W przeciwieństwie do Kt, wysoki Kt / V wiąże się z większą śmiertelnością: znaczenie niskiego V | Nefrologii

wprowadzenie

obliczanie Kt/V jest najczęściej stosowaną metodą do określenia wymaganej dawki hemodializy (HD). Jest to wskaźnik oparty na ilości mocznika usuniętego w jednej sesji (Kt) i objętości dystrybucji mocznika u konkretnego pacjenta (V), która pokrywa się z wodą w organizmie (BW). Jest to wskaźnik, ponieważ wyraża się go jako objętość krwi usuniętej z mocznika, w litrach, podzielonej przez BW, w litrach. Kt/V można oszacować za pomocą wzorów opracowanych na podstawie modelu kinetycznego mocznika, wykorzystując pomiar stężenia mocznika przed i po dializie.1,2

możliwość oszacowania klirensu mocznika, K, za pomocą dializancji jonowej (ID) lub wychwytywania ultrafioletu i pomnożenia tej wartości przez czas trwania sesji, t i podzielenia jej przez objętość BW obliczoną za pomocą wzorów antropometrycznych lub bioimpedancji, uprościła metodologię,3-6 unikając błędów w ekstrakcji próbki krwi po HD i umożliwiając kontrolę wszystkich sesji zamiast jednej na miesiąc. Monitor HD wyświetla wartość w czasie rzeczywistym bez potrzeby analizy, co pozwala zaoszczędzić czas i koszty personelu. Korelacja wartości kt / V zmierzonych przez mocznik i przez ID jest doskonała (r=0,9), a współczynniki zmienności mieszczą się tylko w zakresie 5-6%.4,5 wadą jest to, że nie pozwala obliczyć szybkości katabolizmu białka (nPCR) i że w zależności od rodzaju Monitora HD mogą występować wahania do 10%.7,8

kt/V stosowano jako dawkę HD.9-11 badania obserwacyjne opublikowały związek między Kt / V a śmiertelnością i zachorowalnością. Przeżycie pacjentów poprawiło się przy Kt / V>110-12; cel ten został następnie podniesiony do 1,213 i 1,3,10, jednak w badaniu HEMO 14,15 nie wykryto istotnej zależności między kt/V a śmiertelnością. W tym badaniu wykazano korzyści z większego celu kt / V u kobiet, ale nie u mężczyzn, co sugerowało, że pomysł skorygowania lub normalizacji Kt przez V nie był odpowiedni dla wszystkich typów pacjentów. Istnieją pacjenci z pewnymi cechami, u których kt/V nie określa odpowiednio wymaganej dawki dializy.

zależność między Kt/V a śmiertelnością jest często przedstawiana jako krzywa „J”; pacjenci z niskim współczynnikiem kt/V lub niskim współczynnikiem redukcji mocznika (URR) mają zwiększone ryzyko zgonu, ale jednocześnie u pacjentów z Kt / V powyżej zalecanego poziomu ryzyko zgonu nie jest zmniejszone, lecz zwiększone.16-18 ale nerki wytwarzają ciągły Kt i w znacznie większej ilości, co kontrastuje z tym wynikiem. Tego typu krzywe są zwykle wyjaśnione przez pewien czynnik zamieszania, który nie jest korygowany. W przypadku Kt/V czynnikiem zakłócającym może być V. pacjent może mieć wysoki Kt / V z powodu wysokiego Kt lub niskiego V. mali pacjenci i kobiety mają niski V i w nich już wiemy, że musimy zapewnić wyższy Kt / V. są pacjenci, którzy mają niski V, ponieważ ich zawartość wody jest niska, to jest w przypadku osób starszych, niedożywionych, niskiej masy mięśniowej, zmniejszonej liczby komórek, wszyscy ci pacjenci zwykle mają złe rokowanie. Czy V jest czynnikiem zamieszania? Badania, które odnoszą się do Kt z ryzykiem śmierci nie przedstawiają krzywej „J”; ryzyko śmierci nadal zmniejsza się wraz ze wzrostem Kt, powyżej tego, co jest „zalecane”.18-20

celem tego badania jest zbadanie zależności Kt/V z Kt I V (całkowitą i skorygowaną wagą) oraz zależności tych parametrów z całkowitą zawartością wody wewnątrzkomórkowej i zewnątrzkomórkowej oraz beztłuszczowej masy (bioimpedancja). Badanie to bada również związek tych zmiennych ze śmiertelnością. Hipoteza jest taka, że Kt/V nie koreluje bezpośrednio z przeżyciem u pacjentów z małym lub zmniejszonym BW.

