druga opinia
multidyscyplinarne konsultacje w trudnych przypadkach
University of Colorado Health Sciences Center organizuje cotygodniowe konferencje drugiej opinii koncentrujące się na przypadkach raka, które reprezentują większość głównych miejsc nowotworowych. Pacjenci widziani na drugie opinie są oceniane przez onkologa. Ich historia, patologia i zdjęcia radiologiczne są poddawane przeglądowi podczas konferencji multidyscyplinarnej, a następnie formułowane są konkretne zalecenia. Takie przypadki są zazwyczaj trudne, a konferencje te zapewniają wyjątkową okazję edukacyjną dla personelu, stypendystów i rezydentów w szkoleniu.
druga opinia obejmuje rzeczywiste przypadki z układu moczowo-płciowego, płuc, czerniaka, piersi, neurochirurgii i Onkologii Medycznej. Sporadycznie onkologia będzie publikować ciekawsze dyskusje na temat przypadków i wynikające z nich zalecenia. Będziemy wdzięczni za Twoją opinię; skontaktuj się z nami pod adresem [email protected].
E. David Crawford, MD
Al Barkawi, MD
redaktorzy gościnni
University of Colorado Health Sciences Center
University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
w tej części drugiej opinii przedstawiamy przypadek wewnątrzcystycznego raka brodawkowatego piersi związanego z rakiem przewodowym o niskim stopniu złośliwości in situ u młodej kobiety. Jest to odrębny Podtyp raka wewnątrzduchowego, który zazwyczaj występuje u kobiet po menopauzie z korzystnym rokowaniem. Omówiono diagnostykę różnicową, sposoby diagnostyki i implikacje leczenia.
Historia kliniczna
rycina 1A
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(A)
. Aspiracja cienkoigłowa wewnątrzcystycznego raka brodawkowatego (IPC) 20x. ryc. 1B
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(B).
aspiracja cienkoigłowa wewnątrzcystycznego raka brodawkowatego (IPC) w 40x.
33-letnia przedmenopauzalna, bezpłodna kobieta przedstawiona Dr Christinie Finlayson (operacja) w klinice piersi w celu oceny wyczuwalnej masy lewej piersi. Na badaniu fizykalnym piersi były symetryczne bez widocznych nieprawidłowości skóry lub sutków. Podczas badania palpacyjnego wykryto nieregularną, ruchomą masę o długości 1,5 cm w pozycji od 4 do 6 w lewej piersi. W badaniach mammograficznych stwierdzono, że lewa pierś jest wyjątkowo gęsta, bez oznak nowotworu złośliwego. Zalecono wykonanie badania ultrasonograficznego w celu oceny klinicznie wyczuwalnej masy ciała. Pacjent został następnie skierowany na badanie ultrasonograficzne przez dr Larę Hardesty (Radiologia). Badanie ultradźwiękowe wykazało obszar hipoechowy z cienką kapsułką i gładką obwódką zgodną z masą stałą o wymiarach 1,9 X 1,3 X 0,9 cm (Fig. Na podstawie tych wyników pacjent został skierowany do Dr Meenakshi Singh (patologia) na zabieg aspiracji cienkoigłowej (Fna) i do Dr Finlayson na późniejsze wycięcie chirurgiczne.
wyniki operacyjne i patologiczne
rysunek 1C
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(C).
Subgross wygląd dobrze oznaczonego IPC na szkiełku poplamionym hematoksyliną i eozyną.Rysunek 1D
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(D).
IPC z włóknistą ścianą torbieli i sąsiednim rakiem przewodowym niskiego stopnia in situ w 20x.Rysunek 1E
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(E).
wyświetlanie jąder monomorficznych niskiej jakości przy 40x.
Dr Mugler: jakie były wyniki FNA?
Dr Singh: na badaniu klinicznym masa wynosiła 1,5 cm i była ruchoma z nieregularnymi konturami. Wymaz aspiratu był bardzo komórkowy, z arkuszami i konfiguracjami brodawkowatymi nakładających się komórek nabłonkowych i wielu odłączonych pojedynczych komórek (Fig. 1B), niektóre z atypią jądrową, a wiele z nienaruszoną cytoplazmą. (Rys. 1C). W tle było wiele makrofagów, co sugeruje Składnik torbielowaty. Na podstawie tych wyników nie można było wykluczyć nowotworu złośliwego i zalecono biopsję wycięciową.
