Clinical practice guideline sobre a gravidez e doença renal

Estrutura de cuidados

Directriz 1.1

recomendamos equipas multidisciplinares (incluindo um consultor obstetra, consultor nefrologista/perito médico e especialista ou a parteira parteira equipe) são estabelecidos para oferecer conselhos e cuidados para mulheres com doença renal crónica que estão grávidas ou a planear uma gravidez. Todos os profissionais de saúde que cuidam de mulheres com DRC devem poder acessar este MDT (1D).

justificativa

mulheres com DRC apresentam risco aumentado de desfechos adversos na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, parto prematuro e deterioração da função renal materna. Existe uma recomendação para cuidados multidisciplinares especializados na gravidez para mulheres com outras comorbidades médicas associadas ao aumento do risco na gravidez , incluindo doenças cardíacas , diabetes , epilepsia e câncer . É improvável que alguma vez haja evidências de ensaios randomizados que apoiem o cuidado multidisciplinar na gravidez para mulheres com DRC, dada a falta de equilíbrio percebido, mas foi a opinião consensual do Comitê de Diretrizes de que o trabalho da equipe multidisciplinar é fundamental para o atendimento ideal e a tomada de decisões clínicas oportunas para mulheres com DRC na gravidez. As deficiências no manejo identificadas no cuidado de mulheres com condições médicas pré-existentes que morrem durante ou logo após a gravidez têm sido consistentemente ligadas à ausência de cuidados coordenados, especializados e multidisciplinares . Recomenda-se, portanto, um TCM para facilitar a tomada de decisão informada sobre a gravidez e prevenir e/ou gerenciar complicações obstétricas, renais e neonatais que possam se desenvolver. O MDT deve estar disponível antes, durante e após a gravidez. As opções para acessar o MDT incluem aconselhamento remoto, aconselhamento presencial e entrega direta de cuidados de maternidade.

medicação na gravidez e lactação

diretriz 2.1

recomendamos que doses baixas de aspirina, heparina de baixo peso molecular, labetalol, nifedipina, metildopa, prednisolona, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus e hidroxicloroquina sejam seguras para uso na gravidez (1B).

diretriz 2.2

recomendamos que as concentrações de inibidores da calcineurina (tacrolimus, ciclosporina) sejam verificadas durante a gravidez e imediatamente pós-parto, pois as concentrações sanguíneas podem mudar (1C).

diretriz 2.3

recomendamos que os medicamentos que interferem no metabolismo do inibidor da calcineurina (por exemplo. eritromicina, claritromicina) são evitadas em mulheres grávidas e pós-parto que tomam tacrolimus ou ciclosporina sempre que possível (1D).

diretriz 2.4

recomendamos que micofenolato de mofetil, metotrexato e ciclofosfamida não sejam tomados durante a gravidez, pois são teratogênicos (1B).

diretriz 2.5

recomendamos que o micofenolato de mofetil seja interrompido antes da gravidez, pois o uso na gravidez está associado a um risco aumentado de aborto espontâneo e anormalidade fetal. Recomenda-se um intervalo de 3 meses antes da concepção para permitir a conversão para uma alternativa segura para a gravidez e garantir uma doença/função renal estável (1C).

diretriz 2.6

recomendamos que, quando existem outras opções de tratamento, o rituximabe seja evitado na gravidez devido ao risco de depleção neonatal de células B e resultados desconhecidos a longo prazo (1D).

diretriz 2.7

recomendamos que sirolimus e everolimus sejam evitados na gravidez devido a dados de segurança insuficientes (1D).

Orientação 2.8

sugerimos que os benefícios do eculizumabe na gravidez para doenças com risco de órgãos provavelmente superem o risco (2D).

diretriz 2.9

recomendamos que a metformina possa ser usada na gravidez para mulheres com eGFR pré-gravidez>30mls/min/1, 73m2 e função renal estável durante a gravidez (1D).

diretriz 2.10

recomendamos que o tratamento imunossupressor não seja aumentado rotineiramente no período periparto e que as alterações da dose sejam baseadas em indicações clínicas e concentrações sanguíneas (1D).

