roczny wskaźnik przeżycia po przeszczepieniu nerki: czynniki wpływające na wynik

wprowadzenie

przeszczep nerki jest leczeniem z wyboru w schyłkowej fazie choroby nerek (ESRD). Po udanym przeszczepieniu nerki biorcy odzyskują czynność nerek, która po stabilizacji przeszczepu osiąga zwykle około 60% poprzedniej funkcji dawcy.1 następnie zwykle może wystąpić stopniowe pogorszenie czynności nerek. Na zmniejszenie częstości czynności może mieć wpływ wiele zmiennych, w tym charakterystyka związana z dawcą i biorcą, opóźniona funkcja przeszczepu (DGF) i ostre odrzucenie przeszczepu.2 zbadaliśmy dane pacjentów, którzy otrzymali przeszczep nerki w okresie 1 roku w jednym ośrodku transplantacyjnym w Iranie. Głównym celem pracy była analiza danych, opisanie wskaźników przeżycia pacjentów i przeszczepów oraz znalezienie innych czynników ryzyka, jako czynników predykcyjnych przeżycia pacjentów i (lub) przeszczepów.

materiały i metody

retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzono w Montaserie Organ Transplantation Hospital, pierwszym i jedynym centrum transplantacji narządów we wschodnim Iranie, założonym w 2012 roku przez profesora Aliasghara Yarmohamadiego. Dane kliniczne wykorzystano do identyfikacji wszystkich przypadków przeszczepienia nerki zarówno od zwłok, jak i żywego dawcy w okresie od lutego 2012 r.do lutego 2013 r. Analizowaliśmy dane demograficzne i laboratoryjne w momencie przyjęcia oraz w 3 wizytach kontrolnych do 1 roku po transplantacji. Głównym kryterium oceny wyników badania było przeżycie pacjenta i przeszczepu oraz wzorce czynności przeszczepu, mierzone na podstawie stężenia kreatyniny.

dostępne były pełne dane opisujące historię leczenia i wyniki leczenia prawie wszystkich pacjentów, którzy otrzymali co najmniej 1 przeszczep nerki w szpitalu Montaserie, w okresie gromadzenia danych obejmujących 173 pacjentów.

zebrano następujące dane: płeć pacjenta; wiek dawców i biorców w momencie przeszczepienia; współistnienie istotnych schorzeń; seryjne stężenie kreatyniny w surowicy; epizody DGF po przeszczepieniu; epizody ostrego odrzucenia (Ares) i przeżycie przeszczepu.

czas przeżycia pacjenta określono jako czas pomiędzy ostatnim przeszczepem a zarejestrowaną śmiercią. Przeżycie przeszczepu zdefiniowano jako czas między każdym przeszczepem a ESRD, gdzie ESRD zdefiniowano w oddziale transplantacyjnym jako potrzebę powrotu do dializy, potrzebę ponownego przeszczepu lub jako poziom kreatyniny w surowicy >5,6 mg/dL. DGF definiuje się jako konieczność dializy w ciągu pierwszych 7 dni po transplantacji. AREs zostały zidentyfikowane na podstawie histologicznej; 10% zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy (bez innego klinicznego wyjaśnienia); lub 3 lub więcej kolejnych recept na metylo prednizolon do leczenia.

kryteriami włączenia byli wszyscy pacjenci, którzy przeszczep nerki przeszczepili w szpitalu Montaserie w określonym przedziale czasowym. Pacjenci zostali wykluczeni z badania w przypadku braku pełnych danych. Do badania włączono zmarłych pacjentów, jeśli przeszczepiona nerka była funkcjonalna w chwili śmierci. Powiązane zmienne zebrane za pomocą list kontrolnych zostały wprowadzone do oprogramowania SPSS w wersji 17 i przeanalizowane przy użyciu metody Kaplana–Meiera i statystyk opisowych.

to badanie zostało zatwierdzone przez komitet etyki badań Uniwersytetu Nauk Medycznych w Mashhad. Aby uzyskać dostęp do dokumentacji szpitalnej, zgoda pacjentów nie była wymagana przez komitet etyki badań, ponieważ zapisy te mogą być wykorzystywane do celów badawczych na podstawie zgody Dyrektora Szpitala Montaserie, profesora Aliasghara Yarmohammadi, chociaż dane osobowe pacjentów pozostaną poufne.

wyniki

dane demograficzne

w okresie od lutego 2012 r.do lutego 2013 r. w naszym Centrum było 173 biorców przeszczepu nerki, z czego 120 (69,4%) poddano przeszczepowi zwłok, a pozostali byli dawcami żywymi (N=53, 30,6%) (ryc. 1).

