oczekiwania pacjentów wobec operacji zaćmy rosną w gorączkowym tempie. Podczas gdy narzędzia do dostarczania wyjątkowych wyników refrakcji również rosną, nieuchronnie będą niezadowoleni pacjenci z nieoptymalnymi wynikami po drodze. Obecne rozwiązania obejmują ablację rogówki excimerowej, wymianę/repozycję IOL i soczewki piggyback. Wybór między tymi opcjami nie zawsze jest łatwy.
chirurdzy próbujący wymiany IOL muszą być przygotowani na różne komplikacje i sytuacje chirurgiczne. Wybór obiektywu do wymiany wymaga przede wszystkim zrozumienia, co poszło nie tak. Czasami jest to kwestia błędu osi toru, innym razem wystąpił błąd pomiaru przedoperacyjnego.
w tym miesiącu w rubryce „Yes connect” Nicole Fram, MD i Zaina Al-Mohtaseb, MD, dzielą się tym, jak przygotowują się do i wykonują wymianę IOL. Każda operacja wymiany IOL jest inna, co może być onieśmielające dla młodych chirurgów. Jednak rozwiązanie śródoperacyjnej zagadki dla każdego przypadku może być satysfakcjonujące, a ci pacjenci często stają się praktykami, którzy Na Zewnątrz doceniają Twoją wiedzę chirurgiczną.
Zachary Zavodni, MD,
tak połącz współredaktora
porady i wskazówki dotyczące określania, kiedy i jak wykonać wymianę IOL
chybiony cel, dysfotopsja, nieprawidłowe pozycjonowanie, niezadowolenie pacjentów: istnieje niezliczona liczba powodów wymiany IOL.
w takich przypadkach chirurg musi dać pacjentowi nadzieję na lepszy wynik, jednocześnie ustalając realistyczne oczekiwania, powiedziała Nicole Fram, MD, clinical instructor of ophthalmology, David Geffen School Of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles.
według jednego z badań, w którym oceniano wieloogniskową wymianę IOL w 35 oczach, 60% miało niewyraźne widzenie jako wskazania chirurgiczne do wymiany, 57% doświadczyło zjawisk fotycznych, 9% miało światłowstręt, 3% miało utratę wrażliwości na kontrast, a 29% miało wiele dolegliwości.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, assistant professor, Baylor College Of Medicine, Houston, powiedziała, że ważne jest, aby wyjaśnić pacjentom z IOL exchange, że istnieje większe ryzyko powikłań w porównaniu do ich początkowej operacji zaćmy i że mogą wymagać dalszych operacji w przyszłości.
ocena wymiany
Dr Fram powiedział, że ważne jest, aby lekarz rozróżniał problemy wynikające z patologii rogówki, neuropatii lub retinopatii. „Pierwsze kroki … obejmują ostrożną refrakcję, ocenę powierzchni oka i lampy szczelinowej oraz badanie rozszerzonego dna oka. Badania pomocnicze, takie jak topografia rogówki, liczba komórek śródbłonka, plamka SD-OCT i miernik ostrości siatkówki, mają kluczowe znaczenie dla planowania i diagnozowania chorób współistniejących”, powiedział dr Fram.
podczas gdy brakujący cel refrakcji można rozwiązać za pomocą PRK lub LASIK enhancement, jeśli pacjent miał już wiele zabiegów laserowych lub ciężką suchość oka, może być preferowana wymiana IOL, powiedział dr Fram.
Dr Al-Mohtaseb oblicza nową moc refrakcji mierząc topografię i biometrię i rozważa pozostałość błędu refrakcji z oryginalnej wszczepionej soczewki.
„przyjrzeliśmy się efektom refrakcji naszej wieloogniskowej wymiany IOL i zauważyliśmy, że biorąc pod uwagę obliczenia IOL i wyniki refrakcji pierwotnej operacji zaćmy przy wyborze drugiego IOL, średnie liczbowe i bezwzględne błędy przewidywania refrakcji były znacznie niższe”, powiedział dr Al-Mohtaseb.
