Asheesh Bedi, MD
John Klimkiewicz tnie po obu stronach prawej nogi Shannon McMillan i odciąga rzepkę. – To chłopiec-żartuje chirurg Szpitala Uniwersyteckiego w Georgetown, otwierając kolano, odsłaniając kości i chrząstki. Śliska tkanka łączna, która pokrywa końce kości McMillana i działa jak amortyzator, Uległa zużyciu w trzech miejscach, pozostawiając uszkodzenia lub dziury. Bez tej cienkiej warstwy chrząstki, która pozwala na płynny ruch stawu, działanie kości na kości prowadzi do bólu i zapalenia stawów.
Ta operacja jest szansą na zatrzymanie tego procesu. Na stole w pobliżu znajdują się dwie fiolki z komórkami chrząstki, które według McMillana (39 lat) dają najlepszą nadzieję na uniknięcie pełnej wymiany stawu kolanowego. Nadzieje legionów weekendowych sportowców na długą, aktywną przyszłość mogą jeździć na procedurze.
Klimkiewicz usuwa wszystkie pozostałe chrząstki w otworach. Następnie wyciął trzy plastry membrany z lewej kości piszczelowej McMillana i zszywał je nad zmianami w prawym kolanie. Użyje tej błony jako plastra, aby utrzymać nowe komórki chrząstki na miejscu. Wstrzykuje komórki do małego otworu w trzech plastrach, zamyka otwory i przykleja krawędzie na miejsce. W końcu przesuwa jej rzepkę w pozycję, w której nie ocierze się o nową chrząstkę, wierci wkręty w kość McMillana, aby ją zabezpieczyć i-trzy godziny po pierwszym cięciu — zszywa jej kolano.
jedno podejście do wymiany chrząstki kolanowej
każdego roku setki tysięcy Amerykanów poddawanych jest operacji naprawy rozdartej chrząstki kolanowej. „Naprawa” zwykle oznacza golenie uszkodzonej chrząstki. Ale niektórzy młodsi, zdrowsi pacjenci próbują zastąpić chrząstkę, bardziej eksperymentalną terapię. Jedna z metod wymiany polega na wyhodowaniu nowych komórek chrząstki z tych w ciele pacjenta i przeszczepieniu ich do kolana.
techniki naprawy chrząstki kolana
w ciągu ostatnich 20 lat naukowcy i chirurdzy poczynili postępy w naprawie i przywracaniu chrząstki kolana, ale nie istnieje niezawodna metoda. Opcje naprawy chrząstki obejmują:
golenie lub oczyszczanie: jedna z najczęstszych metod leczenia wad chrząstki, które nie zostały zużyte do kości. Używając cienkiego ołówkiem instrumentu zwanego artroskopem wprowadzonym do kolana przez małe nacięcie, chirurg goli i wygładza rozdrobnioną lub postrzępioną chrząstkę. Oczyszczanie jest często stosowane w połączeniu z innymi zabiegami. Ponieważ technika nie naprawia podstawowych przyczyn urazu, objawy mogą powrócić.
wskaźnik sukcesu*: 75%
mikropęknięcia lub otarcia: często u pacjentów z uszkodzeniem chrząstki aż do kości. Chirurdzy używają narzędzi artroskopowych do zeskrobywania uszkodzonego obszaru i tworzenia krwawienia z kości. Małe otwory są następnie pobierane do wady, umożliwiając naczynia krwionośne i komórki szpiku kostnego do kontaktu z urazem. Szpik kostny wypełnia wadę, która ostatecznie dojrzewa do chrząstki bliznowatej. Często stosowana jako technika pierwszej linii.
zalety: operacja jest wykonywana artroskopowo. Stosunkowo szybki powrót do zdrowia (od sześciu do dziewięciu miesięcy) i opłacalny.
wady: według Kai Mithoefer, instruktora klinicznego ortopedii w Harvard Medical School i autora kilku przełomowych badań nad naprawą chrząstki, 40 do 70 procent pacjentów ma zmniejszającą się funkcję kolana po początkowym wzroście, a operacja ma nieprzewidywalne wyniki dla większych wad.