Dr Mugler: jakie były rażące ustalenia okazu?
Dr Singh: otrzymano jajowaty kawałek tkanki piersi o wymiarach 2,3 X 1,3 X 1,2 cm, który na odcinkach seryjnych wykazywał twardą, dyskretną, białą powierzchnię. Jama torbieli nie została doceniona.
Dr Mugler: jakie były wyniki badań histologicznych w próbce do resekcji?
Dr Singh: Sekcje poplamione hematoksyliną i eozyną wykazały dobrze ograniczoną, 1,2-cm zmianę (rysunek 1D). Składał się on z rozszerzonego kanału otoczonego włóknistą ścianą (rysunek 1E). W tej przestrzeni znajdował się stały rodzaj nowotworu brodawkowatego z rdzeniami włóknistymi pozbawionymi warstwy komórek mioepitelialnych. Rdzenie te były wyłożone arkuszami od okrągłych do owalnych komórek z wyraźnymi granicami komórek i monotonnymi jądrami o niskiej jakości (Fig.1E, 1F). Mitozy były rzadkie.
torbielowaty charakter guza oceniano w wielu sekcjach na obrzeżach zmiany (Fig. 1e). Zmiana została zdiagnozowana jako wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty (ang. intracystic papillary carcinoma, IPC). W ścianie torbieli włóknistej znajdowało się kilka usidlonych histologicznie prawidłowych gruczołów (ryc. 1g). Przedstawiało to obraz pseudoinwazyjny, ale nie zidentyfikowano prawdziwej inwazji. Otaczające kanały zostały jednak rozszerzone przez raka przewodowego o niskim stopniu złośliwości in situ (DCIS), jak pokazano na fig. 1E.IPC ogniskowo rozciągało się do marginesu chirurgicznego, ale otaczające DCIS o niskim stopniu złośliwości nie.
rozważania diagnostyczne
cechy IPC
Dr Mugler: co to jest śródchłonny rak brodawkowaty?
rysunek 1F
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(F).
uwięzione łagodne gruczoły w włóknistej ścianie torbieli symulującej inwazję IPC.Rysunek 1G
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(G).
aspiracja cienkoigłowa włókniakomięsaka 40x (wstawka 20x).
Dr Singh: Zmiany brodawkowate w piersi obejmują spektrum zmian, które obejmują łagodne brodawczaka, brodawkowate warianty DCIS i inwazyjnego raka brodawkowatego. IPC jest nowo rozpoznanym podtypem DCIS, który ma strukturę brodawczaka z nabłonkiem charakteryzującą się cechami wystarczającymi do rozpoznania raka in situ. Jest to zasadniczo zlokalizowana postać wewnątrzduchowego raka brodawkowatego, który występuje w torbielowato rozszerzonym przewodzie. Może występować jako pojedyncze ognisko, być związane z DCIS w otaczających kanałach w 40% przypadków lub wykazywać prawdziwą inwazję.
gdy rak inwazyjny pojawia się w encystycznym raku brodawkowatym, jest prawie zawsze wykrywany na obrzeżach guza. Może mieć różne wzorce wzrostu i rzadko jest brodawkowaty w architekturze. Ważne jest jednak, aby zauważyć różnicę między prawdziwą inwazją a pseudoinwazją. To ostatnie odkrycie jest powszechne i wynika z łagodnego tkanki gruczołowej zostaje uwięziony w zwłóknieniu otaczającym torbielowato Rozszerzony przewód, jak zaobserwowano w tym przypadku.
w przypadku FNA aspiraty są zazwyczaj wysoce komórkowe ze złożonymi brodawkami i komórkami jednokolumnowymi. Makrofagi są cechami stałymi. Hiperchromazja jądrowa, stratyfikacja i cechy komórek tła, takie jak brak metaplazji apokrynowej i obecność spienionych makrofagów, mogą dostarczyć dodatkowych wskazówek diagnostycznych, że zmiana reprezentuje IPC. Niektórzy uważają jednak, że trudno, jeśli nie niemożliwe, odróżnić łagodne i złośliwe zmiany brodawkowe piersi na FNA, ponieważ nie ma wiarygodnych i spójnych cech, które pomagają je odróżnić. Rzeczywiście, IPC często wymaga biopsji wycięciowej, zanim zdecydowana diagnoza może być renderowana.
diagnostyka różnicowa
Dr Mugler: jaka jest diagnostyka różnicowa guza z tym pojawieniem się na FNA?
rysunek 1H
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(H).
