Zakażenia wywołane przez Gatunki Kluyvera u ludzi

Streszczenie

Kluyvera jest stosunkowo nowo opisanym rodzajem z rodziny Enterobacteriaceae, który rzadko powoduje zakażenia u ludzi. Organizm został wyizolowany z różnych próbek klinicznych, ale jego znaczenie nie zostało jednoznacznie ustalone. W rzeczywistości został on uznany alternatywnie za saprofityczny, oportunistyczny lub patogenny. Od redefinicji tego rodzaju w 1981 roku opublikowano doniesienia o różnych zakażeniach klinicznych występujących w różnych warunkach gospodarza. Poniżej przedstawiamy krytyczny przegląd wszystkich zakażeń Kluyvera zgłoszonych w literaturze, wraz z naszym doświadczeniem obejmującym 5 dodatkowych przypadków. Większość pacjentów otrzymała natychmiastowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe na podstawie badań wrażliwości, a ogólne wyniki kliniczne były dobre. Środki przeciwdrobnoustrojowe aktywne przeciwko większości szczepów Kluyvera obejmują cefalosporyny trzeciej generacji, fluorochinolony i aminoglikozydy. Natomiast oporność na ampicylinę, penicyliny o rozszerzonym spektrum działania oraz cefalosporyny pierwszej i drugiej generacji jest znacząca. Kluyvera jest potencjalnie zjadliwym patogenem, który zasługuje na agresywne leczenie zaprojektowane ze świadomością wzorców oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe organizmu.

Kluyvera jest opisywana rzadko w związku z klinicznie istotnymi zakażeniami. Na początku lat 80 .XX wieku organizm był uważany głównie za łagodny saprofit, który kolonizował głównie drogi oddechowe, żołądkowo-jelitowe lub moczowe. Ostatnio jednak odnotowano różne infekcje występujące w różnych warunkach gospodarza. Większość tych zakażeń dotyczyła przewodu pokarmowego lub dróg moczowych oraz tkanek miękkich. Wystąpiły również bakteremia i inne poważne infekcje. Tutaj przegląd wszystkich zakażeń Kluyvera zarejestrowanych w literaturze i raport 5 przypadków, które rzucają światło na znaczenie tego organizmu jako przyczyny chorób człowieka.

metody

nasze przypadki, w których szczepy Kluyvera powodowały infekcję u ludzi, zostały zidentyfikowane na podstawie retrospektywnej analizy danych klinicznych laboratorium mikrobiologicznego w Texas Tech University Health Sciences Center i University Medical Center (Lubbock, Teksas) od 1 stycznia 1999 r.do 31 grudnia 2000 r. Uniwersyteckie Centrum medyczne jest instytucją dydaktyczną z 357 łóżkami, która obsługuje populację 1,8 miliona. Wszystkie przypadki zakażenia Kluyvera występowały sporadycznie i w różnych służbach w instytucji. Organizmy wyizolowano z próbek moczu i wysięku z rany rutynowymi metodami Mikrobiologii Klinicznej. Identyfikacja do poziomu gatunku i badanie wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe przeprowadzono za pomocą paneli mikroskopowych (Dade Behring). Szukaliśmy również przypadków związanych z Kluyvera w literaturze, korzystając z MEDLINE i odniesień wymienionych w artykułach opublikowanych od redefinicji rodzaju w 1981 roku.

dyskusja

w 1936, Kluyver et al. postulował istnienie odrębnej grupy bakterii fermentacyjnych w rodzinie Enterobacteriaceae. Dwadzieścia lat później, Asai et al. opisali grupę organizmów, które uważali za identyczne z tymi postulowanymi przez Kluyvera i zaproponowali nazwę rodzaju Kluyvera. Jednak w 1962 ci sami badacze zaproponowali wyeliminowanie identyfikacji rodzaju, ponieważ według nich organizm był fenotypowo identyczny z Escherichia . Dopiero od 1981 roku, kiedy Farmer et al. ponownie zdefiniowano Kluyvera jako odrębny rodzaj, stosując techniki hybrydyzacji biochemicznej i DNA-DNA, rozpoznano więcej szczepów i pojawiły się więcej doświadczeń klinicznych z doniesień o infekcjach wywołanych przez ten organizm.

