Selective Intrauterine Growth Restriction-Fetal Health Foundation

View PDF

Selective Intrauterine Growth Restriction: chociaż większość ciąż z bliźniakami monochorionicznymi (bliźniakami, które mają wspólne łożysko) jest nieskomplikowana, obecność wspólnego łożyska stanowi stosunkowo zwiększone ryzyko dla dobrostanu płodów. Pojedyncze łożysko zawiera naczynia krwionośne, które łączą przepływ krwi między bliźniakami. Niezrównoważony przepływ krwi z jednego bliźniaka do drugiego bliźniaka może prowadzić do kaskady zdarzeń, które prowadzą do zespołu transfuzji bliźniaka. Innym potencjalnym problemem, który może wystąpić u bliźniąt jednocząsteczkowych, jest nieproporcjonalny rozkład masy łożyska między bliźniakami (nierówny podział łożyska). Czynnik ten może skutkować złym odżywianiem jednego z bliźniaków, co w konsekwencji prowadzi do słabego ogólnego wzrostu płodu. Ponieważ ten problem zazwyczaj dotyka tylko jednego płodu, warunek ten został ukuty selektywne wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (SIUGR). Szacuje się, że SIUGR występuje w około 10% jednocząsteczkowych ciąż bliźniaczych.

ciężkie przypadki bliźniąt jednocząsteczkowych z SIUGR wykazują ultrasonograficzne dowody nieprawidłowego przepływu krwi przez tętnicę pępowinową słabo rozwiniętego bliźniaka. W tej sytuacji spontaniczna śmierć tego dziecka w macicy może wystąpić do 40% przypadków. Ze względu na naczynia krwionośne, które łączą układ krążenia bliźniaka, śmierć jednego bliźniaka może skutkować znacznym spadkiem ciśnienia krwi drugiego bliźniaka, a następnie uszkodzeniem mózgu (do 30%) lub zgonem (do 40%). Powikłanie to wynika z krwotoku krwi od odpowiednio dorosłego bliźniaka do zdechłego bliźniaka SIUGRA.Ponieważ niekorzystny wpływ na odpowiednio dorosłego bliźniaka jest pośredniczony przez naczynia krwionośne, które łączą krążenie bliźniaków, zasugerowano, że zatarcie tych komunikacji naczyniowej może spowodować poprawę wyników dla normalnie dorosłego bliźniaka. Rozdzielenie krążenia może być wykonane przy użyciu technik chirurgicznych, które zostały pierwotnie opracowane w leczeniu zespołu transfuzji bliźniaczych.

rozpoznanie

rozpoznanie in utero SIUGR ustala się za pomocą ultradźwięków. Po pierwsze, należy potwierdzić obecność wspólnego łożyska (monochorionowego). Zwykle ultradźwięki wykonywane wcześniej w ciąży mogą być przydatne w ustaleniu kosmówkowości (liczby łożysk). Badania ultrasonograficzne, takie jak pojedyncze łożysko, ta sama płeć płodu i „znak T”, w którym dzieląca się membrana wkłada prostopadle do łożyska, są pomocne w diagnozowaniu bliźniaczej ciąży monochorionicznej.

po ustaleniu miejsca monochorionowego rozpoznanie SIUGR wymaga obecności trzech ważnych wyników badań ultrasonograficznych:

1. szacowana masa płodu (EFW) jednego bliźniaka mierzy mniej niż 10 percentyla dla przypisanego wieku ciążowego. EFW jest obliczany na podstawie pomiaru standardowych składników biometrycznych płodu za pomocą ultradźwięków. Ponieważ wcześniejsze badania wykazały znikomą różnicę między krzywymi wzrostu Singletona i bliźniaczych ciężarnych w drugim trymestrze ciąży, standardy ustalone przez Hadlock (1991) dla singletonów są używane do przypisania percentyla wzrostu.
2. uporczywy brak lub odwrócenie przepływu w tętnicy pępowinowej bliźniaka ograniczonego wzrostem.
3. Wreszcie należy wykluczyć diagnozę zespołu transfuzji bliźniaczych (ang. twin-twin transfusion syndrome, TTTS). TTTS diagnozuje się oceniając niezgodność objętości płynu owodniowego po obu stronach dzielących się błon płodowych; maksymalna pionowa kieszeń (MVP) objętości płynu owodniowego musi być większa lub równa 8,0 centymetrów w worku biorcy i mniejsza lub równa 2,0 centymetrów w worku dawcy, aby zabezpieczyć diagnozę TTTS.

opcje postępowania i wyniki

opcje leczenia wraz z oczekiwanymi wynikami ciąży są wymienione poniżej:

1. oczekujące Zarządzanie: przed rozwojem laseroterapii opisanej poniżej, leczenie tego stanu jest tradycyjnie jednym z oczekujących zarządzania. Wiąże się to z co najmniej tygodniową oceną ultrasonograficzną dobrego samopoczucia płodu, oceną objętości płynu owodniowego i badaniami dopplerowskimi tętnicy pępowinowej, a także sonogramami oceniającymi wzrost płodu co około trzy tygodnie. Po 24 tygodniach ciąży rodzice tradycyjnie dyskutują z lekarzami, czy istnieje potrzeba zwiększonego nadzoru płodu, takiego jak monitorowanie tętna płodu, i czy wymagany jest kurs sterydów do terapii dojrzewania płodu. O wczesnym porodzie można zadecydować, jeśli status płodu uznaje się za nieuleczalny na podstawie monitorowania tętna płodu lub parametrów ultradźwiękowych. Wyzwanie, że warunek ten przedstawia rodzicom i lekarzom jest w odniesieniu do czasu porodu. Z jednej strony opóźnienie porodu zmniejszy powikłania związane z przedwczesnym porodem. Z drugiej strony, wydłużenie ciąży w tym otoczeniu, szczególnie jeśli obecne są wyniki sugerujące brak wydłużenia stanu płodowego, może skutkować zgonem jednego bliźniaka w łonie matki. Może to wystąpić u do 40% bliźniąt monochorionicznych z SIUGR. Jak opisano powyżej, śmierć jednego bliźniaka w łonie matki może skutkować jednocześnie zgonem drugiego bliźniaka w aż 40% przypadków. Jeśli drugi bliźniak przeżyje, istnieje do 30% ryzyko późniejszego upośledzenia neurologicznego. Zgon bliźniaka powoduje te niekorzystne skutki dla drugiego bliźniaka z powodu naczyń krwionośnych na powierzchni łożyska, które łączą układ krążenia niemowląt-zasadniczo łącząc źródła utrzymania każdego dziecka ze sobą.
2. Laseroterapia: To podejście chirurgiczne wykorzystuje fetoskop operacyjny do dostarczania energii laserowej, która następnie uszczelnia obrażające naczynia krwionośne na powierzchni wspólnego łożyska. Ponieważ połączenia naczyniowe między dwoma płodami są zamknięte, nie ma dalszej wymiany krwi między płodami. Teoretyzowano, że eliminacja komunikacji naczyniowej może zmniejszyć lub zapobiec uszkodzeniu ocalałego bliźniaka w przypadku śmierci jednego z bliźniaków. Wielkość tej potencjalnej korzyści nie jest znana.

kryteria włączenia

1. wiek ciążowy 16-26 tygodni.
2. Sonograficzne dowody monochorioniczności (wspólne łożysko).
3. rozpoznanie IUGR u jednego bliźniaka (masa płodu poniżej 10. percentyla w wieku ciążowym-Hadlock i wsp. 1991).
4. brak lub odwrotny koniec przepływu rozkurczowego w tętnicy pępowinowej w bliźniaku SIUGR.

ogólne kryteria wykluczenia

1. obecność zespołu transfuzji twin-twin definiowanego jako maksymalna pionowa kieszeń (MVP) ≤2 cm w jednym worku i MVP ≥8 cm w drugim worku.
2. obecność poważnych wad wrodzonych (bezmózgowie, acardia, rozszczep kręgosłupa) lub wewnątrzczaszkowych stwierdzeń w obu bliźniaczych: IVH, torbieli porecephalicznej, komoromegalii lub innych stwierdzeń sugerujących uszkodzenie mózgu.
3. niezrównoważony dopełniacz chromosomowy.
6. Chorioamnionitis (zakażenie macicy).
7. trojaczki

szczegóły zabiegu chirurgicznego

większość operacji jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym z pewną sedacją dożylną. Małe nacięcie (3 milimetry lub około 1/10 cala) zostaną wykonane i trokar (mała metalowa rurka) zostaną wprowadzone do owodniowego worka normalnie uprawianego bliźniaka. Płyn owodniowy może być wysłany do badań genetycznych i mikrobiologicznych. Endoskop (teleskop Medyczny) zostanie przekazany do macicy. Naczynia krwionośne, które są widoczne na powierzchni łożyska, zostaną przeanalizowane, a wszystkie komunikujące się naczynia zostaną zamknięte energią lasera. Drugi trokar może być konieczne, aby zakończyć operację, szczególnie jeśli łożysko jest przedni. Pacjent otrzyma antybiotyki przed i po zabiegu.

opieka pooperacyjna

zazwyczaj pacjent pozostaje w szpitalu przez 1 do 2 dni po zabiegu. Następnie zostaniesz odesłany do domu pod opiekę położnika i perinatologa. Follow-up ultradźwięki będą zaplanowane co tydzień w pierwszym miesiącu wykrycia ewentualnego wewnątrzmacicznego zgonu płodu, a następnie co miesiąc. Decyzja o porodzie zostanie podjęta na podstawie wskazań położniczych (jednak zaleca się cotygodniowe monitorowanie płodu za pomocą USG, NST lub innych odpowiednich środków.).