łagodny brodawczak wewnątrzduchowy 40x.
Dr Singh: włókniakomięsak jest w diagnostyce różnicowej opartej na cytologii, badaniu klinicznym i wieku pacjenta. Fna włókniakomięsaków mogą być również bardzo komórkowe, ale powinny wykazywać dwie odrębne populacje komórkowe z komórkami nabłonkowymi i mioepitelialnymi, te pierwsze ułożone w klasycznej konfiguracji” staghorn ” (Fig.1H). W tle widoczne są nagie owalne jądra. Fibroadenomas, choć łagodne, może być problematyczne do diagnozowania na okazach FNA ze względu na ich obfite celulozy. W przeglądzie 2197 okazów FNA z piersi, włókniakomięsaki stanowiły największą pojedynczą przyczynę dwuogniskowych diagnoz. W tej samej serii, inne zmiany w diagnostyce różnicowej włókniakomięsaków obejmowały wewnątrzcystycznego raka brodawkowatego, pojedyncze wewnątrzduchowe brodawczaki i atypowy przerost przewodów (ADH).
w tym przypadku znalezienie oderwanych pojedynczych komórek z nienaruszoną cytoplazmą było najbardziej niepokojącą cechą. Brodawkowata konfiguracja klastrów komórkowych podnosi również różnicę łagodnego brodawczaka w stosunku do złośliwej zmiany brodawkowatej. Oba mogą mieć cechy wysokiej celulozy, dyskotekowości, izolowanych komórek nabłonkowych z nienaruszoną cytoplazmą, kolumnowego wyglądu komórek, względnego braku anizonukleozy, spienionych makrofagów i ziarnistego tła. Komplikuje to fakt, że brodawczaki wewnątrzduchowe mogą również zawierać obszary atypowego rozrostu i DCIS, a tego rozróżnienia nie można dokonać na próbce FNA.
rysunek 1I
Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi –
pojawienie się hypoechoicznej masy na USG
(I).
immunostain p63 wyznacza komórki mioepitelialne (wstawka 40x).
cechy, które mogą sugerować rozpoznanie raka brodawkowatego obejmują monomorficzną populację komórek, łagodny do umiarkowanego pleomorfizm, zwiększoną aktywność mitotyczną i zwiększoną liczbę pojedynczych komórek z nienaruszoną cytoplazmą. Niektórzy sugerują, że cechy cytologiczne brodawczaków i raka brodawkowatego są rzeczywiście charakterystyczne. Zasugerowano również, że biopsja rdzenia igły jest lepszym narzędziem diagnostycznym i może niezawodnie odróżnić łagodne i złośliwe zmiany brodawkowe piersi. Jednak oba te twierdzenia zostały zakwestionowane przez innych na podstawie możliwości błędu próbkowania w tych czasami heterogenicznych zmian.
w sekcjach histologicznych łagodne brodawczaki wewnątrzduchowe można łatwo rozpoznać po obecności łagodnego nabłonka pokrywającego łodygi włóknisto-naczyniowe z interferencyjną warstwą mioepitelialną (Fig. 1i). Warstwa mioepitelialna jest również zwykle zatrzymywana w łagodnych brodawczaków z częściowym udziałem ADH lub DCIS. Jednak w IPC i raku inwazyjnym warstwa mioepitelialna nie powinna być obecna, a jej brak można potwierdzić za pomocą immunostainów, takich jak aktyna specyficzna dla mięśni, p63 i kalponina. Ponieważ rak brodawkowaty jest zwykle rakiem o niskim stopniu złośliwości, sama atypia cytologiczna może nie być użytecznym kryterium rozróżnienia między brodawczakiem a rakiem (ryc. 1i vs 1F).
Dodatkowe Kryteria Diagnostyczne
Dr Mugler: Czy istnieją kryteria wielkości lub kryteria cytologiczne, które pomagają odróżnić atypowy rozrost w brodawczaka vs raka wewnątrzduchowego z udziałem brodawczaka? Dlaczego jest to ważne?
Dr Singh: Page et al donoszą, że atypowego rozrostu i DCIS w obrębie brodawczaka wewnątrzduchowego nie można odróżnić na podstawie badania cytologicznego, ponieważ byłyby one podobne. W ich badaniu za DCIS uznano każdy obszar o jednorodnej histologii i cytologii zgodny z niekomedo DCIS o długości większej niż 3 mm, a wszelkie takie zmiany mniejsze lub równe 3 mm uznano za atypowy rozrost. To rozróżnienie jest ważne pod względem leczenia i sposobu śledzenia pacjentów.