Orientação 2.11

recomendamos mulheres pode amamentar enquanto estiver a tirar prednisolona, hidroxicloroquina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, enalapril, captopril, amlodipina, nifedipina, labetalol, atenolol e heparina de baixo peso molecular (1C).

justificativa

prescrever qualquer medicamento na gravidez deve envolver o equilíbrio dos riscos para as mulheres de doenças não controladas, com qualquer dano percebido real ou teórico ao feto. A interrupção inadequada ou a falha em iniciar a terapia quando claramente indicada podem ser mais prejudiciais do que o uso criterioso para manter a saúde materna. A medicação deve ser prescrita na gravidez se o benefício para a mulher (e, portanto, o feto) superar o risco potencial ou teórico para o feto. A mulher deve estar envolvida em discussões sobre medicamentos na gravidez, que devem ocorrer idealmente antes da gravidez como parte do aconselhamento pré–gravidez .

muito poucos medicamentos são licenciados para uso na gravidez. A vigilância dos resultados da gravidez em mulheres expostas a medicamentos é, portanto, usada para avaliar a segurança na gravidez. Tais resultados podem ser confundidos pelas condições médicas subjacentes para as quais o tratamento é necessário, e a interpretação clínica dos dados deve ser equilibrada e pragmática. Não há ensaios clínicos randomizados de medicação na gravidez em mulheres com DRC. Quando os dados controlados randomizados estão disponíveis, eles são generalizados a partir de coortes obstétricas não selecionadas ou de controle .

a Tabela 1 fornece um resumo dos dados de segurança relevantes para medicamentos comumente usados em mulheres com DRC em relação à concepção, gravidez e lactação.

cuidados pré-gravidez

contracepção

diretriz 3.1.1

recomendamos conselhos sobre contracepção segura e eficaz são oferecidos a todas as mulheres em idade reprodutiva com DRC (1D).

justificativa

embora a DRC impacte nos aspectos mecanicistas e psicológicos da fertilidade, reduzindo a probabilidade de concepções espontâneas (ver Seção 3.2), ocorrem gravidezes não intencionais. Embora não existam dados recentes, um estudo histórico de 76 mulheres com DRC revelou que, apesar de 50% serem sexualmente ativas, apenas 36% usaram contracepção e apenas 13% discutiram problemas de saúde reprodutiva com seu nefrologista . Uma pesquisa com 212 mulheres com lúpus revelou que 46% estavam em risco de gravidez indesejada, com 23% fazendo sexo desprotegido “na maioria das vezes”. Com base no uso de suplementação de ácido fólico no momento da concepção, uma pesquisa nacional no Reino Unido estima que um terço das gravidezes em receptores de transplante renal não são planejadas . O aconselhamento contraceptivo de mulheres em diálise é amplamente negligenciado na literatura publicada, apesar do aumento das taxas de gravidez em coortes de diálise contemporâneas, e uma associação entre diálise intensiva e uma taxa aumentada de concepção . Uma revisão sistemática de estudos observacionais mostra que a gravidez não intencional está associada a um risco aumentado de complicações obstétricas, mesmo na ausência de co-morbidade , com considerações adicionais importantes em mulheres com DRC, incluindo otimização do manejo da doença antes da gravidez, prevenção de medicamentos teratogênicos e conscientização sobre um risco aumentado de resultados adversos da gravidez (ver seção 3.3).

orientação 3.1.2

recomendamos contracepção segura e eficaz é oferecido a mulheres em idade reprodutiva que estão tomando medicação teratogênica, têm glomerulonefrite ativa, estão dentro de um ano de transplante renal ou rejeição aguda do enxerto, e para qualquer mulher que não deseja conceber (1D).

justificativa

a exposição a medicamentos teratogênicos, como micofenolato de mofetil e ciclofosfamida no primeiro trimestre da gravidez, pode levar a anormalidades no feto em desenvolvimento (ver Seção 2). Meta-análises de estudos observacionais mostram que a nefrite lúpica ativa é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de hipertensão materna e parto prematuro (ver Seção 5.3) . O primeiro ano após o transplante apresenta o maior risco de rejeição, é mais provável que exija tratamento com medicação teratogênica e está associado a resultados adversos na gravidez (ver Seção 5.1) . Todas essas mulheres devem, portanto, receber contracepção segura e eficaz.

orientação 3.1.3

recomendamos que a pílula única de progesterona, um implante subdérmico de progesterona e o sistema intra-uterino de progesterona sejam seguros e eficazes para mulheres com DRC (1C).

diretriz 3.1.4

recomendamos que a contracepção de emergência apenas com progesterona seja segura para mulheres com DRC (1C).

