Streszczenie
niedowład połowiczy ipsilateralnie do zmiany mózgowej może być fałszywym znakiem lokalizacji. Jest to spowodowane przesunięciem linii środkowej śródmózgowia, co powoduje ściskanie kontralateralnych włókien piramidalnych na twardym odbiciu twardym tentorium móżdżku. Może to spowodować częściowe lub całkowite uszkodzenie tych włókien. Ponieważ włókna te są przeznaczone do krzyżowania się w rdzeniu i unerwienia po przeciwnej stronie ciała, powoduje to niedowład połowiczny ipsilateralnie do miejsca uszkodzenia mózgu. Tomografia komputerowa (ct) skany nie były wykorzystywane do wspierania diagnozy tego podmiotu do tej pory. Zgłaszamy 68-letnią kobietę z krwiakiem podtwardówkowym, która rozwinęła niedowład połowiczy po stronie ipsilateralnej bez żadnego innego wyjaśnienia (wycięcie Kernohana). Tomografia komputerowa głowy wykazała kompresję śródmózgowia po stronie przeciwnej do krwiaka i była przydatna w diagnostyce. Celem niniejszego raportu jest zwiększenie świadomości tej prezentacji oraz podkreślenie przydatności tomografii komputerowej do wspomagania diagnozy.
1. Wprowadzenie
niedowład połowiczny ipsilateralnie do miejsca zmiany mózgowej został nazwany wycięciem Kernohana. Ten znak (pierwotnie opisany w sekcji zwłok)donoszono o guzach mózgu, krwiakach podtwardówkowych (SDH) i krwiakach zewnątrzoponowych z przesunięciem linii środkowej. Ostatnio rezonans magnetyczny (MRI) został wykorzystany do tej diagnozy w odpowiednich sytuacjach klinicznych; pośrednie dowody potwierdzające ten objaw nie zostały opisane przy użyciu bardziej powszechnie dostępnego obrazowania tomografii komputerowej (CT).
2. Opis przypadku
zgłaszamy 69-letnią kobietę z chorobą Alzheimera i nawracającymi upadkami, która wystąpiła w stanie śpiączki. Tomografia komputerowa głowy wykazała dużego prawego krwiaka podtwardówkowego z przesunięciem linii środkowej 18 mm. przeszła pilną neurochirurgiczną ewakuację krwiaka podtwardówkowego. Jej świadomość stopniowo odzyskiwała przytomność, ale miała prawą hemiplegię. Rezonans magnetyczny nie wykazał żadnych zawałów lewostronnych, które by to wyjaśniały. Ponieważ jej hemiplegia była ipsilateralnie do boku krwiaka podtwardówkowego, rozważano możliwość wycięcia Kernohana. Na szczegółowym przeglądzie tomografii komputerowej głowy wykonanej przed usunięciem krwiaka (ryc. 1) stwierdzono całkowite odchylenie krtani śródmózgowia na lewą stronę. Tomografia komputerowa głowy po kraniotomii i ewakuacji krwiaka podtwardówkowego wykazała trwałe deformacje śródmózgowia (ryc. 2). Obrazy MRI wykazały również przesunięcie śródmózgowia w lewo z hiperintensywnością śródmózgowia w obszarze ucisku. Obraz kliniczny osłabienia ipsilateralnego u pacjenta z krwiakiem podtwardówkowym, dowody kompresji śródmózgowia w CT i MRI mózgu oraz brak zawałów po przeciwnej stronie w ważonych dyfuzyjnie sekwencjach T1 i T2 MRI potwierdziły nasze podejrzenie wycięcia Kernohana.
tomografia komputerowa głowy wykazująca duże tylne i boczne przesunięcie śródmózgowia z deformacją crus cerebri (wskazaną strzałką) w lewą stronę. Linia środkowa jest oznaczona czarną linią. Krwiak podtwardówkowy jest widoczny po prawej stronie.
tomografia komputerowa głowy po kraniotomii i ewakuacji krwiaka podtwardówkowego pokazująca trwałe przesunięcie linii środkowej śródmózgowia z deformacją crus cerebri (oznaczoną strzałką).
3. Dyskusja
drogi korowo-rdzeniowe powstają w korze ruchowej w płatach czołowych i schodzą przez wewnętrzne kapsułki, a następnie przez śródmózgowie i pons, zanim większość włókien (80%) rozpada się w rdzeniu. Z powodu tej dekussacji lewa mózgowa kora ruchowa kontroluje ruchy prawej strony ciała i odwrotnie. W śródmózgowiu układ piramidalny biegnie przednio w crus cerebri. Ze względu na krzyżowanie włókien piramidalnych w dole rdzenia, uszkodzenie włókien śródmózgowia powoduje paraliż po przeciwnej stronie ciała. Układ piramidalny kontroluje dyskretne ruchy dobrowolne, podobnie jak umiejętne i precyzyjne ruchy.