Dr Mugler: czy są jakieś szczególne wyniki molekularne w IPC, które mogą pomóc w diagnozie?
Dr Singh: w chwili obecnej nie ma nic patognomonicznego, ale ostatnie badania sugerują, że istnieją mutacje chromosomu 16 we wczesnych etapach nowotworu brodawek piersi. Di Cristofano i wsp. niedawno przyjrzeli się delecji TP53 i utracie heterozygotyczności w 16q23 jako czynnikom progresji związanym ze złośliwą transformacją brodawczaków piersi.
wyniki kliniczne, epidemiologiczne i radiologiczne
Dr Mugler: jakie są cechy kliniczne i epidemiologia IPC?
Dr Finlayson: IPCs mają tendencję do występowania jako większy guz (średnia wielkość: 5 cm) u starszych kobiet (średni wiek: 65,4 lat). Są to zmiany wyczuwalne dotykowo i nie są związane z bólem, ale mogą występować z wydzieliną brodawki sutkowej-objaw, który jest również wspólny dla łagodnych, centralnie położonych brodawczaków. W tym przypadku wiek pacjenta jest niezwykle Młody.
Dr Mugler: jakie są wyniki badań radiologicznych?
Dr Hardesty: W mammografii IPC ma tendencję do prezentowania się jako ostro ograniczona masa z nieregularnym i czasami guzkowym konturem, z wyjątkiem przypadków, gdy guz atakuje miąższ i może wykazywać rozmyte granice. W tym przypadku mammografia nie wytyczyła zmiany, ponieważ pacjent był młody i miał zaciemnioną, gęstą tkankę piersiową. Dlatego zaleciliśmy badanie ultrasonograficzne tej wyczuwalnej masy.
radiologiczna diagnostyka różnicowa dużej, ograniczonej masy obejmuje łagodne jednostki, takie jak torbiel, włókniakomięsak, brodawczak, krwiak, zakażenie i ropień, a także zmiany potencjalnie złośliwe, takie jak guzy filodowe lub nowotwory złośliwe, takie jak inwazyjny rak przewodowy, rak rdzeniasty, rak śluzowo-koloidalny, inwazyjny i In situ rak brodawkowaty lub choroba przerzutowa. W tym przypadku zaleca się wykonanie biopsji na podstawie wyników badań radiologicznych.
Leczenie
Dr Marshall: Jakie są możliwości leczenia pacjentów, u których zdiagnozowano śródpiersia brodawkowatego raka piersi?
Dr Finlayson: to zależy od wyników histologicznych. Jeśli jest to przypadek czystego IPC, całkowite wycięcie miejscowe lub wycięcie kanału centralnego bez rozwarstwienia pachowego jest leczeniem z wyboru. Zmienia się to jednak w zależności od tego, czy DCIS istnieje poza główną masą guza, czy też obecny jest składnik inwazyjny. Większość wczesnych badaczy nie rozróżniała tych różnych grup pacjentów, a ogólne wrażenie było takie, że IPC miało niekorzystne rokowanie i powinno być leczone radykalną mastektomią. W niedawnym przeglądzie 40 pacjentów z IPC, u których u niektórych stwierdzono DCIS, a u niektórych inwazję, częstość występowania nawrotów IPC nie różniła się między tymi trzema grupami, niezależnie od rodzaju operacji (miejscowe wycięcie lub mastektomia z lub bez rozwarstwienia węzłów chłonnych) oraz od tego, czy podano napromieniowanie. Można to zinterpretować jako dowód na poparcie konserwatywnej terapii chirurgicznej.
IPC tego pacjenta było dodatnie dla receptora estrogenowego w 100% komórek, dodatnie dla receptora progesteronu w 15% komórek i ujemne dla HER2/neu przez immunohistochemię (HercepTest). Większość IPC jest dodatnich receptorów estrogenowych i progesteronowych, dlatego leki takie jak tamoksyfen mają teoretyczną korzyść jako terapia adiuwantowa. Rola takiej radioterapii adiuwantowej pozostaje do dalszego zdefiniowania. Wysoki stopień jądrowy komórek nowotworowych i obecność martwicy wskazują na guzy, które są bardziej narażone na agresywne zachowanie. Odpowiednie pobranie próbek z biopsji wstępnej ma kluczowe znaczenie dla identyfikacji tych cech w przypadku zmiany IPC, a także dla określenia obecności inwazji lub oddzielnych ognisk raka przewodowego in situ.
zawsze powinna być indywidualna dyskusja z pacjentem na temat możliwości leczenia w świetle histologii guza i obecności jakichkolwiek dodatkowych zmian. W tym przypadku pacjentka miała dodatkowego raka przewodowego o niskim stopniu złośliwości in situ poza zmianą główną i zdecydowała się na całkowitą mastektomię.