justificativa

os riscos e a aceitabilidade de diferentes métodos contraceptivos devem ser equilibrados contra os riscos de uma gravidez não planejada. Todos os contraceptivos contendo estrogênio conferem risco de hipertensão, tromboembolismo venoso (TEV), trombose arterial e câncer cervical . Esses riscos são particularmente relevantes para mulheres com DRC com hipertensão crônica coexistente e aquelas conhecidas por estarem em risco aumentado de doença vascular, tromboembolismo venoso (devido a anticorpos anti-fosfolipídios ou síndrome nefrótica) ou neoplasia cervical no contexto de imunossupressão. Os métodos contendo estrogênio são, portanto, provavelmente contra-indicados para muitas mulheres com DRC, particularmente dada a disponibilidade de métodos mais seguros e eficazes.

Métodos apenas com progesterona, incluindo a pílula apenas com progesterona (‘mini-pílula), o sistema intra-uterino contendo progesterona (Mirena®) e o implante subdérmico de progesterona (Nexplanon®), não conferem esses riscos e, portanto, são considerados seguros . A capacidade da pílula apenas de progesterona para inibir a ovulação varia, mas um estudo mostrou que o desogestrel fornece inibição consistente da ovulação em 102 de 103 mulheres e que essa inibição é mantida mesmo após atrasos de 12 horas antes da nova dosagem . Esta terapia pode, portanto, ser hipotetizada para conferir uma eficácia melhorada de “uso típico” em relação a outras preparações orais de progesterona que requerem re-dosagem dentro de uma janela de 3 horas por dia.Existe uma preocupação teórica de que a eficácia dos dispositivos intra-uterinos seja reduzida em mulheres que tomam imunossupressão devido à inibição da inflamação uterina, que acredita-se contribuir para o mecanismo contraceptivo subjacente. No entanto, o meio uterino é predominantemente povoado por macrófagos, e a imunossupressão usada no manejo da doença renal imunomediada e o transplante atua predominantemente via inibição linfocitária. Não há evidências de excesso de falhas no dispositivo intrauterino após o transplante . A preocupação com a infecção pélvica no contexto da imunossupressão também parece ser infundada. Dados de mulheres com imunossupressão mediada pelo HIV não mostram correlação entre complicações infecciosas e o nível de supressão imunológica medido pela contagem de células T CD4+. Um estudo retrospectivo de 11 mulheres com transplantes renais e um total de 484 meses de uso de progesterona-dispositivo intra-uterino não relataram casos de infecção pélvica ou gravidez não planejada .

dados sobre o risco de câncer de mama com métodos contraceptivos de progesterona estão em conflito com um grande estudo populacional sugerindo e um grande estudo de caso-controle refutando uma ligação. Métodos não hormonais (ou seja, dispositivo intrauterino de cobre) devem ser usados em mulheres com diagnóstico ou histórico de câncer de mama, e o risco potencial de progesterona deve ser considerado em mulheres que são conhecidas por terem uma mutação genética que confere um risco futuro aumentado de câncer de mama . O número excessivo de casos de mama associados a contraceptivos contendo hormônios está relacionado à idade e, portanto, o uso de hormônios deve ser cuidadosamente pesado em mulheres com mais de 40 anos .

a avaliação da eficácia contraceptiva deve basear-se em “uso típico”, em vez de presumir “uso perfeito”, pois existem discrepâncias na taxa de falha de alguns métodos contraceptivos . As taxas de falha de uso típico para a pílula anticoncepcional, implante e dispositivo intra-uterino contendo progesterona (Mirena®) são 9, 0,2 e 0,05%, respectivamente, no primeiro ano de uso. Embora os métodos de barreira sejam eficazes na prevenção da transmissão do HIV e Doenças Sexualmente Transmissíveis, 18-21% dos casais conceberão dentro do primeiro ano de uso típico, o que significa que os preservativos não podem ser considerados uma forma confiável e de longo prazo de contracepção para a maioria dos casais.No Reino Unido, as pílulas anticoncepcionais de emergência (levonorgestrel, ulipristal) não contêm estrogênio e podem ser prescritas com segurança em mulheres com DRC dentro de 72 h de relações sexuais desprotegidas para prevenir a gravidez.

Fertilidade

Orientação 3.2.1

sugerimos que a preservação da fertilidade seja considerada para mulheres em idade reprodutiva que necessitam de tratamento com ciclofosfamida (2C).

diretriz 3.2.2

recomendamos que as mulheres que tiveram tratamento prévio com ciclofosfamida tenham investigação precoce da infertilidade (1D).