Rysunek 1 Dystrybucja źródeł dawców.

stu szesnastu biorców było kobietami (67,1%) i 57 mężczyznami (32,9%). Ponadto stwierdzono 83 dawców płci męskiej (48%) i 90 dawców płci żeńskiej (52%) (rycina 2).

Rysunek 2 Podział płci wśród dawców i biorców.

mediana wieku biorców wynosiła 33±12,85 lat, a dawców 29,7±12,98 lat.

w większości przypadków stan prowadzący do ESRD nie był jasny (n=89, 51, 44%). Wśród osób ze znaną przyczyną najczęstszymi schorzeniami były nadciśnienie tętnicze (HTN) (N=24, 13,9%), cukrzycowe zapalenie mellitis (istniejące wcześniej) (DM) (n=16, 9,2%), przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (CPN) (N=13, 7,5%), anomalie urologiczne (N=6, 3.5%), refluks pęcherzowo-moczowodowy (N=6, 3, 5%), policystyczna choroba nerek (N=5, 2, 9%), kłębuszkowe zapalenie nerek (GN) (N=4, 2, 3%), zespół nerczycowy (n=4, 2, 3%), Zespół Alporta (N=3, 1, 7%), neurogenny pęcherz moczowy (N=2, 1, 2%) i ostra martwica kanalików nerkowych (N=1, 0, 6%), odpowiednio (rycina 3). Ponieważ istnieje duża część nieznanych przyczyn ESRD z powodu niekompletnej dokumentacji medycznej pacjenta, uniemożliwia wyciągnięcie jakichkolwiek wniosków w tej sprawie.

rycina 3 Przyczyny ESRD w badanej populacji. skróty: ATN, ostra martwica kanalików nerkowych; CPN, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek; DM, cukrzyca mellitis (wcześniej istniejące); ESRD, schyłkowa choroba nerek; GN, kłębuszkowe zapalenie nerek; HTN, nadciśnienie; PKD, wielotorbielowata choroba nerek; VUR, refluks pęcherzowo-moczowodowy.

pomiary procesu

średnia dobowa ilość wydalanego moczu w pierwszym, trzecim i siódmym dniu po przeszczepieniu wynosiła odpowiednio 3829, 7 mL, 2655, 1 mL i 2978 mL (rycina 4).

ryc. 4 24-godzinne wydalanie moczu 7 dni po przeszczepieniu nerki.

seryjne stężenia kreatyniny w surowicy oznaczano w 1., 3. i 7. dniu po przeszczepieniu. Ponadto, odnotowano w 1; 3 i 12 miesięcy po przeszczepieniu wizyt kontrolnych. Zaobserwowaliśmy, że poziomy stopniowo zmniejszały się w czasie (ryc. 5).

rycina 5 seryjne stężenie kreatyniny w surowicy po przeszczepieniu nerki. Skrót: Cr, kreatynina.

powikłania po transplantacji

w naszym badaniu najczęstszym powikłaniem po transplantacji było zakażenie dróg moczowych (23,1%), a następnie hipowolemia prowadząca do transfuzji krwi (13,3%). DGF był trzecim najczęstszym (12,7%) powikłaniem po przeszczepieniu nerki. W sumie 17,3% naszych pacjentów cierpiało na >1 powikłanie pooperacyjne (ryc. 6).

ryc. 6 częstość występowania powikłań po przeszczepieniu. skróty: CMV, cytomegalowirus; DGF, opóźniona funkcja przeszczepu; zum, zakażenie dróg moczowych.

odrzucenie przeszczepu i współczynnik przeżycia przeszczepu

w ciągu 1 roku odnotowano 17 przypadków odrzucenia przeszczepu (9, 8%). Dlatego 1-letnie przeżycie przeszczepu w naszym ośrodku wynosiło 90,2%. Przeżycie przeszczepu u biorców zwłok i żywych dawców wynosiło odpowiednio 90,8% i 88,7%. Pomimo wyższych wskaźników przeżywalności przeszczepu po zwłokach, różnica pomiędzy dwiema grupami nie była statystycznie istotna (rycina 7).

ryc. 7 wskaźniki przeżycia przeszczepu u biorców zwłok i żywych dawców.

związek między przeżywalnością/odrzuceniem przeszczepu a cechami demograficznymi

poniższa tabela przedstawia związek między cechami demograficznymi a wynikami przeszczepu. Żaden z tych czynników nie osiągnął istotności statystycznej. Jednak Płeć żeńska była znamienna dla odrzucenia przeszczepu (p = 0, 050) (Tabela 1).