materiał i metody projekt i pacjenci

badanie przekrojowe, retrospektywne i unicentryczne, które ocenia Kt/V, KT, KT dostosowane do powierzchni ciała (Ktsc), V i parametry antropometryczne oceniane na podstawie bioimpedancji w kohorcie pacjentów przeważających w HD w 2013 i 2014 roku. Następnie pacjenci byli obserwowani prospektywnie do końca 2016 r. Śmiertelność podczas obserwacji oceniano w odniesieniu do wymienionych parametrów HD. W latach 2013 i 2014 zebrano dane wszystkich sesji HD, Dane przekazywane z monitorów HD do systemu komputerowego.

kryteria włączenia: uwzględniono pacjentów, którzy byli obecni na oddziale HD Szpitala Uniwersyteckiego im. Byli to wszyscy pacjenci z przewlekłą HD, w wieku powyżej 18 lat i posiadający zgodę na wykorzystanie swoich danych. Kryteria wykluczenia: pacjenci z obserwacją trwającą krócej niż 3 miesiące lub z mniej niż 3 sesjami HD w tygodniu ze względu na znaczącą resztkową czynność nerek.

technika hemodializy

zastosowano Maszyny AK200us® i Artis® (Baxter) oraz ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Niemcy). Wszystkie maszyny posiadają identyfikator (Diascan®u OCM®). Maszyny są podłączone do aplikacji komputerowej TSS®, która umożliwia automatyczne pobieranie danych w każdej sesji. Płyn do dializy jest ultraczysty, określony przez poziomy jednostek tworzących kolonie ml poniżej 0,1 i poziomy endotoksyn poniżej 0,03 EU / ml (Przewodnik Hiszpańskiego Towarzystwa Nefrologii). Pacjenci są dializowani 3 dni w tygodniu i zwykle co najmniej 12 godzin tygodniowo, z wyjątkiem pacjentów z istotną resztkową czynnością nerek (RRF). Dializery mają wysoką przepuszczalność z membranami syntetycznymi, o powierzchni od 1,8 do 2,1 m2. Pacjenci z niepożądanymi reakcjami na te błony są dializowani trioctanem celulozy. Stosuje się maksymalny przepływ krwi, który umożliwia dostęp naczyniowy, nie dopuszczając do spadku ciśnienia w przewodzie tętniczym poniżej-220 mm Hg. Pacjenci byli poddawani hemodiafiltracji online lub HD o wysokim przepływie.

Bioimpedancja (BCM®)

bioimpedancja wieloczęstotliwościowa BCM® 21-23 została wykorzystana w niniejszym badaniu.

zebrano i oceniono

wiek i płeć. Dostęp naczyniowy w HD; obliczono masę ciała przed i po HD oraz powierzchnię ciała (m2).

na początku badania przeprowadzono wieloczęstotliwościową bioimpedancję przed HD (BCM®). Zebrano następujące parametry: wskaźnik masy beztłuszczowej (LTI) (kg / m2), wskaźnik masy tłuszczu (FTI) (kg/m2), BW (litry), woda zewnątrzkomórkowa (ECW, litry), woda wewnątrzkomórkowa (ICW, litry)) i masa normohydratu (kg). Dane BCM® są powiązane z danymi odpowiedniej sesji HD.

w odniesieniu do HD zarejestrowaliśmy: technikę dializy, dializator, przepływ krwi (Qb), całkowitą objętość oczyszczonej krwi (TVPB), efektywny czas dializy (t), całkowitą przewodność w płynie dializacyjnym (Ct). Klirens mocznika (K) oceniano na podstawie ID w każdym typie monitora. Został użyty jako Vel BW przez BCM® do określenia kt / V. Natremia (Na) została obliczona na podstawie ID w pierwszym pomiarze czujnika. Docelowy Ktsc obliczono według wzorów: Kt w litrach=1/, z BSA (body surface area) W m2=Waga 0,425×wysokość 0,725×0,007184 (Post-HD Waga W kg, wzrost w centymetrach).18,24

w latach 2013 i 2014 zebrano dane dotyczące Kt i Kt/V wszystkich sesji, z ważnymi danymi, wszystkich pacjentów włączonych do badania. Do obliczeń wykorzystano średnią wartość Kt, Ktsc i Kt/V u każdego pacjenta w tym okresie.