Justificativa

estudos de Coorte mostram que ciclofosfamida faz com que idade e dose-dependente gonadotoxicity em mulheres com lúpus eritematoso sistêmico e uma diminuição da reserva ovariana (quantificada por longitudinal soro AMH concentrações) em mulheres com granulomatose com polyangiitis . Dados de revisão sistemática mostram que, além dos efeitos da fertilidade, a insuficiência ovariana prematura induzida por quimioterapia em mulheres jovens tratadas para câncer de mama tem um efeito negativo na qualidade de vida e está associada a sintomas vasomotores e disfunção sexual . A preservação da fertilidade deve, portanto, ser considerada para mulheres em idade fértil que recebem ciclofosfamida.

as técnicas de preservação da fertilidade dependerão da urgência do tratamento da condição subjacente e da disponibilidade. A criopreservação de oócitos e gametas pode ser realizada, mas isso geralmente requer estimulação ovariana, que normalmente atrasará a administração de ciclofosfamida e, dado o papel imunomodulador do estrogênio que se acredita estar subjacente à predominância feminina de lúpus, acarreta um risco teórico de surto de lúpus. Os dados publicados sobre os riscos da estimulação ovariana são limitados, conflitantes e há uma ausência de estudos prospectivos . O ciclo natural de fertilização in vitro (FIV) nega a necessidade de estimulação ovariana e foi descrito em seis pacientes com nefrite . No entanto, as taxas de gravidez com FIV de ciclo natural são menores em comparação com os ciclos estimulados e a recuperação natural do ciclo não é recomendada para mulheres sem DRC .

os análogos da hormona libertadora da hormona luteinizante (LHRHa)/agonistas da hormona libertadora da gonadotrofina (GnRHa) podem ser utilizados para inibir o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando a uma redução protetora do fluxo sanguíneo ovariano durante o tratamento com ciclofosfamida. Os dados sobre o uso de LHRH/GnRHa em mulheres com DRC são limitados. Uma coorte retrospectiva de 20 mulheres que receberam ciclofosfamida (dose média cumulativa 12.5 g) para nefrite lúpica mostrou uma redução na incidência de insuficiência ovariana prematura (amenorreia > 12 meses e nível de hormônio folículo-estimulante > 40miu/ml) com o uso de um análogo de LHRH em comparação com a idade e controles combinados com a dose (5% versus 30%, respectivamente) . A maioria dos dados vem de populações tratadas com quimioterapia para câncer de mama com ensaios clínicos randomizados e uma grande meta-análise de > 1200 pacientes sugerindo que os análogos de LHRH são seguros e eficazes na redução da insuficiência ovariana prematura associada à quimioterapia. Em contraste, um recente estudo randomizado ensaio clínico controlado em mulheres jovens com linfoma (idade média de 26 anos) não mostrou diferença significativa na incidência de taxa de gravidez após 5 anos de seguimento entre mulheres tratadas com GnRHa no momento da quimioterapia (ciclofosfamida em 67% das mulheres) em relação aos controles, com a idade e a dose cumulativa de ciclofosfamida (> 5 g/m2) sendo melhores preditores de insuficiência ovariana prematura de GnRHa usar . O uso de marcadores substitutos de fertilidade (com gestações ocorrendo em pacientes com insuficiência ovariana prematura definida pelo protocolo) e o acompanhamento inadequado da intenção e do resultado da gravidez são possíveis contribuintes para a inconsistência nos dados publicados. No contexto de evidências conflitantes, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica recomenda que LHRHa/GnRHa pode ser oferecida a pacientes na esperança de reduzir a probabilidade de quimioterapia induzida por insuficiência ovariana, quando provada a fertilidade preservação métodos, tais como o oócito ou embrião criopreservado não são viáveis .

idade, dose antecipada de ciclofosfamida e preferência do paciente devem informar a preservação da fertilidade em mulheres com DRC. Se a avaliação da reserva ovariana por concentrações séricas de hormônio anti-Mulleriano tem utilidade clínica na previsão do benefício da preservação da fertilidade permanece desconhecida.Como a exposição à ciclofosfamida é um fator predisponente reconhecido para a infertilidade, um encaminhamento para avaliação da fertilidade pode ser feito antes de um ano de relações sexuais desprotegidas regulares, particularmente em mulheres com DRC com 36 anos ou mais, de acordo com orientação nacional .