Kluyvera to mały, wiciowaty, ruchliwy gram-ujemny bacillus, który wyraźnie należy do rodziny Enterobacteriaceae. Organizm odróżnia się od innych pokrewnych rodzajów przez jego zdolność do wykorzystania cytrynianu i malonianu, lizyny dekarboksylanowej i ornityny oraz do produkcji dużych ilości kwasu ketoglutarowego podczas fermentacji glukozy. Kluyvera dobrze rośnie w zwykłych kulturach, a jej kolonie przypominają kolonie Escherichia . Nie zidentyfikowano specyficznego czynnika zjadliwości, ale podobnie jak inne Enterobacteriaceae, organizm ma kompleks lipopolisacharydów i antygeny powierzchniowe, które mogą nadawać zjadliwość. Rodzaj obejmuje 3 gatunki: Kluyvera ascorbata, gatunek typowy rodzaju i gatunek najczęściej izolowany w próbkach klinicznych; Kluyvera cryocrescens, szczep występujący głównie w środowisku; i Kluyvera species group 3, szczep rzadko izolowany z jakiegokolwiek źródła. Kluyvera występuje w środowisku jako organizmy wolnożyjące w wodzie, glebie, ściekach, zlewniach szpitalnych i produktach spożywczych pochodzenia zwierzęcego. U ludzi jest zwykle izolowany z plwociny, moczu i próbek stolca . Kluyvera jest częścią normalnej flory przewodu pokarmowego człowieka, ale zwykle wiąże się z niską liczbą bakterii. To może wyjaśniać, dlaczego jego izolacja w zakażeniach klinicznych jest rzadka. Nie wiadomo, czy zakażenia Kluyvera są głównie endogenne lub nabyte ekologicznie lub czy obie drogi są równie ważne.

wczesne doniesienia o zakażeniach Kluyvera traktowały organizm głównie jako łagodny saprofit, który głównie kolonizował drogi oddechowe, moczowe lub żołądkowo-jelitowe . Jednak od 1980 r. odnotowano 22 klinicznie istotne zakażenia Kluyvera (tabela 1). W badaniu opisanym w 1981 r. Farmer et al. zauważył pierwsze 5 przypadków Kluyvera bakteriemii. Niestety, informacje kliniczne dotyczące tych przypadków nie są dostępne. Od tego czasu odnotowano 6 dodatkowych przypadków infekcji krwiobiegu . W 3 z tych przypadków pacjenci zmarli, a przyczynę zgonu bezpośrednio przypisano powikłaniom posocznicy Kluyvera w co najmniej 1 z tych 3 przypadków . Znamy 2 inne śmiertelne zakażenia Kluyvera, które wystąpiły u pacjentów z zapaleniem otrzewnej i ropniami w jamie brzusznej . Kluyvera powodował również zakażenia z udziałem wielu narządów i układów.

opublikowano tylko 3 doniesienia o przypadkach odmiedniczkowego zapalenia nerek Kluyvera . Ortega et al. opisała młodą pacjentkę, u której Posiew moczu był dodatni na obecność K. cryocrescens i u której utrzymywała się białkomocz, ale brak wyraźnych dowodów na zakażenie dróg moczowych. Tylko dwóch śledczych powiązało Kluyvera jako przyczynę biegunki . Organizm wywołał również infekcje dróg żółciowych, pourazową przetokę cewki moczowej i infekcje tkanek miękkich .

nasze doświadczenie obejmuje 5 przypadków, w których Kluyvera była chorobotwórcza (tabela 1) i 2 przypadki, w których doszło do kolonizacji (nieuwzględnione w tabeli 1). K. ascorbata wyizolowano od wszystkich tych pacjentów. Trzech pacjentów miało infekcje dolnych dróg moczowych, jeden miał odmiedniczkowe zapalenie nerek, a jeden miał ropień palca. Charakterystyka kliniczna tych pacjentów była typowa dla tych zakażeń. Jedna z infekcji dolnych dróg moczowych wystąpiła u kobiety ciężarnej. Zgodnie z naszą wiedzą, nie zgłaszano wcześniej zakażeń dolnych dróg moczowych i związanych z ciążą zakażeń Kluyvera. U 2 innych pacjentów (nieuwzględnionych w tabeli 1) po długotrwałej hospitalizacji doszło do kolonizacji lub skażenia rany oparzeniowej i moczu. Ci pacjenci byli również skolonizowani przez inne organizmy i odzyskiwani bez specjalnego leczenia.

mimo że większość opisanych do tej pory zakażeń dotyczyła przewodu pokarmowego, dróg moczowych lub tkanek miękkich, wydaje się, że żadne konkretne miejsce zakażenia nie jest preferowane przez te bakterie. Interesujące jest to, że nie zgłaszano zakażeń OUN lub układu mięśniowo-szkieletowego. Zakażenia wywołane przez Kluyvera występują w jeszcze słabo zdefiniowanych warunkach gospodarza i nie stwierdzono specyficznych defektów gospodarza. Ponieważ kilka przypadków, które zaangażowały pacjentów z nowotworem złośliwym, neutropenia, cukrzyca, lub przewlekłej choroby wątroby lub nerek i pacjentów, którzy są w ciąży, stosowali sterydy, lub przeszli operację, uraz, lub wstawiania materiału obcego trudno zdefiniować predyspozycje, uogólnienia nie mogą być wykonane. Ponadto, zakażenia w różnych miejscach i o szerokim nasileniu zostały opisane jako występujące u osób, u których nie można zidentyfikować podstawowych schorzeń lub wad immunologicznych (tabela 1). Zgodnie z naszą wiedzą nie zgłaszano zakażeń Kluyvera związanych z HIV.