Wyjaśnienie niedowładu połowiczego po stronie przestrzeni zajmującej uszkodzenie poprzedza wynalezienie technik obrazowania MRI i CT. Kernohan i Woltman w badaniu autopsji odnotowali obecność wcięć w śródmózgowiu, kontralateralnie do boku przestrzeni zajmującej uszkodzenie, spowodowane uciskiem śródmózgowia w stosunku do twardego odbicia twardego tentorium cerebelli, jak pokazano na schematycznym przedstawieniu na fig. 3. Może to uszkodzić crus cerebri śródmózgowia (niosąc włókna piramidalne), powodując całkowite, częściowe lub żadne zakłócenie włókien piramidalnych znajdujących się w nim. Ponieważ włókna piramidalne w śródmózgowiu unerwiają przeciwną stronę ciała, powoduje to paraliż ipsilateralny do miejsca zmiany. Odzysk po porażeniu połowiczym może być całkowity, częściowy lub żaden w zależności od stopnia uszkodzenia włókien piramidalnych. Zjawisko to zostało opisane z guzami mózgu, krwiakiem zewnątrzoponowym i krwiakami podtwardówkowymi.
Schematyczne przedstawienie nacięć Kernohana. Wykazano tutaj krwiak podtwardówkowy i przepuklinę uncal po tej samej stronie. Nacięcia śródmózgowia widoczne są po przeciwnej stronie (wycięcie Kernohana). To uszkadza przeciwległe włókna piramidalne w śródmózgowiu i powoduje niedowład połowiczy po stronie krwiaka podtwardówkowego.
rozpoznanie tego zespołu jest niezwykle ważne; nierozpoznane może prowadzić do operacji po niewłaściwej stronie mózgu. Na przykład, 80 lat po opisaniu tego zjawiska przez Kernohana, Wolf zgłosił niefortunny incydent, w którym pacjent miał krwiaka podtwardówkowego po uderzeniu kijem golfowym . Pacjent miał lewostronne osłabienie, a tomografia komputerowa głowy wykazała lewostronne SDH. Chirurdzy sądzili, że lewe i prawe markery obrazu tomografii komputerowej zostały źle umiejscowione. Dwa otwory, po których wykonano kraniotomię po prawej stronie, nie wykazały SDH. Tomografia komputerowa głowy wykonana następnego dnia wykazała obecność prawostronnej kraniotomii i lewostronnego SDH.
zjawisko notch Kernohana zostało wcześniej wykazane za pomocą MRI. Nieprawidłowy sygnał w obrazach ważonych T2 na MRI w kontralateralnym śródmózgowiu może być markerem słabej regeneracji neurologicznej . Tomografia komputerowa nie była uważana za pomocną w diagnozowaniu tego stanu. Jest to pierwszy raport z tomografii komputerowej używanej do wspomagania rozpoznania tego zespołu. Tomografia komputerowa uzyskana w celu rozpoznania przestrzeni wewnątrzczaszkowej zajmującej zmianę może również zidentyfikować ucisk śródmózgowia. To wraz z klinicznymi cechami sugerującymi ipsilateral pyramidal tract involvement może wspierać diagnozę Kernohan ’ s notch. Zastosowanie tomografii komputerowej głowy w tym celu nie wymaga dodatkowego obrazowania i jest pomocne w ośrodkach, które nie mają dostępu do MRI. Przede wszystkim świadomość tego zespołu i wysoki wskaźnik klinicznego podejrzenia mają kluczowe znaczenie dla diagnozy nacięcie Kernohana.
koncepcja pogorszenia funkcjonalnego ogniska oddalonego od miejsca urazu i jego roli w regeneracji funkcjonalnej po udarze została zaproponowana ponad dekadę przed opublikowaniem serii pacjentów przez Kernohana. Constantin von Monakov ukuł termin diaschisis (z greckiego wstrząśnięty przez cały) w 1914 roku; termin ten jest używany do nagłej utraty funkcji części mózgu połączonej z odległym uszkodzonym obszarem. Miejsce diaschisis i pierwotnie uszkodzony obszar są połączone ze sobą przez neurony, lub uszkodzenie może powstać z powodu zaburzeń regionalnego przepływu krwi . W związku z tym uszkodzenie struktury może wpływać na funkcjonowanie pozostałych nienaruszonych systemów. Monakov zaproponował, że istnieje delikatna równowaga między różnymi składnikami mózgu, a uraz składnika może wpływać na inne części mózgu, nawet jeśli nie jest anatomicznie uszkodzony lub znajduje się w pobliżu miejsca urazu.
4. Wniosek
podsumowując, paraliż ipsilateralnie do miejsca zmiany w mózgu może być spowodowany kompresją kontralateralnych szypułek mózgowych przeciwko twardym odbiciom twardym powodującym uszkodzenie włókien piramidalnych w pniu mózgu. Ten fałszywy znak lokalizujący musi zostać rozpoznany, aby zapobiec niewłaściwemu zabiegowi chirurgicznemu i zarządzaniu medycznemu. Celem niniejszego raportu przypadku jest zwiększenie świadomości tego znaku i promowanie przydatności tomografii komputerowej do wspierania tej diagnozy. Jeśli podejrzewa się to zjawisko, dodatkowe cięcia uzyskane na poziomie śródmózgowia z rekonstrukcją 3D mogą być pomocne w diagnostyce. Potrzebne są dalsze badania, aby ustalić, czy procedury takie jak wczesna operacja (ewakuacja krwiaka/operacje mające na celu obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego) u pacjentów z wynikami klinicznymi zgodnymi z wycięciem Kernohana pomogą zmniejszyć ucisk śródmózgowia i jego konsekwencje.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
wkład autorów
wszyscy autorzy mieli dostęp do danych, pomogli napisać ten artykuł i zatwierdzili ostateczną wersję artykułu.