diretriz 3.2.3

sugerimos que as mulheres com DRC sejam encaminhadas para aconselhamento pré-gravidez antes de receber reprodução assistida (2D).

justificativa

as mulheres com DRC considerando a gravidez devem receber aconselhamento pré-gravidez por uma equipe multidisciplinar especializada (ver seção 3.3). Os profissionais de saúde devem reconhecer que as discussões sobre fertilidade e encaminhamentos para avaliação da fertilidade oferecem uma oportunidade para aconselhamento especializado antes da gravidez em mulheres com DRC.

orientação 3.2.4

recomendamos a transferência de embrião único para reduzir o risco de complicações associadas a gravidezes multifetais em mulheres com DRC (1C).

Justificativa

Um pequeno estudo de caso-controle, de 15 de gestações gemelares em mulheres com doença renal crónica mostra um maior risco de parto pré-termo, restrição de crescimento, unidade neonatal de admissão, a discordância de peso, mortalidade perinatal e mortalidade neonatal em relação ao baixo risco de gestações gemelares e duas gestações complicadas por hipertensão crônica ou doença de colágeno . Isto gera um equilíbrio ético difícil entre um risco aumentado de resultado adverso da gravidez devido à gravidez multifetal e ao sucesso provável da implantação. Houve consenso unânime entre o Comitê de Diretrizes de que evitar geminação iatrogênica com transferência de embrião único em pacientes com DRC é mais seguro em relação aos resultados materno-fetais e deve ser recomendado. Também é digno de nota que , nas séries de casos disponíveis, três dos seis pacientes submetidos à fertilização assistida foram diagnosticados com DRC durante a gravidez, sugerindo que a urinálise e a quantificação do eGFR devem ser realizadas como parte da avaliação para fertilização assistida.

aconselhamento e otimização pré-gravidez para gravidez

diretriz 3.3.1

sugerimos que as mulheres com DRC considerando a gravidez sejam oferecidas aconselhamento pré-gravidez por uma equipe multidisciplinar, incluindo um obstetra consultor e nefrologista ou médico especialista (2D).

diretriz 3.3.2

recomendamos que as mulheres com DRC sejam aconselhadas que haja um risco aumentado de complicações na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição de crescimento fetal e admissão na unidade neonatal (NNU), e que elas são mais propensas a exigir cesariana (1C).

justificativa

estudos de coorte e metanálise mostram que mulheres com DRC apresentam risco aumentado de complicações pré-natais, incluindo pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição do crescimento fetal em comparação com mulheres sem DRC, embora uma gravidez bem-sucedida seja viável para a maioria das mulheres. Uma meta-análise que comparou 2.682 gestações em mulheres com DRC com 26.149 gestações em controles saudáveis mostrou que as médias ponderadas de eventos adversos maternos em mulheres com DRC e controles saudáveis foram 11.5 e 2%, respectivamente, com um aumento duplo nos desfechos neonatais adversos (partos prematuros, restrição de crescimento fetal, pequeno para idade gestacional, mortalidade neonatal, natimortos e baixo peso ao nascer) em mulheres com DRC . A probabilidade de resultados adversos é predominantemente dependente da função renal excretora basal, hipertensão, proteinúria e, em menor grau, etiologia da doença renal . No entanto, como os resultados adversos são mais comuns mesmo em mulheres com função renal excretora preservada (estágios 1 e 2 da DRC pré-gravidez) do que na população obstétrica geral, o aconselhamento deve ser oferecido a todas as mulheres com DRC . Um estudo de questionário no Reino Unido descobriu que mais de 90% das mulheres com DRC que frequentam o aconselhamento pré-gravidez acharam as consultas informativas e úteis para tomar uma decisão sobre a gravidez .

é provável que a prestação de aconselhamento pré-gravidez dependa da disponibilidade local de conhecimentos especializados. No entanto, a orientação do comitê de recomendar especialistas, multidisciplinar pré-gravidez de aconselhamento para mulheres com um eGFR < 60 ml/min/1.73m2, mulheres com a progressão da DRC, as mulheres com hipertensão não controlada (> 140/90 mmHg), as mulheres com nefrótica-intervalo de proteinúria, mulheres com active doença renal, mulheres com nefrite lúpica, mulheres com transplante renal e todas as mulheres com o anterior obstétricos adversos resultados.

