Streszczenie
Tło. Radialne podwichnięcie ścięgien extensor communis w stawach śródręczno-paliczkowych (MCP)jest rzadkością. Urazy te okazały się trudne do odtworzenia w badaniach zwłok i mają niskie biomechaniczne prawdopodobieństwo wystąpienia ze względu na łokciowy kierunek naciągu ścięgien prostownika communis. Sugerowano, że ścięgno juncturae może odgrywać rolę stabilizującą, zapobiegając podwichnięciu promieniowemu po pęknięciu pasma strzałkowego łokciowego; nie zostało to jednak ustalone. Metody. 40 cyfr zwłok zostało rozciętych w celu ujawnienia mechanizmu prostownika wokół stawów MCP. Opaski strzałkowe łokciowe zostały uwolnione, a następnie ścięgno złącza podzielone, w etapach, przed obserwacją podwichnięcia promieniowego lub zwichnięcia podczas zginania palców. Wyniki. Podwichnięcie promieniowe ścięgna prostownika obserwowano tylko w jednej cyfrze po całkowitym uwolnieniu pasma strzałkowego łokciowego. Gdy wszystkie palce zostały zgięte, po rozdzieleniu ścięgien juncturae, cztery dodatkowe ścięgna podluczone promieniowo i piąte ścięgno zwichnięte w tym kierunku. Gdy palce były następnie zgięte pojedynczo, w sumie było osiem niestabilnych ścięgien. Wnioski. Wydaje się, że ścięgna juncturae odgrywają rolę w stabilizowaniu ścięgien extensor communis w stawach MCP i zapobieganiu podwichnięciu promieniowemu po pęknięciu pasma strzałkowego łokciowego.
1. Tło
podwichnięcie łokciowe ścięgien prostownika communis w stawach śródręczno-paliczkowych (MCP) występuje przewlekle w reumatoidalnej dłoni, dla której naprawa chirurgiczna jest dobrze ugruntowaną techniką . Ostre traumatyczne zakłócenia również występuje i stał się powszechnie określany jako „golonka boksera”. Opisy mechanizmu podwichnięcia ścięgna w kostce boksera koncentrowały się na uszkodzeniu promieniowych pasm strzałkowych, przy czym podwichnięcie łokciowe w stawach MCP jest wypadkową deformacji, a ból podczas formowania zamkniętej pięści często przedstawiającą skargę pacjentów.
urazowe podwichnięcie promieniowe występuje rzadko i odnotowano tylko kilka przypadków. Występuje u bokserów po powtarzającym się urazie uderzeniowym w pięciu przypadkach . Opisano również, że wystąpił po jednym dobrze wykonanym uderzeniu karate, raz po „trzepnięciu pająka” i odnotowano jeden przypadek wrodzony .
podwichnięcie w kierunku łokciowym występuje najczęściej w kostce boksera, a dwa badania zwłok potwierdziły biomechaniczne prawdopodobieństwo tego wystąpienia . Łokciowy kierunek naciągu ścięgna prostownika communis, od jego początku na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, jest największy na palcu wskazującym staw MCP, a najmniej na małym palcu staw MCP. Te biomechaniczne zasady zostały odzwierciedlone w wynikach badania zwłok, przy czym niestabilność łokciowa okazała się najbardziej wyraźna na palcu wskazującym, a najmniej na małym palcu. W przypadku podwichnięcia promieniowego po pęknięciu pasma strzałkowego można zatem oczekiwać, że podwichnięcie najprawdopodobniej wystąpi w ścięgnie prostownika małego palca, ponieważ hamujące pociągnięcie łokciowe jest zminimalizowane. Podwichnięcie promieniowe rzeczywiście wystąpiło w małym palcu w 3 z 5 przypadków w jedynej opisanej serii przypadków .
mechanizm podwichnięcia promieniowego nie jest w pełni poznany i został zbadany jedynie w ograniczonym zakresie. Young I Rayan podzielili opaski strzałkowe w badaniu zwłok, ale stwierdzili, że podwichnięcie promieniowe nie wystąpiło przy fizjologicznych ruchach dłoni . Sugerowano, że juncturae tendinum (połączenia międzykręgowe) mogą odgrywać rolę stabilizującą, hamując podwichnięcie promieniowe po pęknięciu pasma strzałkowego łokciowego; nie zostało to jednak zbadane .
to badanie zwłok miało na celu zbadanie występowania i mechanizmu podwichnięcia promieniowego ścięgien prostowników w stawach MCP, w tym potencjalnej roli stabilizującej ścięgna juncturae.