Dr Fram stara się również uzyskać część oryginalnych obliczeń i informacji wyjściowych od lekarzy polecających, oprócz prowadzenia własnej biometrii, topografii rogówki i refrakcji. Stosowanie formuły załamania światła może być niewygodne dla niektórych chirurgów. Można obliczyć nową biometrię IOL w układzie pseudofakicznym lub użyć wzoru Barretta RX, który wymaga nowej i starej biometrii pacjenta. W przypadku wymiany bag-to-bag można użyć skrótu przez pomnożenie ekwiwalentu błędu refrakcji przez 1,2 dla błędu krótkowzroczności lub 1,5 dla błędu hiperopicznego, aby uzyskać nową moc IOL. Dodatkowo, aberrometria śródoperacyjna może być przydatna, gdy pacjent jest afakiczny lub gdy istnieje czysta wymiana pciol worek do worka.
pacjenci z dodatnimi lub ujemnymi dysfotopiami wymagają „bardziej złożonej dyskusji” – powiedział dr Fram. Negatywna dysfotopsja może być poprawiona przez wykonywanie odwrotnego przechwytywania optycznego, podnosząc optykę nad przednią kapsułkę, podczas gdy pozytywne dysfotopsias są często poprawiane przez zmianę projektu IOL z kwadratowej krawędzi do okrągłego lub przełączanie z akrylu do soczewki silikonowej lub collamer. Niestety na rynku nie ma naprawdę okrągłych Ioli, a Zmiana materiału jest najlepszym podejściem w tej chwili.
Dr Fram i dr Al-Mohtaseb ostrzegali o wymianie IOL z otwartą tylną kapsułką. Dr. Al-Mohtaseb powiedział, że jeśli tylna kapsułka jest otwarta, może być potrzebna witrektomia przednia, a część soczewki powinna być chwytana lub stabilizowana za pomocą szwu bezpieczeństwa Pars plana lub „Koszyka Masketowego”, aby uniknąć upuszczenia go podczas manipulacji IOL. Dr. Fram powiedziała, że jeśli nie będzie podparcia kapsułki ani szwu koszyka, pozostawi połączoną optykę tylko do końca, aby uniknąć jej utraty.
jak zarządzać wymianą
przy zbliżaniu się do wymiany IOL należy wziąć pod uwagę lokalizację nacięć, powiedział dr Fram. W przypadku wymiany bag-to-bag IOL, skroniowe wyraźne nacięcie rogówki ponad 3 miesiące po operacji może być trudne do otwarcia lub zbyt przednie, sprzyjając w ten sposób wyższemu tunelowi limbalowemu lub twardówkowemu.
stamtąd Dr. Fram powiedział, że należy wykonać kilka paracentez, aby zapewnić 360 stopni dostępu do IOL. Podnieś przednią kapsułkę za pomocą dyspersyjnego OVD na kaniuli. Gdy zobaczysz Tor OVD tylny do optyki, możesz rozpocząć wiskodysekcję połączenia haptyczno-optycznego, który Dr Fram powiedział, że może być obszarem znacznego zwłóknienia. Należy unikać obracania IOL, aby zmniejszyć stres na zonules i delikatnie podnieść.
potem wypadnij IOL do komory przedniej. Dr. Fram powiedział, że IOL można złożyć, za pomocą kleszczy, na długiej szpatułce 180 stopni od głównego nacięcia 3 mm, lub haptyki można amputować nożyczkami mikrochirurgicznymi, zachowując środki ostrożności, aby usunąć tylko optyczny i zostawić cięty koniec haptyki w torbie.
„co ciekawe, manipulacja i usuwanie zachowanych haptyków jest łatwiejsze po usunięciu optyki” – powiedział dr Fram. „Jeśli cały IOL zostanie usunięty, chirurg powinien pamiętać o sekcji i przepompowaniu torebki OVD, aby upewnić się, że jest otwarta do równika. Jeśli poprzednie haptics musi pozostać, nowy IOL może być umieszczony w sulcus z wychwytywania optycznego tak długo, jak przednia kapsułka pozostaje krzywoliniowa i odpowiednio wielkości.”
po uwolnieniu optyki i haptyki, Dr Al-Mohtaseb używa Haka Sinskey ’ a oprócz kaniuli OVD, aby podnieść soczewkę do komory przedniej. Woli przeciąć soczewkę na pół, trzymając ją kleszczami i pozostawia jedną haptykę z rany, aby uniknąć jej utraty, dopóki nie zostanie usunięta przez ranę. Czasami Dr Al-Mohtaseb wstawia nowy IOL pod oryginalny, aby działał jako platforma podczas cięcia starego obiektywu.