orientação 3.3.3

recomendamos que as mulheres com doenças renais herdáveis conhecidas ou suspeitas recebam aconselhamento genético, incluindo risco de herança, prognóstico e opções de intervenção, incluindo diagnóstico genético pré-implantação (1C).

justificativa

o aconselhamento genético é indicado para famílias com histórico de doença renal herdável conhecida ou suspeita para auxiliar na tomada de decisão em relação à gravidez. O encaminhamento para aconselhamento especializado com equipes de genética clínica pode ser indicado para facilitar o diagnóstico genético, o teste de familiares ou para discutir sobre a possibilidade de diagnóstico genético pré-implantação (PGD). O PGD é aprovado pela Autoridade de fertilização humana e Embriologia para formas autossômicas dominantes e recessivas de doença renal policística, síndromes de Alport, doença de Fabry e cistinose e esta opção pode ser uma consideração para algumas famílias.

orientação 3.3.4

recomendamos aconselhamento pré-gravidez para a otimização dos resultados maternos e neonatais em mulheres com DRC, que podem incluir:

• estabilizando a atividade da doença antes da gravidez em doses minimizadas de medicamentos apropriados para a gravidez (1B).

• optimização do controlo da pressão arterial (< 140/90 mmHg) em medicamentos adequados à gravidez (1B).

• optimizar o controlo glicémico em mulheres com diabetes mellitus (1A) (ver Secção 5.4).

• minimizar o risco de exposição a medicamentos teratogénicos (1C) (ver secção 2).

• fazer um plano de tratamento em caso de hiperemese ou exacerbação/recaída da doença durante a gravidez (1D).

além dos cuidados renais especializados, os conselhos pré-gravidez para mulheres com DRC devem seguir os conselhos disponíveis do Instituto Nacional de excelência em Saúde e cuidados para promover os melhores resultados de saúde a longo e curto prazo de todas as mulheres e seus filhos durante e após a gravidez .

existem dados observacionais que associam nefrite lúpica ativa, síndrome nefrótica e vasculite de pequenos vasos estão associados a riscos aumentados de resultados adversos na gravidez, incluindo morte fetal . Esses dados e outros relatam resultados mais favoráveis em mulheres com doença quiescente no momento da concepção . Embora os dados longitudinais do paciente não estejam disponíveis para confirmar que a estabilização da doença melhora os resultados da gravidez, o objetivo da quiescência da doença antes da concepção é recomendado.

a hipertensão é um fator de risco reconhecido para a progressão da DRC. As mulheres não grávidas com DRC devem, portanto, ser tratadas de acordo com metas atualizadas de pressão arterial. Além disso, estudos prospectivos de coorte de hipertensão pré-concepção mostram uma associação com a perda de gravidez .

diretriz 3.3.5

recomendamos que as mulheres com DRC que estão tomando inibidores da enzima de conversão da angiotensina tenham um plano de descontinuação/conversão guiado pela força de indicação para o bloqueio renina-angiotensina e pela probabilidade de confirmação da gravidez no primeiro trimestre (1B).

orientação 3.3.6

recomendamos que os antagonistas dos receptores da angiotensina sejam interrompidos antes da gravidez (1D).Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os antagonistas dos receptores da angiotensina são fetotóxicos no segundo e terceiro trimestres. A exposição ao IECA no segundo e terceiro trimestres pode levar a grandes defeitos congênitos, incluindo agenesia renal, e deve ser evitada. Embora estudos de coorte retrospectivos mostrem um aumento aparente da taxa de malformação congênita associada à exposição ao IECA no primeiro trimestre , essa associação é perdida após o ajuste para fatores de confusão, incluindo hipertensão, diabetes, idade, obesidade e paridade . Na maior coorte publicada, que incluiu 2626 gestações expostas, os riscos relativos ajustados associados à exposição ao IECA no primeiro trimestre em comparação com gestações não expostas foram de 0,89 (IC95% 0,75–1,06) para malformações gerais, 0,95 (IC95% 0,75–1,21) para malformações cardíacas e 0,54 (IC95% 0,26–1.11) para malformações do sistema nervoso central .

para evitar o risco de exposição inadvertida ao IECA no segundo trimestre, esses agentes podem ser interrompidos antes da gravidez, ou assim que a gravidez for confirmada em mulheres com forte indicação de bloqueio continuado de renina-angiotensina durante o período Desconhecido de tempo necessário para conceber, como doença renal proteinúrica. As mulheres que continuam a tomar IECA durante as tentativas de engravidar precisam ser aconselhadas a realizar testes regulares de Gravidez, pelo menos mensalmente.