Tabela 1 związek między przeżywalnością przeszczepu a cechami demograficznymi

w naszym badaniu nie mogliśmy znaleźć żadnego związku między podstawową przyczyną ESRD a wskaźnikiem przeżycia przeszczepu, co może być spowodowane nieznajomością większości sprawców ESRD u pacjentów. (Tabela 2).

Tabela 2 związek przyczyn leżących u podstaw ESRD z przeżywalnością przeszczepu Uwaga: analiza statystyczna metodą Pearsona Chi-Square (obliczona metodą Monte Carlo) (p=0,960). skróty: DM, cukrzyca (istniejąca wcześniej); ESRD, schyłkowa choroba nerek; HTN,nadciśnienie.

utrata przeszczepu i śmiertelność

w ciągu 1 roku zanotowano 4 przypadki utraty przeszczepu (2, 3%), co definiowano jako konieczność ekstrakcji przeszczepionej nerki. W oparciu o te wyniki, roczny wskaźnik przeżycia pacjentów obliczono jako 100% (Tabela 3).

Tabela 3 Charakterystyka 4 pacjentów z utratą przeszczepu skróty: ESRD, schyłkowa choroba nerek; F, kobiety; HTN, nadciśnienie tętnicze; m, mężczyzna; PKD, policystyczna choroba nerek.

dyskusja

ESRD jest poważną chorobą o znaczących konsekwencjach zdrowotnych i wysokich kosztach leczenia. Jak widać na całym świecie, częstość występowania ESRD znacznie wzrosła w ciągu ostatniej dekady.3,4 w USA liczba pacjentów zarejestrowanych do programu ESRD wzrosła z 10 000 w 1973 r.do 527 283 w 2008 r. 4 w Iranie częstość występowania ESRD wzrosła z 49,9 na milion populacji (PMP) w 2000 r. do 63,8 pmp w 2006 r. Chociaż przyczyna tego nie jest jasna, przyczyną może być wzrost częstości występowania chorób, takich jak otyłość, DM, HTN i choroby układu krążenia. Innym możliwym czynnikiem przyczyniającym się jest dłuższa długość życia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w porównaniu z przeszłością.5,6 GN jest najczęściej rozpoznawaną przyczyną ESRD na całym świecie.7,8 w naszym badaniu przyczyna ESRD była niejasna u większości pacjentów. HTN był najczęstszym znanym stanem prowadzącym do ESRD, a następnie DM i CPN.

przeszczep nerki jest leczeniem z wyboru u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. W niedawnym badaniu oszacowano, że przewidywana średnia długość życia wzrosła o kolejne 3-17 lat u pacjentów po przeszczepieniu nerki w porównaniu z pacjentami poddawanymi hemodializie.1 Chociaż istnieją 3 różne zasoby dla osiągnięcia narządów, w tym żywych, żywych niepowiązanych i zmarłych dawców, niedobór narządów jest nadal największą przeszkodą ograniczającą przeszczep.9

w Iranie wskaźnik przeszczepu nerki wynosi około 24 przeszczepy na 1 milion populacji rocznie, a prawie połowa pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek jest nadal poddawana hemodializie.3,9 żyjących niepowiązanych dawców jest największym (85%) źródłem przeszczepów.10 darowizna zwłok jest niższa niż oczekiwano w Iranie ze względu na kwestie kulturowe, prawne i medyczne.