2. Metody
10 zachowanych formaliny dłoni zwłok wykorzystano w tym badaniu, aby dostarczyć 40 cyfr do sekcji. 5 było prawą ręką, a 5 lewą.
mierzono bierny zakres ruchu wszystkich stawów śródręczno-paliczkowych za pomocą ręcznego goniometru w celu porównania z żywymi ludzkimi cyframi. Bez dostępności RTG w zakładzie anatomii nie mogliśmy komentować subtelnych zmian artretycznych, które mogłyby zakłócać ruch stawu MCP, ale nie odnotowano poważnych zmian artretycznych w zastosowanych okazach.
rozwarstwienie ograniczono do minimum, aby zachować relacje anatomiczne. Skórę i tkankę podskórną rozcięto tylko na grzbiecie, od poziomu stawu nadgarstkowego do dystalnych stawów międzypaliczkowych. Ostre rozwarstwienie zastosowano w celu dokładnej identyfikacji wszystkich składników prostownika retinacular system, szczególnie juncturae tendinum i strzałkowych (patrz rycina 1).
ostre rozwarstwienie, aby odsłonić ścięgna prostownika, ścięgna juncturae (oznaczone czerwonymi strzałkami) i paski strzałkowe do długiego palca (żółte strzałki).
dla każdej cyfry odnotowano położenie ścięgna prostownika nad głową śródręcza w całym prawidłowym zakresie ruchu. Podwichnięcie i dyslokacja byłyby zdefiniowane zgodnie z wcześniejszymi definicjami . Podwichnięcie jest zatem przesunięciem bocznym z jego granicą sięgającą poza linię środkową, ale pozostającą w kontakcie z kłykcią podczas pełnego zgięcia stawu MCP. Dyslokacja definiowana jest jako przesunięcie ścięgna do rowka między dwiema głowami śródręcza.
dalsze rozwarstwienie byłoby przeprowadzane etapami (patrz rysunek 2). Początkowo proksymalna połowa pasma strzałkowego łokciowego była dzielona za pomocą skalpela. Następnie całe pasmo strzałkowe łokciowe zostanie podzielone. Następnie, juncturae tendinum będzie podzielony w etapach, począwszy od najbardziej łokciowych juncturae tendini poprzez najbardziej promieniowe.
Identyfikacja opaski strzałkowej łokciowej (oznaczonej żółtą strzałką) przed sekcją.
dla każdego etapu rozwarstwienia, staw śródręczno-paliczkowy biorący udział w badaniu przeprowadzano przez jego pełny zakres biernego ruchu, a ścięgno prostownika obserwowano podwichnięcie lub zwichnięcie. Procedura ta była obserwowana z nadgarstkiem w pełnym wyproście, pozycji neutralnej, a następnie w pełnym zgięciu. Aby zasymulować funkcjonalną pozycję formowania pięści, nasze eksperymenty przeprowadzono z wszystkimi stawami śródręczno-paliczkowymi zgiętymi masowo. Jeśli nie zaobserwowano podwichnięcia, procedura zostanie powtórzona z indywidualnie zgiętymi cyframi.