Kluyvera może mieć bardziej patogenny charakter niż wcześniej sądzono. Organizm jest zdolny do wywoływania ciężkich infekcji nawet u osób o obniżonej odporności ; zdarzały się przypadki śmiertelne przypisywane Kluyverze ; organizm został wyizolowany w czystych hodowlach krwi i innych normalnie sterylnych próbkach od pacjentów z klinicznie istotnymi zakażeniami; jest zdolny do inwazji na wiele narządów i ma tendencję do tworzenia ropni; a poprawa kliniczna jest widoczna po wdrożeniu specjalnego leczenia.

dostępne są ograniczone informacje dotyczące profilu wrażliwości in vitro oraz skuteczności klinicznej środków przeciwdrobnoustrojowych w zakażeniach produktem Kluyvera. W 1981 roku Farmer et al. zgłaszano wrażliwość na środki przeciwdrobnoustrojowe 73 szczepów K. ascorbata i 16 szczepów K. cryocrescens. W tym badaniu gentamycyna była jedynym środkiem aktywnym przeciwko wszystkim szczepom; kolistyna, chloramfenikol i kanamycyna były aktywne przeciwko >90% szczepów; sulfadiazyna, tetracyklina i streptomycyna były średnio aktywne; a ampicylina, cefalotyna i karbenicylina były minimalnie aktywne. Nie opublikowano innych systematycznych badań wrażliwości izolatów Kluyvera. W tabeli 2 porównujemy wrażliwości 16 szczepów Kluyvera, uzyskane na podstawie raportów przypadków opublikowanych w latach 1980-2000, z wrażliwościami naszych 7 szczepów. Szczep wyizolowany w 1 z naszych przypadków był oporny na amikacynę, cyprofloksacynę i cefalosporyny trzeciej generacji. Oporność na te środki nie została wcześniej zgłoszona.

doświadczenie kliniczne ze stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu zakażeń produktem Kluyvera jest ograniczone do informacji pochodzących z indywidualnych przypadków. U większości pacjentów leczonych lekami wykazującymi aktywność in vitro uzyskano poprawę (tabela 1). Żaden pojedynczy środek przeciwbakteryjny lub przeciwdrobnoustrojowy nie powinien być uważany za pierwszy wybór. Oprócz aktywności in vitro środka, czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze schematu przeciwbakteryjnego obejmują biodostępność leku, indukcję oporności, toksyczność i koszt. Przegląd ten sugeruje, że czynnikami najbardziej konsekwentnie aktywnymi in vitro przeciwko Kluyvera są cefalosporyny trzeciej generacji, fluorochinolony, aminoglikozydy, imipenem, chloramfenikol i nitrofurantoina. Większość szczepów jest oporna na ampicylinę, cefalosporyny pierwszej i drugiej generacji oraz tykarcyl. Do leków o zmiennej aktywności należą ampicylina-sulbaktam, aztreonam,piperacylina, tetracyklina i trimetoprim-sulfametoksazol (tabela 2). Musimy podkreślić, że liczba badanych szczepów jest niewielka i potrzebne są dalsze dane in vitro i doświadczenie kliniczne przed wydaniem zaleceń dotyczących leczenia.

podsumowując, ten przegląd sugeruje, że Kluyvera, choć rzadko tak, jest potencjalnie niebezpiecznym patogenem u ludzi. Organizm może powodować różne i czasami ciężkie zakażenia kliniczne w jeszcze słabo zdefiniowanych warunkach gospodarza. Identyfikacja Kluyvera w trakcie typowych procedur laboratoryjnych mikrobiologii może być problematyczna, ponieważ jej biochemiczne wzorce identyfikacji są podobne do innych pokrewnych rodzajów, co może skutkować niedoszacowaniem rzeczywistej częstości występowania tych zakażeń. Zwiększona świadomość i skrupulatna ocena wzorców wzrostu i podatności organizmu może pomóc w identyfikacji. Szybka identyfikacja gatunków Kluyvera w zakażeniach klinicznych jest ważna, ponieważ odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe zwykle prowadzi do wyzdrowienia. Potrzebne są dalsze dane, aby zrozumieć patogenność, epidemiologię, objawy kliniczne i leczenie przeciwdrobnoustrojowe takich zakażeń.