Ewolucja

pacjenci byli obserwowani do końca 2016 r., oceniając, czy byli nadal aktywni, przeszczepiono ich, utracono podczas obserwacji lub zmarli.

Statystyka

normalne zmienne ciągłe są wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe. Zmienna Kt / V została podzielona na kwartyle. Aby porównać różnice zmiennych według kwartyli kt / V, po wykonaniu testu Levene ’ a zastosowano jednoetapową analizę wariancji. Zastosowano dwuskładnikowe korelacje typu Pearsona, po sprawdzeniu, czy zmienne miały rozkład normalny.

obliczono krzywe przeżycia Kaplana–Meiera i porównano współczynniki stosując test log rank (Mantel–Cox). Regresję Coxa wykorzystano do wyjaśnienia interakcji między czynnikami i określenia tych, które niezależnie wpływają na śmiertelność.

A p

0, 05 uznano za istotne. SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, USA) został użyty jako pakiet statystyczny.Wyniki

spośród 135 pacjentów w latach 2013 i 2014 na oddziale hemodializy Szpitala Uniwersyteckiego im. Infanta Leonora, 127 spełniło kryteria włączenia i zostało przebadanych, a spośród nich zarejestrowano 18 998 sesji.

średni wiek wynosił 70,4 (15,3) lat, w przedziale od 22 do 93 lat. 60,6% stanowili mężczyźni, a 39,4% kobiety. Pacjenci byli dializowani przez cewnik tunelowy (N=51); przez autogenną przetokę tętniczo-żylną (N=68) i przez przetokę protetyczną (N=8). 72 pacjentów poddano dializie za pomocą monitora AK 200US® lub Artis®, a 55 za pomocą ST 5008®. 65 ze 127 pacjentów było poddawanych hemodiafiltracji przez Internet. Zastosowane dializery to: polieter sulfonada 2, 1M2 u 74 pacjentów; Fx800® u 24; poliamid 2, 1M2 u 22 i Fx80® u 7.

średni Kt spośród 127 pacjentów wynosił 56,1 (7)l, a Ktsc 52,8 (10,4)l. średni docelowy Ktsc wynosił 49,7 (4,5)l. średni docelowy ktsc−Ktsc wynosił+6,39 (7,00)l, zakres: -18,76 do 26,38 l. sześciu pacjentów, 5%, nie osiągnęło zalecanego Ktsc. Średni czas trwania sesji HD, t, wynosił 248,9 (21) min. W tej serii kobiety nie mają osiągniętego ktsc-docelowego Ktsc niższego niż mężczyźni, p = 0,785. Pacjenci z wyższym Ktsc mieli mniejszy odsetek cewników, p

0, 033. Rozkład cewników był podobny między kwartyl Kt / V, p = 0,468.

Średnia wartość maksymalnego K wynosiła 243 (24) ml/min. Średni przepływ krwi wynosił 374 (43) ml/min; Całkowita wydalona objętość krwi wynosiła 83,4 (11,4)I; w okresie przed HD SBP wynosił 146 (24) mmHg, A DBP 69 (15) mmHg.

dane antropometryczne i bioimpedancyjne: waga, 70,6 (16,8)kg; Powierzchnia ciała, 1,8 (0,25)m2; BW, 32,2 (7,4)l; Objętość zewnątrzkomórkowa, 17 (9,5)l; Objętość wewnątrzkomórkowa, 15,9 (4)l; względna masa beztłuszczowa, 42,6 (12,1)%; względna masa tłuszczu, 39,6 (9,6)%, LTI, 11,1 (2,7)kg/m2.