3. Wyniki
do oceny biernego zakresu ruchu cyfr ciała zastosowano ręczny goniometr, który porównano w tabeli 1 z poprzednim badaniem aktywnego zakresu ruchu u zdrowych młodych ochotników .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
pierwszym etapem eksperymentalnego rozwarstwienia było częściowe zerwanie pasm strzałkowych łokciowych poprzez podzielenie proksymalnej połowy skalpelem. W wyniku tego manewru nie doszło do niestabilności ścięgna prostownika. Następnie opaski strzałkowe łokciowe zostały całkowicie podzielone. Całkowite uwolnienie pasma łokciowego spowodowało podwichnięcie promieniowe tylko w jednej cyfrze. Było to ścięgno długiego palca i występowało zarówno w formacji pięści, jak i po indywidualnym zgięciu palca, ale tylko przy stawie nadgarstkowym w pozycji zgiętej.
w tabeli 2 podsumowano występowanie zarówno podwichnięcia ścięgna, jak i zwichnięcia po podziale pasma strzałkowego łokciowego i po kolejnym podziale ścięgna juncturae. Wszystkie wyniki w tabeli dotyczą nadgarstka w pozycji zginanej, ponieważ tylko jedno ścięgno było niestabilne z nadgarstkiem w pozycji neutralnej. To było ścięgno palca serdecznego, które podwichnęło promieniowo po samym pęknięciu pasma strzałkowego łokciowego.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
z nadgarstkiem w pozycji zgięt, tylko jedno ścięgno podwichnąć promieniowo, z juncturae ścięgno pozostawione nienaruszone. To było to samo ścięgno palca serdecznego, które podwichnęłoby nadgarstek w pozycji neutralnej. Ścięgno było stabilne z nadgarstkiem w przedłużeniu.
po rozdzieleniu ścięgna juncturae ścięgna cztery dodatkowe ścięgna podjudzały promieniowo, a piąte ścięgno zwichło w tym kierunku. Cztery z sześciu niestabilnych ścięgien były palcami serdecznymi, z jednym palcem długim i jednym palcem wskazującym. Gdy palce były zgięte pojedynczo, w sumie było osiem niestabilnych ścięgien. Jedno ze ścięgien podwichniętego palca serdecznego zwichnięte po tym manewrze i dwa dodatkowe ścięgna podwichniętego palca małego.
4. Dyskusja
Tabela 1 pokazuje, że pasywny zakres ruchu cyfr ciała był podobny do aktywnego zakresu ruchu, jak testowano u młodych dorosłych . Znaczenie tego jest takie, że możliwe było oszacowanie podwichnięcia ścięgna w fizjologicznym zakresie ruchu.
jak widać w tabeli 2, tylko 1 z 40 cyfr podwichnie promieniowo po całkowitym podziale pasm strzałkowych łokciowych. Dotyczyło to zarówno zgięcia kombinowanego wszystkich palców, jak i indywidualnego zgięcia palca. Żadne ścięgna nie podwichną po częściowym, proksymalnym podziale opasek strzałkowych łokciowych. Wyniki te wzmacniają wcześniejsze prace, w których nie odtworzono podwichnięcia promieniowego po samym pęknięciu pasma strzałkowego łokciowego . Niska częstość podwichnięcia promieniowego jest również zgodna z odchyleniem łokciowym wywieranym przez ścięgna extensor digitorum communis.
pomimo tylko 1 ścięgna podwichniętego promieniowo po podziale pasma strzałkowego, dalsze 5 ścięgien podwichniętych lub zwichniętych po dodatkowym podziale odpowiedniego ścięgna juncturae. 3 przedstawia podwichnięcie promieniowe ścięgna prostownika communis palca długiego po całkowitym podziale pasma strzałkowego łokciowego, plus podział ścięgna stawu łokciowego. Widać, że to ścięgno jest niestabilne w fizjologicznej pozycji zgięcia wszystkich palców w stawach MCP. Jest to pierwszy raz, gdy promieniowe podwichnięcie zostało odtworzone w tej pozycji i wspiera stabilizującą rolę juncturae tendinum.
podwichnięcie promieniowe ścięgna prostownika długiego palca communis po całkowitym podziale pasma strzałkowego łokciowego i podziale odpowiadającego mu ścięgna stawu łokciowego.