Analiza danych z systemu nerkowego Stanów Zjednoczonych sugeruje, że przewidywane przeżycie przeszczepu poprawiło się w krótkim okresie zarówno u żywych dawców, jak i osób po przeszczepieniu zwłok. Przeżycie pacjentów po przeszczepieniu zwłok wynosiło 95% po 1 roku i 86% po 5 latach, a w przypadku przeszczepów żywych dawców 98% po 1 roku i 93% po 5 latach.1

w ocenianej literaturze wykazano, że współczynnik przeżycia przeszczepu żywego dawcy był wyższy niż w przypadku przeszczepu zwłok;natomiast 1,2,12,13 nasze wyniki wykazały wyższy współczynnik przeżycia przeszczepu zwłok (90,8%) w porównaniu z przeszczepem żywego dawcy (88,7%). Może to być spowodowane naszą młodszą populacją dawców (średnia wieku=29,7±12,98 lat), co jest prawdopodobnie wynikiem wyższych śmiertelnych wypadków drogowych w Iranie. W innych krajach wiek dawców rośnie i udowodniono, że przeszczepy od starszych dawców powodują niższy wskaźnik przeżycia.14-16

na podstawie wcześniej opublikowanych badań stężenie kreatyniny w surowicy może być stosowane jako wskaźnik odrzucenia przeszczepu po przeszczepieniu nerki.1,17 całkowite roczne przeżycie przeszczepu w naszej kohorcie (90,2%) było zadowalające i porównywalne z raportami z dużych ośrodków w krajach rozwiniętych.18-20 na przykład, amerykańskie badanie przeprowadzone przez Cecka wykazało 1-Letnie współczynniki przeżycia wynoszące 89% I 95% odpowiednio w 31 720 przeszczepach zwłok i 14 162 przeszczepach żywych dawców.

sugerowano również, że pomiar stężenia kreatyniny w surowicy 1 rok po przeszczepieniu może być użytecznym wskaźnikiem potencjalnego długoterminowego przeżycia w przeszczepie alogenicznym.1,2,17 można to uznać za czynnik przewidujący akceptowalne długoterminowe wskaźniki przeżycia w naszym centrum. Jednak, aby wyjaśnić takie skojarzenie, ważne jest, aby obserwować naszych pacjentów przez dłuższy okres czasu.

współczynnik przeżycia przeszczepu jest związany z wieloma czynnikami, w tym DGF, AREs, schematem immunosupresyjnym i reaktywnymi przeciwciałami. Podobnie, duża liczba czynników związanych z dawcą i biorcą, w tym wiek, płeć, źródło przeszczepu i pierwotna diagnoza nerek mogą wpływać na wyniki.2,21–26 ze względu na retrospektywny charakter tego badania nie mogliśmy przeanalizować wszystkich wyżej wymienionych parametrów. W naszej populacji nie stwierdzono statystycznie istotnego związku między badanymi wariantami a wskaźnikami przeżycia przeszczepu, co może być spowodowane niską częstością odrzucania przeszczepu w naszym ośrodku. Stwierdzono jednak, że odrzucenie przeszczepu było nieznacznie, ale nie istotnie, wyższe u dawców płci żeńskiej (p=0,05). Odkrycie to zostało wspomniane w innej literaturze, w której udokumentowano krótko-i długoterminowe przeżycie przeszczepu u dawców płci żeńskiej niezależnie od płci biorcy.W innym dużym badaniu czynność przeszczepu nerki była znacznie lepsza po 1 i 10 latach po przeszczepieniu u biorców narządów od dawców płci męskiej.Istnieje wiele możliwych wyjaśnień tego faktu, a jedno z nich skupiłoby się na wskaźniku masy ciała (BMI), który jest ważnym czynnikiem, który ma znaczący wpływ na odpowiedzi zależne od płci po przeszczepieniu nerki. Jest to zrozumiałe, ponieważ wyższe BMI powoduje większe zapotrzebowanie i tworzenie większej liczby nefronów w nerkach w celu zrekompensowania większego zapotrzebowania, co następnie prowadzi do rozwoju mniejszej liczby nefronów w nerkach samic w porównaniu z samcami. W rezultacie dawcy płci żeńskiej dostarczają mniej nefronów w porównaniu z samcami.

było to badanie retrospektywne, w związku z czym konieczne było sformułowanie kluczowych założeń dotyczących konkretnych szczegółów przeszczepu. Założenia te zostały przyjęte przy użyciu odpowiedniej oceny klinicznej w celu jak najlepszego odzwierciedlenia danych zawartych w bazie danych i odzwierciedlenia praktyki klinicznej podczas badania. Przyszłe badania prospektywne są wymagane w celu dalszego zbadania charakteru zależności między wcześniej wymienionymi czynnikami a długoterminowymi wynikami klinicznymi; ponadto dopasowanie płci dawcy do biorcy może być czynnikiem, który należy uwzględnić w przyszłych badaniach w celu poprawy wyników przeszczepu.