Dr Marshall: co pokazała próbka mastektomii?
Dr Singh: Jama biopsyjna z jej wcześniejszego zabiegu była łatwo widoczna, a okolica była twarda. Histologicznie stwierdzono dwa ogniska ADH o średnicy 2 mm. Nie stwierdzono raka resztkowego in situ. Nie pobrano próbek węzłów chłonnych.
obserwacja i rokowanie
Dr Marshall: Czy wewnątrzcystyczne rak brodawkowaty przerzuty do węzłów chłonnych i kiedy należy wykonać biopsję węzła wartowniczego?
Dr Finlayson: tak jak dodatkowe ustalenia patologiczne pomagają określić najlepsze leczenie chirurgiczne, wpływają również na decyzję o pobraniu próbki węzłów chłonnych. W badaniu z udziałem 14 pacjentów z IPC, 7 miało rozwarstwienie pachowe i żaden z tych pacjentów nie miał zajęcia węzłów chłonnych. W innym badaniu nie wykazano również udziału węzłów chłonnych u 11 pacjentów z IPC, u których przeprowadzono rozwarstwienia pachowe. Rzadko zdarza się, aby inwazyjny rak brodawkowaty piersi był związany z przerzutami do węzłów chłonnych (< 1% przypadków). Jednak guzy o wysokim stopniu histologicznym i dużej powierzchni są bardziej narażone na przerzuty do węzłów chłonnych lub nawracają lokalnie.
niska częstotliwość udziału węzłów pachowych w IPC nie uzasadnia rozwarstwienia pachowego, a rozwarstwienie węzła wartowniczego jest doskonałą alternatywą. Pamiętaj jednak, że pacjenci z czystym IPC o niskim stopniu złośliwości i bez jednoczesnego raka przewodowego in situ lub inwazji mogą być leczeni samą lumpektomią. Jeśli po odpowiednim pobraniu próbek zmiana ma wyraźnie oddzielne obszary raka przewodowego in situ lub dowody inwazji, rozsądne jest wykonanie sekcji węzła wartowniczego. Jeśli to pokazuje przerzutowego raka, węzeł pachowy rozwarstwienie mogą być wykonywane.
Dr Marshall: jakie są rokowania dla tych nowotworów, jak są monitorowane i jakie czynniki wpływają na rokowanie?
Dr Finlayson: IPC jest na ogół rakiem o niskim stopniu złośliwości z ogólnie doskonałym rokowaniem. W jednym badaniu z udziałem 77 pacjentów współczynnik przeżycia 5 – i 10-letniego wynosił zarówno 100%, jak i 5 – i 10-letni współczynnik przeżycia wolnego od choroby wynosił odpowiednio 96% i 91%. Istnieją doniesienia o pacjentach z przerzutami układowymi 4 lub 5 lat po pierwszym zabiegu chirurgicznym, i jest to podobne do tendencji do „późnych nawrotów”, która jest obserwowana u pacjentów z innym dobrym rokowaniem typem raka piersi-rakiem śluzowatym.
pacjenci z rakiem brodawkowatym mają zwiększone 15-letnie przeżycie w porównaniu z pacjentami z rakiem piersi bez specjalnego typu i nie odnotowano zgonów związanych z chorobą u pacjentów z czystym IPC. Ponadto u pacjentów z IPC nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby w piersi po stronie przeciwnej. Jeśli DCIS znajduje się poza główną zmianą chorobową lub związanym z nią rakiem inwazyjnym, istnieje zwiększone ryzyko nawrotu miejscowego i przerzutów, ale rokowanie jest nadal bardzo dobre. Badanie przeprowadzone po 40 pacjentach z czystym IPC, IPC z DCIS lub IPC z inwazją ujawniło współczynniki przeżycia wolnego od choroby wynoszące odpowiednio 85% I 77% po 5 i 10 latach oraz współczynnik przeżycia specyficznego dla choroby wynoszący 100%.
w obecnym przypadku pacjent miał IPC z DCIS niskiego stopnia w otaczających kanałach. Chociaż ma niewiele, jeśli jakiekolwiek ryzyko śmierci z powodu tej choroby, ponieważ jest młoda, ma pewne ryzyko nawrotu. W związku z tym będzie poddawana regularnym badaniom piersi i mammografii piersi kontralateralnej.