existem dados limitados que abordam os riscos de exposição aos antagonistas dos receptores do angiotensinogénio no primeiro trimestre. Relatos limitados de danos e evidências inadequadas de segurança significam que a exposição do primeiro trimestre aos antagonistas dos receptores da angiotensina deve ser evitada. Portanto, os bloqueadores dos receptores da angiotensina devem ser interrompidos ou substituídos antes da interrupção da contracepção.

diretriz 3.3.7

sugerimos que mulheres com DRC estágios 4 e 5 contemplando a gravidez recebam educação pré-diálise (2D).

justificativa

dados observacionais da década de 1970 identificaram que as mulheres que iniciaram a gravidez com DRC avançada tinham um risco de 1 em cada 3 de exigir diálise dentro de um ano após a gravidez. Estudos de coorte das décadas de 1980, 1990 e 2000 continuam a descrever um risco 1 em cada 3 de diálise para pacientes cuja creatinina sérica se aproxima da DRC pré-gravidez estágio 4 e 5 . Educação sobre insuficiência renal e a possibilidade de início de diálise pré-natal ou pós-parto, incluindo opções de tratamento, escolha de modalidade (ver Seção 5.2) e o acesso, portanto, é recomendado antes da concepção, de acordo com as recomendações para pacientes não grávidas que se aproximam da diálise .

Cuidados durante a Gravidez

Avaliação da função renal durante a gravidez

Orientação 4.1.1

recomendamos função renal na gravidez é avaliado utilizando-se a creatinina sérica concentrações estimadas JOY (eGFR) não é válido para uso na gravidez (1C).

justificativa

devido ao aumento do fluxo plasmático e mudanças dinâmicas na fração de filtração durante a gravidez , a filtração glomerular aumenta em até 50% com uma consequente queda nas concentrações séricas de creatinina . A análise da seção transversal da creatinina sérica concentrações de 243,534 mulheres grávidas, em Ontário, Canadá definido média de creatinina sérica como 60 µmol pré-gravidez, caindo para um mínimo de 47 µmol entre 16 e 32 semanas de gestação, atingindo o máximo de 64 µmol no primeiro pós-parto semanas, antes de voltar para a pré-gravidez concentrações por 18 semanas pós-parto. Os valores de 95º centil para creatinina sérica foram de 78 µmol antes da gravidez, 59 µmol durante o segundo trimestre e 84 µmol no período pós-parto . A Meta-análise dos valores de creatinina sérica na gravidez sugere que os limites de referência superiores para a creatinina sérica na gravidez são 85, 80 e 86% dos valores de referência não grávidas no primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente .

Estimativa de taxa de filtração glomerular (eGFR) derivada tanto pela Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD) e Doença Renal Crônica Epidemiologia Colaboração (CKD-EPI) equações foram comparados com a avaliação formal da taxa de filtração glomerular (JOY) quantificados com inulina e encontrado subestimar formal JOY até 20% na gravidez, portanto, não pode ser usado. Além disso, a natureza dinâmica da mudança gestacional e imediata pós-parto na função renal significa que o estado estacionário não pode ser presumido, proibindo o uso de eGFR. A quantificação da TFG pela depuração da creatinina na gravidez não é confiável e impraticável . Marcadores alternativos de filtração glomerular não foram amplamente estudados; no entanto, a cistatina-C demonstrou aumentar no segundo trimestre, apesar de uma queda na TFG, sugerindo que fatores gestacionais adicionais modificam o manuseio renal da cistatina-C na gravidez, impedindo a utilidade na avaliação da função renal .

diretriz 4.1.2

recomendamos que mulheres com DRC tenham quantificação formal de proteinúria na gravidez (1D).

justificativa

a quantidade de proteína excretada na urina aumenta na gravidez normal como conseqüência de alterações fisiológicas no rim com a gestação. Essas alterações incluem um aumento no fluxo sanguíneo renal com um aumento correspondente na filtração glomerular, uma membrana basal glomerular mais porosa e reabsorção tubular alterada. A quantidade de proteína excretada pelo rim na gravidez é maior do que na população não grávida. O intervalo de confiança de 95% para a excreção de proteína urinária de 24 h em 270 mulheres grávidas saudáveis foi de 259.4 mg , portanto, proteinúria anormal é definida como níveis de proteinúria de > 300 mg / 24 h, o dobro do limite normal em mulheres não grávidas. Para mulheres com DRC, a adaptação renal à gravidez e a mudança relativa na proteinúria não são previsíveis. Formal quantificação da proteinúria é, portanto, necessária, a fim de ser capaz de avaliar a mudança relativa na gravidez, particularmente após 20 semanas de gestação, quando a pré-eclâmpsia pode se desenvolver (ver seções 4.4.5 e 4.4.6), e em condições onde um aumento na proteinúria pode representar doença flare ou progressão.

