suchy kaszel u pacjenta z CAPD

przypadek

50‐letnia kobieta ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) leczona dializą otrzewnową (CAPD) skarżyła się na suchy kaszel. Przeszkadzało jej to głównie w nocy. Zaczęło się 2 tygodnie wcześniej. Nie zgłoszono gorączki. Nie paliła.

od dzieciństwa miała refluksową nefropatię i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Przeszła kilka operacji, w tym częściową nefrektomię po lewej stronie 20 lat temu i całkowitą nefrektomię po prawej stronie. Pacjent rozwinął ESRD w 2001 roku. Poprosiła o leczenie CAPD i dobrze się spisała. Jej zapisy wskazywały na 800-1200 ml szybkości ultrafiltracji / dzień przy użyciu roztworów dializacyjnych zawierających 2,27% glukozy w ciągu dnia i 1,36% glukozy w nocy. Nie było problemów z jej podporządkowaniem się. Jej pozostała czynność nerek wynosiła dzienną produkcję moczu ∼600 ml. Szybkość ultrafiltracji była stała w ciągu ostatnich miesięcy.

do leków należały nitrendypina, ramipryl, furosemid, Erytropoetyna i kalcytriol. Pacjent odmówił stosowania spoiw fosforanowych.

badanie fizykalne wykazało, że samica nie ma ostrego opresji. Nie miała obrzęku kostki ani wyraźnych oznak hiperwolemii. Ciśnienie w pozycji leżącej wynosiło 160/80 mmHg i ważyła 62 kg (wzrost 1,72 m). Nie miała objawów duszności. Często kaszlała. Dźwięki oddechu i nuta perkusji zostały nieco zredukowane po prawej stronie.

wyniki oceny laboratoryjnej wykazały typowe zmiany u pacjenta z ESRD.

wyniki oceny laboratoryjnej wynosiły: glukoza 4, 98 mmol/l, potas 3, 54 mmol/l, kreatynina 597 µmol/l, mocznik 8, 9 mmol/l, wapń 2, 05 mmol/l, fosforan 1, 47 mmol/l, białko całkowite 64, 4 g/l, LDH 8, 53 µmol/(l×s), ujemny CRP, hemoglobina 7, 7 mmol/l, hematokryt 36%, białe krwinki 4, 7 GPT/l, liczba płytek krwi 325 GPT/l. analiza gazów krwi tętniczej wykazała następujące wyniki: Ph 7,475, pCO2 4,99 kPa, PO2 11,75 kPa, HCO3− 26,9 mmol/l, be 3.3 mmol/l, nasycenie O2 97%.

ramipryl został zatrzymany, ale suchy kaszel utrzymywał się. Zlecono prześwietlenie klatki piersiowej (ryc. 1).

pytania

• Jaka jest nieprawidłowość na RTG klatki piersiowej i jaką diagnozę różnicową rozważyłbyś Wyjaśnienie nieprawidłowości?

• jakie badania zrobiłbyś, aby wyjaśnić diagnozę?

• jaką terapię polecacie?

odpowiedzi do quizu na poprzedniej stronie

prześwietlenie klatki piersiowej wykazało wysięk opłucnowy i odmę opłucnową po prawej stronie. Do wysięku opłucnowego wprowadzono drenaż piersiowy i opróżniono 1,5 l klarownego płynu. Próbki zostały wysłane do laboratorium chemicznego, mikrobiologii i patologii do dalszych badań. Uzyskano następujące wyniki: liczba komórek 0,1 GPt/ l; stężenie: glukoza 7.78 mmol/l (jednoczesne stężenie glukozy w osoczu nie było dostępne, ale zwykle stężenie pacjenta w surowicy wynosiło ∼5 mmol/l; stężenie glukozy na czczo wynosiło 4,98), białko całkowite 9,6 g/l (białko całkowite w osoczu 64,4 g/l), dehydrogenaza mleczanowa 0,83 µmol/(l×s), cholesterol całkowity 0,27 mmol/l, trójglicerydy 0,15 mmol/l. wszystkie badania laboratoryjne przedstawiono w tabeli 1.

wysięk nie zawierał komórek nowotworowych, a w hodowli nie wyrosły żadne mikroorganizmy.

zauważono, że po umieszczeniu drenażu klatki piersiowej nastąpiło znaczne zmniejszenie szybkości ultrafiltracji u pacjenta. Dlatego podejrzewaliśmy wyciek transdiafragmatyczny.