średni Kt / V wynosił 1, 84 (0, 44). Tabela 1 przedstawia dane dotyczące kt, Ktsc, kt osiągniętego-docelowego Kt, bioimpedancji i dializy zgodnie z kwartylami kt / V. Kt / V górnych kwartyli wynika zarówno z większego Kt, jak i niższego V. kwartyl 1, niższy Kt / V, w porównaniu z czwartym kwartylem, oznacza 61% więcej BW i 9% mniej Kt. Czynnikami, które są odwrotnie związane z Kt / V są: indeks masy beztłuszczowej, % masy beztłuszczowej; BW; objętość zewnątrzkomórkowa i objętość wewnątrzkomórkowa. Wiek na początku obserwacji odwrotnie skorelowany z BW (p0 .05) i LTI (p0 .01). Albumina w surowicy była skorelowana z LTI (n=127, r=0, 64, p0, 001) I z ACT (N=127, r=0, 048, p0, 01). Tabela 2 opisuje rozkład albumin i innych wartości bioimpedancji w oparciu o kwartyle BW (V).

oceniano średnio 155 sesji na pacjenta, między 36 A 308. Średnie i standardowe odchylenie współczynnika zmienności Kt w sesjach każdego pacjenta wynosiło 11,6 (4,6)% w 18 998 sesjach 127 pacjentów. Średnie wartości Kt / V i Kt nie różnią się znacząco od wartości odpowiadających dializie, w której przeprowadzono bioimpedancję.

pod koniec średniej obserwacji trwającej 36 miesięcy, między 24 A 48 miesiącem, 50 pacjentów było nadal aktywnych, 42 zmarło, 23 przeszczepiono, a 12 przeniesiono do innego ośrodka. Szacowany czas przeżycia kohorty wynosi 36,4 miesiąca, standardowy błąd 1,47 I 95% granice ufności (33.5–39.3). Tabela 3 i Rys. 1 Pokaż szacunki przeżycia dla kwartyli Kt / V, będące oszacowaniem czwartego kwartylu niższego w porównaniu z innymi (p0.004). Kwartyle różnicy ktsc osiągnięty-cel Ktsc (Tabela 4) nie były znacząco związane ze śmiertelnością, chociaż górny kwartyl wyraźnie miał lepsze przeżycie. Inne zmienne związane ze śmiertelnością to: wiek; albumina surowicy; LTI i ACT. Gdy regresja Coxa jest stosowana z tymi zmiennymi, tylko albumina i LTI pozostają niezależnymi predcentorami(Tabela 5).

obliczona natremia (ID)na początku HD wynosiła 138,4 (1,75)mmol/l.

początkowa natremia była związana ze śmiertelnością; pacjenci z hiponatremią, najniższy kwartyl, mieli gorsze rokowanie (rys. 2).

dyskusja

w tej kohorcie pacjentów HD pacjenci z wyższym Kt / V mają wyższą śmiertelność. Najwyższy Kt poprawia przeżywalność, ale nie znacząco. BW, V, jest odwrotnie powiązane ze śmiertelnością. W tej serii KT / V zależy bardziej od V niż od Kt. V, BW mierzone za pomocą bioimpedancji, jest związane z parametrami odżywczymi, takimi jak LTI, względna masa beztłuszczowa i woda wewnątrzkomórkowa. Spośród badanych zmiennych, LTI i albumina surowicy są najlepszymi niezależnymi predyktorami śmiertelności. Dlatego przydatność Kt/V jako miary „ilości dializy” jest ograniczona u pacjentów z niskim V i może prowadzić do błędnych wniosków u pacjentów z niskim V z powodu niedożywienia i małej masy mięśniowej. Kt / V można zastąpić kt, skorygowaną lub nie przez powierzchnię ciała, która nie ma odchylenia przedstawionego przez V.

parametr Kt/V został uznany za parametr stosowany do określenia „ilości dializy”. Kt podzielono przez V, aby skorygować wielkość ciała i móc zastosować wzory kinetyki mocznika. Zgodnie z wytycznymi KDOQI, docelowy Kt / V został uznany za >1,2 lub odsetek redukcji mocznika >65%.Biorąc pod uwagę dowody na to, że kobiety i osoby o małej masie ciała mogą odnieść korzyści z wyższego Kt/V, zalecany Kt/v wynosił >1, 310. Kt/V był przydatny jako odniesienie do kontroli i poprawy ilości dializy. W Hiszpanii odsetek ośrodków, które osiągnęły standardy określone przez grupę jakości Hiszpańskiego Towarzystwa Nefrologii, wzrósł z 65 do 90,9%, zgodnie z celem normy Kt / V (Daugirdas II, >1,3 u ponad 80% pacjentów).25

chodzi o to, czy zwykła korekta Kt przez BW jest odpowiednia. Podejście to stwarza trudności przy interpretacji wyników badań obserwacyjnych ze względu na odchylenie wskazania dawki.Zaproponowano 26 alternatywnych metod korygowania Kt: według płci, 27 według powierzchni ciała, 24 według parametrów metabolicznych, takich jak szybkość kataboliczna białka (PCR)28,29 lub masa trzewna jako możliwe źródło toksyn mocznicowych.30

