejunocolic w 1965,12 tworząc mniej agresywną jejunoileostomię. Następnie, w 1969 roku, Payne zmodyfikował swoje podejście z bypassu jelitowo-jelitowego na przetokę jelitowo-jelitową, łącząc pierwsze 35 cm jelita czczego z ostatnim 10 cm jelita krętego w zespoleniu od końca do boku.1
dramatyczna utrata masy ciała osiągnięta dzięki tej procedurze doprowadziła do rozpowszechnienia chirurgii bariatrycznej jako atrakcyjnej opcji leczenia otyłości.2 zachęciło to innych chirurgów do wykonywania wysięgnika z własnymi modyfikacjami.9,13,14 wykonano około 100 000 wysięgników—głównie w okresie 10 lat, który nastąpił po raporcie Payne ’ a w 1969 r. 15
niestety imponująca utrata masy ciała była bardzo wysoka. Wynikająca z tego choroba i biegunka stworzyły wiele nieprawidłowości płynów i elektrolitów, w tym hipokaliemię, hipokalcemię, hiperoksalurię i hipoalbuminemię. To z kolei doprowadziło do powstawania kamieni nerkowych i niewydolności wątroby.2,16 długotrwałe następstwa obejmowały marskość wątroby, 17, 18 niedoborów witamin i minerałów,19 neuropatię obwodową, 20 i przewlekłą niewydolność nerek.19,21 pominięta część jelita cienkiego jest również odpowiedzialna za niektóre powikłania obserwowane w wysięgniku. Bakterie w jelicie cienkim rozmnażają się swobodnie, rozwijając przewlekłe infekcje, 3 a następnie uwalniają toksyny bakteryjne do krążenia ogólnoustrojowego.2,22 krążące przeciwciała następnie osadzają się w przestrzeni stawowej, powodując kompleks immunologiczny zapalenia stawów i migrujące zapalenie wielostawowe.18,23
JIB nie jest już zalecany jako zabieg odchudzający z powodu tych ciężkich i zagrażających życiu powikłań.3 w rezultacie kilka ośrodków zgłosiło znaczną liczbę korekt i odwróceń. Najczęstszymi przyczynami odwrócenia wysięgnika są ciężka biegunka, kamienie nerkowe lub niewydolność nerek, marskość wątroby lub niewydolność wątroby oraz zagrażające życiu niedożywienie.2,24-26 po przywróceniu ciągłości przewodu pokarmowego większość objawów i powikłań związanych z bypassem ustępuje.21,25,27-29 większość pacjentów odzyskuje jednak znaczną masę ciała.24,25,28 ten przyrost masy ciała skłonił niektórych autorów do jednoczesnego uzupełnienia Jib reversal o inną procedurę odchudzania.24,30,31 ze względu na dużą liczbę powikłań i brak odpowiedniej wagi po restrykcyjnych procedurach,32 większość zabiegów bariatrycznych sprzyja tworzeniu bypassu żołądkowego. Ta kombinacja powoduje akceptowalną szybkość komplikacji przy odpowiedniej utracie wagi.3,33-35
ciężkie powikłania metaboliczne i niska jakość życia, które cierpiał nasz pacjent, spowodowały jego odwrócenie JIB. Jednak ze względu na jego prawidłowe BMI i zły stan zdrowia w czasie operacji, zmiana JIB nie została uzupełniona innym zabiegiem bariatrycznym. W ciągu kolejnych miesięcy po odwróceniu wysięgnika, nawyki żywieniowe pacjenta dramatycznie się zmieniły, najprawdopodobniej w wyniku ponad 30 lat skromnego przyjmowania pokarmu i przewlekłej biegunki. Pomimo profesjonalnej konsultacji żywieniowej i psychologicznej, nawyki żywieniowe pacjenta po raz kolejny doprowadziły do chorobliwej otyłości, co z kolei wymagało kolejnego zabiegu bariatrycznego. Ze względu na poprzedni stan zdrowia pacjent odmówił jakiejkolwiek procedury złego wchłaniania jako leczenia obecnej otyłości. W związku z tym wybrano procedurę ograniczającą.