całkowicie opróżniliśmy jamę otrzewnową i opłucnową. Zaraz potem wypełniliśmy jamę brzuszną świeżym dializatem zawierającym błękit metylenowy. Pięć minut później drenaż opłucnej zmienił się na niebieski. Stężenie glukozy w płynie drenażowym wynosiło 22,5 mmol / l. Próbowaliśmy zlokalizować podejrzenie wycieku przezdiafragmatycznego za pomocą rezonansu magnetycznego z użyciem gadolinum jako środka kontrastowego (rozcieńczenie gadolinum w dializacie 1:250). Środek kontrastowy podawano przez cewnik otrzewnowy. Badanie MRI wykazało niewielki zbiór środka kontrastowego w tętnicy Zatoki brzusznej po prawej stronie (ryc. 2). Sugeruje to, że przezdiafragmatyczny wyciek może znajdować się w brzusznej części otrzewnej i opłucnej.

jako środek terapeutyczny dializa otrzewnowa została czasowo wstrzymana i zastąpiona hemodializą. Prawa przestrzeń opłucnej została zatarta przez indukcję pleurodezy talku. W ten sposób mamy nadzieję zachować zdolność pacjenta do wznowienia CAPD później.

wysięk opłucnowy i wysięk opłucnowy są rzadkimi powikłaniami CAPD spowodowanymi przez wyciek przezdiafragmatyczny . Jest prawdopodobne, że płyn był powoli „zasysany” do przestrzeni opłucnej z powodu ujemnego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Możliwe, że przyczyniło się do tego zjawisko zastawkowe, zapobiegając przepływowi wstecznemu z przestrzeni opłucnowej do jamy brzusznej w fazach dodatniego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nie wiemy, co spowodowało odmę opłucnową. Możliwe, że ten ostatni powstał—wraz z wyciekiem otrzewnowo‐opłucnowym—z jakiegoś traumatycznego zdarzenia, takiego jak gwałtowny kaszel lub kichanie. Fakt, że pacjent przeszedł w przeszłości wiele operacji jamy brzusznej, może być predyspozycją do nieprawidłowych reakcji zaangażowanych tkanek. Nie mieliśmy wcześniejszych dowodów na niewłaściwe obchodzenie się z wymianą dializatu przez pacjenta, prawdopodobnie wprowadzającego powietrze do jamy brzusznej.

jak opisano w literaturze, w większości przypadków wyciek otrzewnowo‐opłucnowy diagnozowano za pomocą scyntygrafii otrzewnowo‐opłucnej . Za pomocą tej metody można wykryć przeniesienie czynnika radioaktywnego z jamy brzusznej do jamy klatki piersiowej. Jednak scyntygrafia nie jest w stanie zlokalizować wady przepony. W niniejszym przypadku wysokie stężenie glukozy w osuszonym płynie opłucnowym i niebieskie odbarwienie drenażu opłucnowego po dodaniu błękitu metylenowego do dializatu brzusznego sugerowały wyciek przezdiafragmatyczny. Użyliśmy rezonansu magnetycznego do zlokalizowania go. U naszego pacjenta środek kontrastowy gadolinowy podawano przez cewnik otrzewnowy. Nie ma sugestii, że gadolin może być szkodliwy dla otrzewnej. W ten sposób przezdiafragmatyczny wyciek może być zlokalizowany do brzusznej części otrzewnej i odpowiedniej opłucnej.

w literaturze rezonans magnetyczny był wcześniej stosowany w próbach wizualizacji, czy jama brzuszna jest odpowiednia do dializy otrzewnowej u pacjentów z zaburzeniami czynności jamy brzusznej . MRI był również używany przez Urhahn i wsp. próba pokazania przezdiafragmatycznego wycieku wodobrzusza u dwóch pacjentów z marskością wątroby, nie dializowanych otrzewnowo.

zgłaszano różne podejścia terapeutyczne do wycieków otrzewnowo‐opłucnowych u pacjentów dializowanych otrzewnowo. Opisano czasowe odstawienie CAPD, wkroplenie tetracykliny do przestrzeni opłucnej i chirurgiczne wszczepienie plastra przecieku przeponowego . Nowatorska metoda może być videoassisted Talk pleurodesis. Procedura ta może umożliwić identyfikację wad przeponowych podatnych na naprawę i umieszczenie talku pod bezpośrednią wizualizacją. W przypadku nieskuteczności tych zabiegów należy rozważyć alternatywny sposób dializy.

pacjenci poddawani dializie otrzewnowej Zwykle zgłaszają bardziej suchy i uporczywy kaszel niż pacjenci poddawani hemodializie. Badanie przeprowadzone przez Min et al. zidentyfikowano astmę, kroplówkę z nosa, refluks żołądkowo-przełykowy, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, zastoinową niewydolność serca, alergiczny nieżyt nosa, wysięk opłucnowy i infekcje dróg oddechowych jako częste przyczyny kaszlu u pacjentów dializowanych otrzewnowo.

ten przypadek był niezbyt częstym powikłaniem dializy otrzewnowej. W naszym doświadczeniu MRI jest użytecznym narzędziem do lokalizacji wycieku transdiafragmatycznego.

Brak deklaracji.