wskaźnik sukcesu: 65 do 80%.
autologiczna implantacja chondrocytów (Aci): Komórki chrząstki są artroskopowo usuwane z uszkodzonego kolana i hodowane poza ciałem w kulturze tkankowej. Po około czterech tygodniach komórki są wszczepiane do wady. Z czasem komórki rosną, aby wypełnić ubytek nową powierzchnią chrząstki. Ogólnie zalecany w przypadku wad powyżej 200 milimetrów, gdy nie ma zużycia chrząstki wokół wady.
zalety: wielu badaczy twierdzi, że technika wytwarza prawidłową chrząstkę szklistą. Jest często używany po niepowodzeniu innych technik i ma dobrą trwałość.
: Wymaga dużych nacięć, techniki dwustopniowej, ma powolny powrót do zdrowia (12 do 18 miesięcy) i jest drogi.
wskaźnik sukcesu: 70 do 90 procent.
przeszczep Osteochondralny (OATS): chirurdzy pobierają zatyczkę chrząstki pacjenta z części kolana, która nie ponosi ciężaru podczas chodzenia i przeszczepiają ją do uszkodzonej części kolana.
zalety: stosuje się prawidłową chrząstkę szklistą, ze stosunkowo krótkim okresem rekonwalescencji (od czterech do ośmiu miesięcy). Stosunkowo opłacalne, a długotrwała trwałość jest dobra.
: Zabieg jest najlepszy do mocowania mniejszych wad (mniej niż 4 centymetry). Norman Marcus, chirurg ortopeda ze Springfield, który wykonuje kilka rodzajów operacji naprawy chrząstki, opisuje to jako ” okradanie Piotra, aby zapłacić Pawłowi.”
wskaźnik sukcesu: 75 do 95 procent do 10 lat.
autologiczna implantacja chondrocytów (Aci): komórki chrząstki są artroskopowo usuwane z uszkodzonego kolana i hodowane poza ciałem w hodowli tkankowej. Po około czterech tygodniach komórki są wszczepiane do wady. Z czasem komórki rosną, aby wypełnić ubytek nową powierzchnią chrząstki. Ogólnie zalecany w przypadku wad powyżej 200 milimetrów, gdy nie ma zużycia chrząstki wokół wady.
zalety: wielu badaczy twierdzi, że technika wytwarza prawidłową chrząstkę szklistą. Jest często używany po niepowodzeniu innych technik i ma dobrą trwałość.
wady: wymaga dużych nacięć, technika dwustopniowa, ma powolny powrót do zdrowia (12 do 18 miesięcy) i jest drogi.
wskaźnik sukcesu: 70 do 90 procent.
przeszczep Osteochondralny (owies): Chirurdzy pobierają zatyczkę chrząstki pacjenta z części kolana, która nie nosi ciężaru podczas chodzenia i przeszczepiają ją do uszkodzonej części kolana.
zalety: stosuje się prawidłową chrząstkę szklistą, ze stosunkowo krótkim okresem rekonwalescencji (od czterech do ośmiu miesięcy). Stosunkowo opłacalne, a długotrwała trwałość jest dobra.
wady: operacja jest najlepsza do mocowania mniejszych wad (mniej niż 4 centymetry). Norman Marcus, chirurg ortopeda ze Springfield, który wykonuje kilka rodzajów operacji naprawy chrząstki, opisuje to jako ” okradanie Piotra, aby zapłacić Pawłowi.”
wskaźnik sukcesu: 75 do 95 procent do 10 lat.
przeszczep allogeniczny Osteochondralny: chirurdzy pobierają wtyczkę chrząstki ze zwłok.
zalety: preferowany do głębokich, dużych wad.
wady: konieczne duże nacięcie, możliwość przeniesienia choroby z tkanki zwłok, komórki chrząstki muszą być szybko przeniesione ze zwłok, długi czas oczekiwania na tkankę, wysoki koszt, malejący wskaźnik sukcesu w czasie i powolna regeneracja (ponad 12 miesięcy).
wskaźnik sukcesu: 95 procent po 5 latach, 71 procent po 10 latach, 66 procent po 20 latach.