In 1999, Lowrie et al.31 zaproponowano Kt jako wskaźnik dawki dializy i śmiertelności oraz zalecono minimalny Kt wynoszący 40-45l u kobiet i 45-50L u mężczyzn. W kolejnym badaniu 24 tych samych autorów skorelowało różne wymagania Kt jako funkcji powierzchni ciała, biorąc pod uwagę różnice antropometryczne osób tej samej płci i potwierdzając to w późniejszym badaniu.Ta sama metoda korekcji Kt przez powierzchnię ciała została potwierdzona w populacji Hiszpańskiej.19,20 w szpitalu Universitario Infanta Leonor kontrolujemy dawkę HD za pomocą Kt. W tej pracy średnia Kt i średnia Ktsc są dość lepsze niż te uważane za minimalne zalecane, w + 6,4 l średniej. Wartość ta jest podobna do +6,5 l uzyskanego w badaniu na dużej populacji pacjentów hiszpańskich,19 i więcej niż w innych poprzednich badaniach: +0,3 W badaniu na populacji Stanów Zjednoczonych w 2006 r. 18 i +3,3 l w populacji hiszpańskiej w 2013 r.Ze względu na ograniczoną liczbę pacjentów biorących udział w niniejszym badaniu nie można zaobserwować, czy zwiększenie Kt może poprawić przeżywalność, jak wykazano w innych badaniach.18-20 w tych poprzednich badaniach odsetek pacjentów, którzy osiągnęli cel Ktsc wynosił 53, 67 i 81%.18-20 w tym badaniu tylko 5% pacjentów można uznać za niedodializowanych, cel Ktsc>ktsc osiągnięty.

cel Ktsc18 jest bardziej wymagający niż cel Kt/V.8,19,20,32,33 monitorowanie dawki dializy za pomocą Kt pozwala na lepszą dyskryminację adekwatności dializy, identyfikując od 30 do 40% pacjentów, którzy mogą nie osiągnąć odpowiedniej dawki ze względu na płeć lub powierzchnię ciała.Pacjenci, którzy mają większe trudności z osiągnięciem docelowego Kt to: pacjenci z cewnikami, pacjenci w podeszłym wieku, z krótszym czasem regularnej HD, krótszymi sesjami dializy, małym przepływem krwi, większą masą ciała oraz kobiety w stosunku do mężczyzn.W badaniu resent zaobserwowano mniejszy odsetek pacjentów z cewnikami o wysokim Kt. Obecność cewników o niższym K jest kompensowana wyższą wartością T. W 1999 roku Chertowet al.17 wysunął tezę, że problem użycia kt / V jako predyktora śmiertelności w HD może mieć wartość V. w takiej pracy BW 3009 pacjentów określa się w HD za pomocą bioimpedancji monofrekwencji, a BW obliczono przy użyciu 3 różnych wzorów antropometrycznych, w tym Watsona.34 w tej populacji ryzyko śmiertelności dostosowane do kwintyli PRU przedstawia krzywą „J”. Pacjenci z kwintylu wyższego, mają większe ryzyko śmierci niż pacjenci z 3rd i mieli 5,9 l (15%) mniej masy ciała. W tej samej populacji kwintyle kt nie przedstawiają krzywej w J w odniesieniu do ryzyka śmierci. Te same wyniki uzyskuje się obliczając BW za pomocą wzorów antropometrycznych. Kt oblicza się na podstawie modelu kinetycznego mocznika. Jego wniosek jest taki, że alto Kt/V może być spowodowane wysokim Kt lub niskim V. Ta ostatnia możliwość implikuje ważne odchylenie Kt/V w stosunku do śmiertelności. Niskie V może być spowodowane niską masą ciała i / lub stosunek wody do niskiej masy ciała, jak to się dzieje u kobiet. W innych przypadkach niski V jest związany z niskim wskaźnikiem masy beztłuszczowej, markerem niedożywienia, który ma silny związek z ryzykiem śmierci.