pojedynczy przypadek podwichnięcia promieniowego został zgłoszony po „flicking pająka” przy użyciu długiego palca ,a to było badane jako część opisu przypadku przez rozwarstwienie pojedynczej palca. Łokciowy podział pasma strzałkowego nie powodował podwichnięcia podczas zginania wszystkich cyfr; jednakże, gdy sam palec długi był zgięty, podczas gdy odporność na zgięcie została nałożona na inne cyfry, ścięgno podwichnęło promieniowo. To powtórzyło pozycję ręki pacjenta podczas ” trzepania pająka.”
powtórzyliśmy manewr zginania danej cyfry, jednocześnie opierając się zgięciu innych cyfr, i odkryliśmy, że jedno ze ścięgien podwichnięcia będzie teraz zwichnięte, a dwa wcześniej stabilne ścięgna będą teraz podwichnięte promieniowo. Zapewnia to dalsze wsparcie hipotezy Araki et al. że oporne zgięcie pozostałych palców powoduje zwiększone napięcie w ścięgnie łącznotkankowym i powięzi międzykostnej po promieniowej stronie dotkniętej palca . To zwiększone napięcie dodatkowo destabilizuje ścięgno w kierunku strony promieniowej. Wydaje się zatem, że juncturae tendinum może działać jako stabilizatory ścięgien extensor communis podczas skoordynowanego zgięcia palców, ale także jako potencjalne destabilizatory podczas zgięcia oporowego, gdy przylega do zgięcia palca.
All bar one ścięgno wymagało, aby nadgarstek był w pozycji zginanej, zanim stał się niestabilny. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami . Young I Rayan wykorzystali pomiary cewnika Swana-Ganza do badania generowania siły w pasmach strzałkowych i wykazali, że ciśnienie jest maksymalne przy nadgarstku w pozycji zgięcia, dostarczając biomechanicznych dowodów na poparcie tych ustaleń.
w literaturze opisano operacyjne i nieoperacyjne leczenie objawowego podwichnięcia łokciowego po urazie pasma strzałkowego u pacjentów bezreumatoidalnych . Watson et al. opisz udaną technikę, używając dystalnego ścięgna prostownika poślizgu po stronie dotkniętego zespołu strzałkowego, aby wspomóc odbudowę, poprzez zapętlenie go przez poprzeczne więzadło śródręcza. Rayan i Murray sklasyfikowali urazy pasma strzałkowego w 3 typach, w oparciu o rosnące nasilenie, i zasugerowali, że operacja może być zarezerwowana dla ciężkich lub przewlekłych urazów, w oparciu o ich pomyślne wyniki przy użyciu buddy lub szyn dłoniowych.
przy tak małej liczbie przypadków podwichnięcia promieniowego odnotowano niewiele precedensów dotyczących zarządzania. Odnotowano, że naprawa chirurgiczna powiodła się przy samej naprawie pasma strzałkowego i po zastosowaniu dodatkowego ścięgna prostownika w celu pomocy w naprawie w przypadku po nieudanym okresie nieoperacyjnego leczenia .
rekonstrukcja ścięgna Juncturae została zgłoszona jako leczenie chirurgiczne zwichnięcia ścięgna łokciowego po urazie bez uszkodzenia pasma strzałkowego . W tym przypadku wystąpił wrodzony brak juncturae tendinorum. Nie było jasne, czy zwichnięcie było ostre, ponieważ stwierdzono również zwichnięcie ścięgna po stronie nieuszkodzonej. Odbudowę przeprowadzono obustronnie i przywrócono normalne ustawienie i funkcję.
podsumowując, dostarczyliśmy kilka dowodów na poparcie roli ścięgna juncturae w stabilizowaniu ścięgien prostownika communis w stawach MCP. Mogą one również odgrywać potencjalną rolę destabilizującą, w zależności od położenia palca. Znajomość ich funkcji może okazać się przydatna chirurgom przy rozważaniu stabilizacji operacyjnej niestabilnych ścięgien prostownika.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
wkład autorów
N. Greville był pomysłodawcą badania, brał udział w projektowaniu, nadzorował rozwarstwienie i pomagał w przygotowaniu artykułu. A. Kundra uczestniczył w projektowaniu, podjął się sekcji i pomógł w opracowaniu papieru. Obaj autorzy zatwierdzili ostateczną pracę.