gastrektomia rękawa (SG) okazała się być odpowiednią procedurą ograniczającą otyłość,szczególnie u pacjentów bardzo otyłych.37,38 został pierwotnie opisany przez Marceau i in. 39 i Hess i in. 40 jako pierwszy krok w dywersji biliopancreatic z przełącznikiem dwunastnicy, uważanej zarówno za restrykcyjną, jak i nieprawidłowo wchłaniającą. SG osiąga zmniejszenie masy ciała poprzez ograniczenie ilości żywności, która może być spożywana bez potencjalnego ryzyka i następstw złego wchłaniania (ryc. 4).Oprócz mechanizmu ograniczającego wynikającego ze zmniejszenia pojemności żołądka, SG powoduje znaczne zmniejszenie hormonu regulującego głód greliny poprzez wycięcie większości komórek produkujących grelinę w dnie żołądka.42,43 efekty odchudzania SG wydają się przewyższać efekty innych procedur restrykcyjnych, w tym gastroplastyki z pionowymi pasmami 41 i balonu wewnątrzgastrycznego.44 ze względu na spadek produkcji greliny regulującej głód, SG wydaje się być również lepszą alternatywą niż banding żołądkowy.W rzeczywistości SG był również stosowany w sposób zadowalający w procedurach odwracania pasma żołądkowego. Baltasar i wsp. odnotowali zmianę regulowanego opaski żołądkowej na SG z ciągłym spadkiem masy ciała i znaczną poprawą jakości życia.41
wniosek
ze względu na dużą liczbę zabiegów wykonywanych od końca lat 60., u wielu pacjentów z wysięgnikiem mogą nadal rozwijać się powikłania metaboliczne, które będą wymagały ponownego zabiegu chirurgicznego. Uważamy, że potrzeba wykonania innego zabiegu bariatrycznego w czasie rewizji wysięgnika musi być zindywidualizowana dla każdego pacjenta, tak jak miało to miejsce w tym przypadku. Nawet po odwróceniu ich procedur bariatrycznych, pacjenci ci wymagają stałej obserwacji medycznej, odżywczej i psychologicznej. Jest to pierwszy raport o JIB odwrócony do SG, co skutkuje udaną utratą wagi. Chociaż SG jest stosunkowo nowy w arsenale chirurgii bariatrycznej, udowodniono, że jest to bezpieczna i skuteczna procedura odchudzania. Jednak długoterminowe wyniki nie zostały jeszcze ustalone. W międzyczasie, SG jest atrakcyjną alternatywą u pacjentów z JIB, którzy nie kwalifikują się do obejścia żołądka z powodu ich zaburzeń wchłaniania wywołanych powikłaniami metabolicznymi.
1. Payne JH, DeWind LT. chirurgiczne leczenie otyłości. Am J. 1969;118:141-7.
2. Requarth ja, Burchard KW, Colacchio TA, et al. Długotrwała zachorowalność po obejściu jelitowo-jelitowym; ciągła potencjalna potrzeba chirurgicznego odwrócenia. Arch. 1995;130: 318-25.
3. Livingston EH. Powikłania po chirurgii bariatrycznej. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter ja, Herbst CA Jr. Odwrócenie obwodnicy jelitowo-jelitowej. Surg Ginekol Położnik. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Odwrócenie obejścia jelitowo-jelitowego u pacjentów z chorobliwą otyłością. Br J. 1994; 81: 1015-7.
6. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Pomostowanie jelitowo-jelitowe w leczeniu chorobliwej otyłości: 25-letnie badanie kontrolne z udziałem 36 pacjentów. Obes Surg. 2002;12: 312-8.
7. Baddeley RM. Wyniki jejuno-ileostomii w przypadku otyłości opornej na leczenie. Br J. 1976; 63: 801-6.
8. Hallberg D. chirurgiczne leczenie otyłości. Prog. 1975;14: 46-83.
9. Garcia-Diaz S, Garcia-Fernandez S. wskazania medyczne i chirurgiczne do leczenia chorobliwej otyłości. World J. 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Eksperymentalna ocena wartości odżywczej bliższego i dalszego jelita cienkiego. Ann Surg. 1954;140: 439-48.
11. Leger L, Moullé P, Chiche B, et al. Courts-circuit jejuno-ileaux dans le traitment de l ’ obesite. 16 CAS personnels. J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., May AG, Nye W, et al. Badania kliniczne i metaboliczne po pominięciu jelit w przypadku otyłości. Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Łosoś PA: wyniki operacji obejścia jelita cienkiego w leczeniu otyłości. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Scott HW Jr., Sandstead HH, Brill AB, et al. Doświadczenie z nową techniką bypassu jelitowego w leczeniu chorobliwej otyłości. Ann Surg. 1971;174: 560-72.