* wskaźniki powodzenia operacji na ogół odzwierciedlają poprawę poziomu bólu i aktywności.
powrót do Shannon McMillan. Dwa dni później, jej kolano obleczone bandażami, McMillan nosi zaciśniętą szczękę kogoś, kto cierpi. Ale jest optymistką, że czeka nas zapłata za żmudne ożywienie.
„Czuję ulgę pierwszego ranka, kiedy się budzę i nie czuję bólu w kolanie. To będzie jak pierwszy raz, kiedy twoje dzieci śpią całą noc.”
w ciągu ostatnich dwóch dekad chirurdzy opracowali niegdyś niewyobrażalne sposoby zastępowania chrząstki noszonej przez wiek, nadużywanie lub uraz: hodowanie zdrowych komórek od pacjentów i zwłok, Podłączanie ich z powrotem do kolana i stymulowanie ich do wzrostu na miejscu. Ale chociaż dziedzina rozwija się szybko, naukowcy nie znaleźli jeszcze sposobu, aby nadać chrząstce wyhodowanej w laboratorium trwałość i elastyczność oryginalnego materiału. Czasami nowe komórki nie wiążą się z kością ani nie przylegają do chrząstki, która już tam jest.
to sprawiło, że wymiana chrząstki jest opcją, do tej pory, tylko dla względnej garstki pacjentów: ci, którzy mają ograniczone uszkodzenia, są wystarczająco młodzi (Zwykle młodsi niż 50), aby nie mieć powszechnego zapalenia stawów, i wypróbowali inne środki zaradcze po raz pierwszy. Ale jeśli naukowcy mogą rozwiązać problemy technologiczne, lekarze mogą być praktycznie pewni, że mają dużo kolan do pracy.
każdego roku setki tysięcy Amerykanów poddawanych jest operacji z powodu rozdartej lub uszkodzonej chrząstki kolana: dla 150 000 do 200 000 z nich operacja jest formą naprawy chrząstki. Ale „naprawa” – najczęściej golenie szorstkich krawędzi-pozostawia mniej chrząstki i prawdopodobieństwo, że ból w końcu powróci. Około 500,000 potrzebuje całkowitej wymiany kolana. Opcja ostateczności, wymiana może złagodzić ból, ale sztuczny staw na ogół nie potrwa dłużej niż 20 lat i często nie może dopasować się do elastyczności lub zakresu ruchu oryginału. Około 21 milionów Amerykanów ma chorobę zwyrodnieniową stawów. Na razie nie są kandydatami do implantacji chrząstki-zapalenie stawów ogranicza regenerację chrząstki, a komórki nie rosną tak dobrze po 50 roku życia – ale naukowcy twierdzą, że może to się zmienić w ciągu następnej dekady. Implantacja chrząstki nie wyeliminuje potrzeby wymiany stawu kolanowego, ale może kupić pacjentom chorym na artretyzm więcej czasu.
sporne pole
jedną z metod zyskujących popularność jest operacja McMillana, autologiczna implantacja chondrocytów lub ACI, opracowana po raz pierwszy w Szwecji na początku lat 90. Technicy używają kilku komórek z uszkodzonego kolana pacjenta, aby wyhodować miliony nowych komórek w laboratorium. Po około czterech tygodniach wzrostu komórki są gotowe do wszczepienia do kolana, gdzie reagują z kością i błoną, aby zacząć wypełniać uszkodzony obszar. W Stanach Zjednoczonych Genzyme jest jedyną firmą upoważnioną do uprawy komórek, tworząc produkt, który nazywają Carticel. Około 13 000 amerykańskich pacjentów miało implanty Carticel. Wskaźniki sukcesu wahają się od 70 do 90 procent, zgodnie z Genzyme. Około 15 procent pacjentów ma przerost wszczepionych komórek, co może powodować ból kolana lub dyskomfort. Lekarstwem jest druga operacja-tym razem wymagająca tylko niewielkiego nacięcia — aby ogolić dodatkową chrząstkę. Według firmy około 16 procent pacjentów doświadcza sztywności kolana lub łapania.