Informacje Finansowe:Autorzy nie mają znaczących interesów finansowych ani innych relacji z producentami jakichkolwiek produktów lub dostawcami usług wymienionych w tym artykule.
1. Dawson AE, Mulford DK: łagodne i złośliwe zmiany brodawkowe piersi: wskazówki diagnostyczne w cytologii aspiracyjnej cienkoigłowej. Acta Cytol 38:23-28, 1994.
2. Lefkowitz M, Lefkowitz W, Wargotz ES: intraductal (intracystic) papillary carcinoma of the breast and its variants: a clinicopathologic study of 77 cases. Hum Pathol 25: 802-809, 1994.
3. Carter D, Orr SL, Merino MJ: Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty piersi. Po mastektomii, radioterapii lub biopsji wycięcia sam. Cancer 52:14-19, 1983.
4. Tavassoli FA, Devilee P: World Health Organization Classification of Tumours: Tumours of the Breast and Female genitals Organs, pp 78-80. Lyon, France; IARC Press; 2003.
5. Leal C, Costa I, Fonesca D, et al: Intracystic (encysted) papillary carcinoma of the breast: a clinical, pathological and immunohistochemical study. Hum Pathol 29: 1097-1104, 1998.
6. Liberman L, Feng TL, Susnik B: przypadek 35: Wewnątrzchłonkowy rak brodawkowaty z inwazją. Radiology 219:781-784, 2001.
7. Zhang C, Zhang P, Hao J i in.: wysoka klasa jądrowa, częsta aktywność mitotyczna, nadekspresja cyklin D1 i p53 są związane z inwazją zrębu w śródbłonkowym raku brodawkowatym sutka. Piersi J 11:2-8, 2005.
8. Page DL, Salhany KE, Jensen RA, et al: późniejsze ryzyko raka piersi po biopsji z atypią w brodawczaku piersi. Cancer 78:258-266, 1996.
9. Putti TC, Pinder SE, Elston CW, et al: Breast pathology practice: Most common problems in a consultation service. Histopathology 47:445-457, 2005.
10. Jeffrey Pb, Ljung BM: łagodne i złośliwe zmiany brodawkowe piersi: badanie cytomorfologiczne. Am J Clin Pathol 101: 500-507, 1992.
11. Solorzano CC, Middleton LP, Hunt KK, et al: Treatment and outcome of patients with intracystic papillary carcinoma of the breast. Am J Surg 184: 364-368, 2002.
12. al-Kaisi N: widmo „szarej strefy” w cytologii piersi. Przegląd 186 przypadków cytologii nietypowej i podejrzanej. Acta Cytol 38:898-908, 1994.
13. MacGrogan G, Tavassoli FA: Środkowe atypowe brodawczaki piersi: badanie kliniczno-patologiczne 119 przypadków. Virchows Arch 443:609-617, 2003.
14. Carder PJ, Garvican J, Haigh I, et al: biopsja rdzenia igły można niezawodnie odróżnić łagodne i złośliwe zmiany brodawkowe piersi. Histopathology 46:320-327, 2005.
15. Hill CB, Yeh IT: Myoepithelial komórki barwienia wzorce brodawkowate zmiany piersi. Am J Clin Pathol 123: 36-44, 2005.
16. Di Cristofano C, Mrad K, Zavaglia K, et al: zmiany brodawkowe piersi: postęp molekularny. Breast Cancer Res Treat 90:71-76, 2005.
17. Markopoulos C, Koukos e, Gogas H, et al: Diagnostyka i leczenie wewnątrzcystycznych raków piersi. Am J Surg 68: 783-786, 2002.
18. Harris KP, Faliakou EC, Exon DJ, et al: Treatment and outcome of intracystic papillary carcinoma of the breast. Br J Surg 86:1274-1275, 1999.
19. Rosen PP: Papillary carcinoma, in Rosen ’ s Breast Pathology, pp 335-354. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