poniższe badanie miało kilka ograniczeń ze względu na konwencjonalny i nieefektywny system dokumentacji pacjentów, który powodował trudności w dostępie do ważnych danych i w kilku przypadkach niedostępność parametrów wymaganych do tego badania.

wnioski

wiele problemów technicznych związanych z przeszczepem nerki zostało pokonanych. Głównymi problemami, z jakimi borykają się obecnie pacjenci wymagający przeszczepów, są równość dostępu do przeszczepu i dostępność narządów dawców. Przeszczep zwłok jest jednym z preferowanych sposobów leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością narządów. W naszym badaniu wykazaliśmy, że przeżycie przeszczepu zwłok mieści się w akceptowalnych międzynarodowych wskaźnikach, chociaż nie jest statystycznie znacząco wyższe niż u żywego dawcy. Szybka diagnoza śmierci mózgu w celu zapewnienia optymalnego wsparcia potencjalnym dawcom i próby zwiększenia wskaźnika dawstwa musi być głównym celem wszystkich ośrodków transplantacyjnych.

dostępność danych

Dane i materiały wspierające ten artykuł są dostępne w Mashhad University of Medical Sciences Research Center i będą swobodnie udostępniane każdemu naukowcowi, który chce je wykorzystać do celów niekomercyjnych, bez naruszania poufności.

potwierdzenie

te badania nie otrzymały żadnej konkretnej dotacji od żadnej agencji finansującej w sektorach publicznym, komercyjnym lub nienastawionym na zysk.

ujawnienie

autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów w tej pracy.