ale procedura Kartelowa za 35 tysięcy dolarów jest kontrowersyjna i nie zawsze jest objęta ubezpieczeniem. Niektórzy chirurdzy i naukowcy twierdzą, że mniej kosztowne, mniej inwazyjne procedury działają równie dobrze. Ale badania w tej dziedzinie są sprzeczne, a jakość badań ogólnie słaba, twierdzą eksperci.
saga o kolanie McMillana zaczęła się w styczniu: kiedy się schyliła, jej kolano się zablokowało i nie mogła wstać. W lutym miała operację wyrównania rzepki; to pogorszyło sprawę, mówi. Widziała trzech ortopedów, zanim zdecydowała się na przeszczep chrząstki.
„moją jedyną inną opcją”, mówi McMillan, była wymiana kolana. Miałem wszystko do zyskania i nic do stracenia.”
Klimkiewicz, który wykonuje około 15 operacji ACI rocznie i został opłacony przez Genzyme za wykład na temat zabiegu, powiedział, że ważne jest, aby chirurdzy wybierali właściwych pacjentów i naprawiali problemy z ustawieniem kolana lub łzy łąkotki — gumową amortyzację po obu stronach stawu — w tym samym czasie. Ale dla właściwego pacjenta, mówi, widział dobre wyniki.
„dla największych zmian, dla tych, które są najgorsze, najlepiej” – mówi Klimkiewicz.
badania nie zawsze potwierdzają to twierdzenie. W 2004 roku zespół norweskich naukowców opublikował badanie, w którym nie stwierdzono znaczącej różnicy w wynikach po dwóch latach między pacjentami z ACI a tymi, którzy przeszli mikrozłamanie, tańszą, mniej inwazyjną i bardziej powszechną procedurę, w której chirurdzy tworzą małe złamania kości, aby zachęcić do rozwoju nowej chrząstki.
Lars Engebretsen, profesor ortopedii na Uniwersytecie w Oslo i jeden z autorów badania, mówi, że pięcioletnie wyniki obserwacji, opublikowane w październiku, są zgodne z wcześniejszymi ustaleniami.
„nadal nie ma różnicy między tymi dwiema technikami, pod dowolnym kątem”, mówi Engebretsen.
kolejny rywal
procedura mikrozłamania została opracowana przez Richarda Steadmana pod koniec lat 80.W Kolorado. Dziś zespół chirurgów w klinice Steadman-Hawkins w Vail słynie z łatania kolan zawodowych narciarzy i innych sportowców. (Profesjonalny koszykarz Greg Oden Z Portland Trail Blazers przeszedł procedurę mikrozłamania. 13; Steadman konsultowany.) Ogólne wskaźniki sukcesu chirurgicznego wahają się od 65 do 70 procent, w zależności od badania, chociaż Steadman twierdzi, że sukces 80 do 90 procent.
procedura jest znacznie bardziej powszechna niż Aci, z szacowaną liczbą 60 000 wykonywanych rocznie w Stanach Zjednoczonych.
„w mikrozłamaniu powstaje chrząstka, która jest receptą organizmu na naprawę” – mówi Steadman. „To naturalny proces. Wydaje się, że chrząstka ta trzyma się w czasie.”
Steadman, który wykonał ponad 3000 mikrozłamań, twierdzi, że procedura ma krótszy czas odzyskiwania niż ACI.
kwestią sporną jest to, jaki rodzaj chrząstki odrasta po każdym zabiegu: chrząstka szkliste, taka jak przed urazem, lub włókniak, który może nie mieć takiej samej trwałości lub wytrzymałości. Niektóre badania pokazują, że obie procedury produkują hybrydę. Inne pokazują, że mikrozłamanie wytwarza fibrocartilage, a ACI bardziej szklistą chrząstkę.
wydaje się, że naukowcy zgadzają się co do jednej rzeczy: jeśli mikropęknięcia zawiodą, ACI nadal jest opcją.