niedożywienie białkowe lub marnowanie energii białkowej jest znacząco związane ze stopniem nawodnienia, wodą wewnątrzkomórkową i stosunkiem wody wewnątrzkomórkowej/zewnątrzkomórkowej.35,36 pacjenci z niedożywieniem białkowym mają złe rokowanie i utrzymują wysoki Kt / V na podstawie niskiego V w stosunku do ich masy ciała. Albumina surowicy, marker żywienia i predyktor śmiertelności, jest również bezpośrednio związana z V w tym badaniu. Populacja z niskim V w stosunku do ich masy ciała są pacjenci w podeszłym wieku. W naszym środowisku połowa pacjentów w HD ma ponad 70 lat. W rejestrze pacjentów z chorobami nerek Wspólnoty Madrytu (REMER) 37 pacjentów tego typu wzrosła najbardziej wśród pacjentów incydentów w ostatnich latach. Wśród 807 pacjentów, którzy przeszli terapię nerkozastępczą w 2015 r.we Wspólnocie Madrytu, 35,3% było w wieku powyżej 74 lat. Pacjenci w podeszłym wieku mają niskie V i dlatego kt/V może dać nam wygląd odpowiedniej dializy, która nie odpowiada docelowemu Kt. Hiponatremia jest markerem złego rokowania u pacjentów HD, podobnie jak w populacji ogólnej.38,39 nasi pacjenci wykazują, że stężenie sodu w surowicy

mEq/l ma większe ryzyko zgonu. Pacjenci z hiponatremią pokrywają się z pacjentami z niskim LTI; w rzeczywistości, w analizie wielowymiarowej, poprzez włączenie tych dwóch czynników, hiponatremia traci swoje znaczenie. Związek niedożywienia z hiponatremią został już udowodniony.Wśród ograniczeń tego badania jest niska liczba pacjentów, chociaż bycie z jednego ośrodka unika innych rodzajów uprzedzeń. Jednakże kt i Kt / V nie zostały uwzględnione w trakcie obserwacji, ani nie zostały wykorzystane w analizie regresji zależnej od czasu.

w dziele Czertow i wsp.17 dane są zbierane podczas średnio 3 miesięcy i bioimpedancji użytkowania; w niniejszym badaniu wykorzystaliśmy średnio 155 dializy, co odpowiada 12 miesiącom. Zmienność Kt podawana w różnych sesjach tego samego pacjenta nie jest nieistotna, ze współczynnikiem zmienności 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 stwierdziło, że indywidualny współczynnik zmienności wynosi 0,13 (0,1). Z tego powodu w tego typu badaniach ważne jest przeanalizowanie średniej Kt ze znaczącej liczby sesji, która tutaj była średnią sesji w okresie 12 miesięcy.

nowoczesne maszyny HD z ID są w stanie dostarczyć ostateczny Kt sesji i obliczyć Kt / V Z V, które dostarczamy / adnotujemy; w przyszłości możliwe będzie również, że maszyny HD będą informować o Ktsc na podstawie powierzchni ciała. Każdy pacjent powinien osiągnąć docelowy Kt w większości sesji. Zaproponowano skorygowanie Kt / V przez powierzchnię ciała, aby uniknąć wspomnianych problemów, chociaż pozostaje ocenić, czy jest to przydatne i oczywiście jest bardziej uciążliwe niż Ktsc.41

wniosek: Kt jest bezpośrednim pomiarem dokonywanym przez nowoczesne monitory HD poprzez ID. Aby oszacować minimalną „ilość HD” dla każdego pacjenta, nie jest konieczne stosowanie V, które może maskować niski Kt u niedożywionych pacjentów ze złym rokowaniem. Kt/V nie jest ważne do określenia dawki dializy u pacjentów z małą lub zmniejszoną liczbą BW. Kt lub Ktsc może być substytutem Kt / V.

konflikt interesów

pierwszy autor oświadcza, że nie ma konfliktu interesów w związku z tym dziełem.