		McEwan P, Baboolal K, Dixon S, Conway P, Currie CJ. Schematy przeszczepu i przeżycia pacjenta po przeszczepieniu nerki oraz ocena stężenia kreatyniny w surowicy jako czynnik przewidujący czas przeżycia: przegląd danych zebranych w jednym ośrodku klinicznym w ciągu 34 lat. Curr Med Res Opin. 2005;21(11):1793–1800.
		Smith-Palmer J, Kalsekar a, Valentine W. Wpływ czynności nerek na długotrwałe przeżycie przeszczepu i przeżycie pacjenta u biorców przeszczepu nerki. Curr Med Res Opin. 2014;30(2):235–242.
		Arefzadeh a, Lessanpezeshki m, Seifi S. koszt hemodializy w Iranie. Saudi J Nerka Dis Transpl. 2009;20(2):307–311.
		Kaitelidou D, Ziroyanis PN, Maniadakis N, Liaropoulos LL. Ekonomiczna ocena hemodializy: implikacje dla oceny technologii w Grecji. Int J Technol Ocenia Opiekę Zdrowotną. 2005;21(1):40–46.
		Hsu CY, Vittinghoff E, Lin F, Shlipak MG. Częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek wzrasta szybciej niż częstość występowania przewlekłej niewydolności nerek. Ann Intern Med. 2004;141(2):95–101.
		Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Grönhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Nerkowa terapia zastępcza w cukrzycowej schyłkowej chorobie nerek: dane z 10 rejestrów w Europie (1991-2000). Nerka Int. 2005;67(4):1489–1499.
		Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Matas AJ. 20 lat lub więcej obserwacji żywych dawców nerek. Lancet. 1992;340(8823):807–810.
		Ritz e, Rychlík I, Locatelli F, Halimi S. End-stage renal failure in type 2 diabetes: a medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Nerka Dis. 1999;34(5):795–808.
		Hashiani AA, Rajaeefard a, Hasanzadeh J, et al. Dziesięcioletnie przeżycie przeszczepu po przeszczepieniu nerki po przeszczepieniu nerki dawcy zmarłego: doświadczenie w jednym ośrodku. Ren Fail. 2010;32(4):440–447.
		Navva PK, Venkata Sreepada S, Shivanand Nayak K. obecny stan terapii nerkozastępczej w krajach azjatyckich. Oczyszczanie Krwi. 2015;40(4):280–287.
		Ghafari a, Taghizade Afshari a, Makhdoomi Kh, et al. Przeszczepienie nerki zwłok: jednocentrowe doświadczenie. Przeszczep Proc. 2009;41(7):2775–2776.
		Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto S. Wysoki wskaźnik przeżywalności przeszczepów nerek od małżonków i żyjących niepowiązanych dawców. N Engl J Med. 1995;333(6):333–336.
		Ramcharan T, Matas AJ. Długotrwała (20-37 lat) obserwacja żywych dawców nerek. Przeszczep Am J. 2002;2(10):959–964.
		Hariharan S, McBride MA, Bennett LE, Cohen EP. Czynniki ryzyka przeżycia alogenicznego przeszczepu nerki u starszych dawców zwłok. Przeszczep. 1997;64(12):1748–1754.
		Aleksander JW, Zola JC. Rozszerzenie puli dawców: wykorzystanie dawców marginalnych do przeszczepienia narządów stałych. Przeszczep Klina. 1996;10 (1 pkt 1): 1-19.
		Alexander JW, Bennett LE, Breen TJ. Wpływ wieku dawcy na wynik przeszczepienia nerki. Dwuletnia analiza przeszczepów zgłoszona do United Network for Organ Sharing Registry. Przeszczep. 1994;57(6):871–876.
		Burgos D, Gonzalez-Molina M, Ruiz-Esteban P, et al. Wskaźnik długotrwałej utraty przeszczepu spadł wśród przeszczepów nerek od dawców zwłok. Przeszczep Proc. 2012;44(9):2558–2560.
		Cecka JM. Rejestr przeszczepów nerek UNOS. Clin Transpl. 2002:1–20.
		Bresnahan BA, McBride MA, Cherikh WS, Hariharan S. czynniki ryzyka przeżycia allogenicznego przeszczepu nerki od dawców zwłok pediatrycznych: analiza united network for organ sharing data. Przeszczep. 2001;72(2):256–261.
		Vasilescu ER, Ho EK, Colovai AI, et al. Alloantywody i wynik przeszczepu nerki zwłok. Hum Immunol. 2006;67(8):597–604.
		Meier-Kriesche HU, Cibrik DM, Ojo ao, et al. Interakcja pomiędzy wiekiem dawcy i biorcy w określaniu ryzyka przewlekłej niewydolności alogenicznego przeszczepu nerek. J Am Geriatr Soc. 2002;50(1):14–17.
		Womer KL, Vella JP, Sayegh MH. Przewlekła dysfunkcja allogeniczna: mechanizmy i nowe podejście do terapii. Semin Nephrol. 2000;20(2):126–147.
		Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA, Leichtman AB, Agodoa LY, Port FK. Długotrwałe przeżycie u biorców przeszczepu nerki z czynnością przeszczepu. Nerka Int. 2000;57(1):307–313.
		Takemoto SK, Terasaki PI, GJERTSON DW, Cecka JM. Dwunastoletnie doświadczenie w krajowym dzieleniu się nerkami zwłok dopasowanymi do HLA do przeszczepu. N Engl J Med. 2000;343(15):1078–1084.
		Kwon OJ, Ha MK, Kwak JY, Lee HW. Wpływ opóźnionej funkcji przeszczepu na przeżycie przeszczepu u żywego dawcy przeszczepu nerki. Przeszczep Proc. 2003;35(1):92–93.
		Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Mikroemulsja cyklosporyny i takrolimus są związane ze zmniejszeniem przewlekłej niewydolności alogenicznego przeszczepu i zwiększeniem długotrwałego przeżycia przeszczepów w porównaniu z leczeniem sandimmunologicznym. Przeszczep Am J. 2002;2(1):100–104.
		Jindal RM, Ryan JJ, Sajjad I, Murthy MH, Baines LS. Przeszczep nerki i różnice płci. Am J Nephrol. 2005;25(5):474–483.
		Cstet M. Gender issues in transplantation. Anesth Analg. 2008;107(1):232–238.
		Zhou JY, Cheng J, Huang HF, Shen y, Jiang Y, Chen JH. Wpływ niedopasowania płci dawcy do biorcy na krótko – i długoterminowe przeżycie przeszczepu w przeszczepie nerki: przegląd ogólnoustrojowy i metaanaliza. Przeszczep Klina. 2013;27(5):764–771.