Bill Conkey z Aleksandrii z radością się tego dowiedział. Problemy z kolanem 35-letniego architekta zaczęły się, gdy 10 lat temu zerwał więzadło krzyżowe przednie (ACL) i łąkotkę podczas gry w piłkę nożną.
po operacjach mających na celu naprawę rozdartego łąkotki i rekonstrukcję ACL, wrócił do piłki nożnej i snowboardu, ale co kilka lat jego kolano łapało się, a ortopeda Vincent Desiderio odcinał luźną chrząstkę.
Desiderio przeprowadził operację mikrozłamania w 2003 roku i ostrzegł Conkeya, że jeśli utrzyma ten sam poziom aktywności, będzie potrzebował wymiany kolana w ciągu 10 lat. Gdy ból powrócił kilka lat później, Conkey chciał wiedzieć, co musi zrobić, aby utrzymać kolano.
Mam 5 letnią córkę „Chcę móc grać z nią w piłkę nożną i snowboard.”Desiderio skierował go do Klimkiewicza, który powiedział mu, że jest idealnym kandydatem na ACI.
wstawiając cienki instrument chirurgiczny przez małe nacięcie, Klimkiewicz w grudniu wziął kawałek chrząstki ze złego kolana Conkeya, aby wyhodować komórki. Ubezpieczyciel Conkey ’ a z początku się zbankrutował, ale ostatecznie pokrył operację. Conkey miał ACI i zmianę rzepki w czerwcu.
po bolesnych pierwszych dwóch tygodniach, które obejmowały do ośmiu godzin rehabilitacji dziennie i kolejnych pięciu tygodniach z kulami i laską, Conkey mówi, że jego powrót do zdrowia przebiega sprawnie. Mówi, że właśnie wrócił do kopania piłki z córką i po raz pierwszy jego kolano czuje się lepiej niż przed operacją.
„mój lekarz mówi mi, że do następnej wiosny powinnam być prawie bezbolesna” „To będzie pierwszy raz od 10 lat.”
Dokonywanie udoskonaleń
lekarze w Europie i Australii wykonują artroskopowo operacje regeneracji chrząstki, a kilka firm konkuruje o poprawę rodzaju komórek hodowanych do naprawy chrząstki.
naukowcy eksperymentują również z rosnącymi komórkami chrząstki na maleńkich kawałkach rusztowania; mają nadzieję, że pozwoli to chirurgom wszczepić substancję bardziej podobną do rzeczywistej chrząstki, potencjalnie oszczędzając miesiące czasu regeneracji, mówi Kai Mithoefer, chirurg ortopeda z Harvard Vanguard Medical Associates w Bostonie i instruktor kliniczny ortopedii w Harvard Medical School.
Trzy miesiące po operacji, McMillan brzmi jak inna kobieta. „Mam się lepiej niż oczekiwano”, mówi. „Miałem trzy dni nędzy, ale teraz moje kolano nie czuje się tak dobrze, odkąd zaczęło boleć.”
po miesiącach na Percocecie mówi, że czuje się, jakby odzyskała swoje życie. „Mój mąż i dzieci, które mieszkają w domu, wzięli na siebie ciężar”, mówi, chwytając głos. „Do tej pory nie zdawałem sobie sprawy z psychologicznego wpływu. Cały czas przebywałam w sypialni. Nie mogę wrócić do wszystkich moich zajęć, ale idę na werandę i gram z dziećmi w karty. Moje dzieci mówiły mi, że cieszą się, że wróciłem.”
ma nadzieję wrócić do wędrówek po Zachodniej Wirginii i pływania w rzece Greenbrier następnej wiosny.
co najważniejsze, wróciła do prowadzenia szkolnego autobusu. 7. Czasami jest to niewygodne, mówi, ale cieszy się z powrotu do pracy; rodzina od miesięcy wyciąga swoje dolary, aby żyć tylko z pensji męża. „Zaczynam czuć przynajmniej, że mogę oddychać”, mówi.