jeśli to jest toryczny IOL, to takie strony jak astigmatismfix.com lub inne urządzenia mogą pomóc chirurgom zdecydować, czy soczewka musi być obracana lub wymieniana. Jeśli trzeba go wymienić, Dr Fram powiedział, że idealny czas to od 1 do 3 tygodni po operacji. Dr. Al-Mohtaseb powiedział, że przed obróceniem toryki zaznaczy jej obecną i nową oś. Dr Fram dodał, że kluczem do wymiany torycznej IOL jest usunięcie wszystkich OVD. Z tego powodu preferuje ProVisc (hialuronian sodu, Alcon, Fort Worth, Teksas), ponieważ wychodzi łatwiej niż dyspersyjny i może być stosowany w aberrometrii śródoperacyjnej.
mocowanie nowego IOL
w niektórych przypadkach nowy IOL nie może być umieszczony w torebce, co wymaga innej techniki mocowania. Dr. Al-Mohtaseb wspomniał o badaniach, które wykazały podobne wyniki wśród zszywanych tęczówek, szwów twardówkowych i technik IOL komory przedniej.2
jej preferowaną techniką jest technika dwuigłowa z kołnierzem wewnątrzgałkowym, pionierska przez Shin Yamane, MD, Yokohama, Japonia. Korzyści z tej techniki są jego mała rana; jego potencjał do użycia już wszczepionej soczewki trzyczęściowej lub innej soczewki z półki; i jego eliminacja potencjalnej ekspozycji szwów, między innymi.
jeśli worek nie może być zapisany z pierścieniem napinającym lub segmentami pierścieni, Dr. Fram powiedziała, że jej technika fiksacji zależy od stopnia podtrzymania kapsułki. Jeśli istnieje rozproszona zonulopatia i nienaruszona przednia lub tylna zakrzywiona torebka, można umieścić haptyki w sulcus i przechwytywanie optyczne przez przednią lub tylną kapsułotomię, jak opisano przez Howarda Gimbela, MD, i spopularyzowane przez Davida F. Chang, MD, i Lisa Arbisser, MD.3
jeśli jest więcej niż 270 stopni podparcia kapsułki i słabe strefy, których nie można zmienić na CTR lub przechwytywanie optyczne, soczewkę można umieścić w sulcus i haptyki przyszyte do tęczówki za pomocą polipropylenu 10-0 w sposób McCannel lub Siepser, co według Dr. Fram zapewniłoby centrację IOL w czasie.
wreszcie, jeśli nie ma żywotności kapsułki i trzeba ją usunąć, Dr Fram zalecił witrektomię przednią pars plana wspomaganą triamcynolonem i śródręczne mocowanie haptyczne, stosując technikę Yamane lub klejoną IOL lub mocowanie szwu twardówkowego za pomocą gore-texu poza etykietą.
Ostatnie wskazówki dla młodych chirurgów okulistów
w przypadku wymiany IOL, Dr Fram powiedział, że należy iść powoli i mieć plan A, B I C w gotowości. Nowe techniki powinny być praktykowane z symulowanym modelem oka przed udaniem się na salę operacyjną, dodała.
„najważniejsze jest poznanie własnych granic” „Jeśli występuje znaczna utrata zonular lub jeśli IOL, który chcę usunąć, jest zbyt zwichnięty (co mogę powiedzieć, gdy położę pacjenta z powrotem w klinice), proszę moich kolegów z siatkówki o zrobienie ze mną połączonego przypadku, w którym usuwają soczewkę i wstawiam wtórny IOL za pomocą techniki Yamane. W takich przypadkach zawsze lepiej być bezpiecznym niż Bohaterskim.”
1. Kim EJ, et al. Efekty refrakcyjne po wieloogniskowej wymianie soczewki wewnątrzgałkowej. J Cataract Refract Surg. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Wtórne wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej: Częstość powikłań, ostrość wzroku i refrakcja. J Cataract Refract Surg. 2017; 43: 369-376.
3. Gimbel HV i in. Uchwyt optyczny soczewki wewnątrzgałkowej. J Cataract Refract Surg. 2004; 30: 200-6.
Uwaga redakcji: lekarze nie mają interesów finansowych związanych z ich komentarzami.
dane kontaktowe
[email protected]
Fram: [email protected]