15. Deitel M. opóźniony sequelae jejunoileal bypass. W: Deitel m, ed. Aktualizacja: operacja dla chorobliwie otyłego pacjenta. Toronto, Kanada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Jewell R, Hemrock AS, Hardin CA. Powikłania jelitowo-jelitowego bypass dla chorobliwej otyłości. Arch. 1975;110:1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R, et al. Przeszczep wątroby po jelitowo-jelitowym obejściu dla chorobliwej otyłości. J Am Coll. 1997;185:123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss ja, et al. Przeszczep wątroby w przypadku zdekompensowanej marskości wątroby po obejściu jelitowo-jelitowym: strategia postępowania. Przeszczep. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, et al. Operacja kontroli masy ciała u pacjentów z chorobliwą otyłością. Med Clin North Am. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, et al. Kontrolowane badanie neuropatii obwodowej po operacji bariatrycznej. Neurologia. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen N, et al. Powikłania nerkowe jelitowo-jelitowe przy otyłości. Q J Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament ME, Finegold SM, et al. Obejście enteropatii. Objawy jelitowe i układowe po obejściu jelita cienkiego. JAMA. 1976;236:269–72.
23. DeMaria EJ, Jamal MK. Chirurgiczne opcje otyłości. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter ja, Herbst CA Jr. Surg Ginekol Położnik. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Odwrócenie obejścia jelitowo-jelitowego u pacjentów z chorobliwą otyłością. Br J. 1994; 81: 1015-7.
26. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Pomostowanie jelitowo-jelitowe w leczeniu chorobliwej otyłości: 25-letnie badanie kontrolne z udziałem 36 pacjentów. Obes Surg. 2002;12: 312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, et al. Odwrócenie obejścia jelitowo-jelitowego: wpływ na czynność nerek, parametry metaboliczne i tworzenie się kamienia. J Urol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF, et al. Jelitowo-jelitowy bypass dla chorobliwej otyłości. Krytyczna ocena. Am J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dean RE, et al. Leczenie niewydolności obejścia jelitowo-jelitowego przez zespolenie i gastroplastykę w procedurze jednoetapowej. Przegląd 47 spraw. Am 1984; 50: 354-7.
30. Dean J. długoterminowy wynik odwracania operacji obejścia jelita cienkiego. Am J. 1990;159:118-23.
31. Economou TP, Cullen JJ, Mason EE, et al. Odwrócenie operacji obejścia jelita cienkiego i równoczesna gastroplastyka z pionowym pasmem: wynik długoterminowy. J Am Coll. 1995;181:160-4.
32. van Gemert WG, van Wersch MM, Greve JWM, et al. Operacja Revisional po nieudanej gastroplastyce pionowej banded lub konwersji na bypass żołądka. Obes Surg. 1998; 8: 21-8.
33. Behrns ke, Smith CD, Kelly KA, et al. Repoerative bariatric surgery. Wnioski wyciągnięte w celu poprawy wyboru pacjentów i wyników. Ann Surg. 1993;218: 646-53.
34. Jones KB. Chirurgia bariatryczna-bezpieczna i skuteczna. Obes Surg. 2001;11: 183-9.
35. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Laparoskopowa reoperacyjna chirurgia bariatryczna: doświadczenia 27 kolejnych pacjentów. Obes Surg. 2002;12: 254-60.
36. Moon-Han S, Won-Woo K, Oh JH. Wyniki laparoskopowej resekcji żołądka po 1 roku u chorobowo otyłych pacjentów koreańskich. Obes Surg. 2005;15: 1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Wzdłużna resekcja żołądka jako leczenie pacjenta O WYSOKIM RYZYKU otyłości. Obes Surg. 2004;14: 492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I, et al. Leczenie super super chorobliwej otyłości przez wycięcie żołądka rękawa. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Biliopancreatic dywersji z nowego typu resekcji żołądka. Obes Surg. 1993; 3:29-35.
40. Hess DS, Hess DW. Przekierowanie Biliopancreatic z przełącznikiem dwunastnicy. Obes Surg. 1998; 8: 267-82.
41. Baltasar a, Serra C, Pérez N, et al. Laparoskopowa resekcja żołądka rękawa: wielofunkcyjna operacja bariatryczna. Obes Surg. 2005;15: 1124-8.
42. Langer FB, Reza Honda MA, Bohdjalian A, et al. Rękaw gastrektomii i żołądka banding: wpływ na poziom greliny w osoczu. Obes Surg. 2005;15: 1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, et al. Efekt dywersji biliopancreatic z odźwiernika-konserwujący rękaw wycięcie żołądka i dwunastnicy przełącznik na czczo grelina, leptyna i adiponektyna poziomy: czy istnieje hormonalny wkład do efektu redukcji wagi tej procedury? Obes Surg. 2006;16: 554-9.
44. Milone L, Strong V, Gagner M. laparoskopowa resekcja żołądka z rękawem jest lepsza od endoskopowego balonu wewnątrzgastrycznego jako procedura pierwszego etapu u pacjentów z nadmierną otyłością (BMI>50). Obes Surg. 2005;15: 612-7.
Kategoria: Poprzednie Artykuły, Perspektywa Chirurgiczna