a proteinúria no início da gravidez também prevê resultados fetais e maternos adversos em mulheres com DRC. O estudo observacional Torino-Cagliari comparou resultados obstétricos e renais em 504 mulheres com DRC com 836 mulheres sem DRC. A proteinúria (> 1 g/24 h) foi um fator de risco independente para parto prematuro antes das 37 semanas de gestação (odds Ratio (OR) 3,65; intervalo de confiança de 95% (IC): 1,61–8,24) e 34 semanas de gestação (OR 4,81; IC 95% 1,48–15,66) . Resultados adversos associados à proteinúria foram corroborados em uma revisão sistemática e meta-análise de 23 estudos, incluindo 621 gestações em mulheres com DRC . Este estudo mostrou que as mulheres com macroproteinuria (albuminuria ≥300 mg/24 h ou proteinúria ≥500 mg/24 h) teve um aumento do risco de pré-eclâmpsia (OU 13.76; IC 95% 8.02–23.63) e o nascimento pré-termo (OU 5.19; IC 95% 3.21–8.40).

diretriz 4.1.3

recomendamos que a quantificação da proteinúria seja realizada pela razão proteína: creatinina (uPCR) ou razão albumina:creatinina (uacr). Não é necessária coleta de urina de 24 horas para quantificação de proteína (1B).

justificativa

teste de vareta de urina com tiras reagentes para detectar proteinúria detecta preferencialmente albumina. Falsos positivos ocorrem com desidratação, exercício, infecção e urina alcalina. Falsos negativos ocorrem com urina diluída e proteinúria não albumina. Uma revisão sistemática de sete estudos prospectivos mostraram que a sensibilidade e a especificidade de uma vareta resultado de ≥1+ proteína para a previsão de anormal proteinúria na gravidez (> 300 mg/24 h) varia de 47 de 86% e 39-95%, respectivamente, levando à conclusão de que a precisão da vareta do exame de urina com um 1+ limiar de previsão de proteinúria significativa é ruim . No entanto, o exame de urina com vareta automática fornece um teste de triagem mais preciso para a detecção de proteinúria do que o teste visual em gestações hipertensivas .

a coleta de urina de 24 horas consome tempo e está sujeita a inadequações na coleta . Fora da gravidez, o uPCR e o uACR estão altamente correlacionados com a coleta de urina de 24 horas e são mais convenientes na prática clínica . Coortes grávidas mostram uma correlação semelhante entre a excreção de proteína na urina de 24 h e uPCR e uACR . Um estudo prospectivo de coorte multicêntrico com 959 mulheres grávidas após 20 semanas de gestação com hipertensão e proteína traço ou mais na vareta de urina descobriu que tanto o uPCR quanto o uACR poderiam ser usados como regra para testes de pré-eclâmpsia sem benefício adicional da coleta de urina de 24 horas .

há um debate contínuo sobre se o uPCR ou o uACR devem ser usados preferencialmente para a quantificação da proteinúria na gravidez. Em pacientes não grávidas com DRC, a uACR é a investigação de escolha, pois proporciona maior sensibilidade em níveis mais baixos de proteinúria, embora a uPCR possa ser usada como alternativa, particularmente onde a uACR é de 70 mg/mmol ou mais . Em contraste, o uPCR é atualmente o teste mais comum usado para quantificar a proteinúria na gravidez . Uma única experiência de centro de 181 mulheres grávidas sem DRC mostrou que a uACR e a uPCR estavam altamente correlacionadas entre si, com desempenho equivalente na previsão de resultados adversos na gravidez . Dados de coorte prospectivos mais recentes e maiores de gestações normais mostram que, embora a uACR e a uPCR sejam comparáveis em desempenho, a uACR tinha uma área significativamente maior sob a curva receptor-Operacional (ROC) para o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave em comparação com o uPCR laboratorial local (ROC 0,89 versus 0,87, p = 0,004). No entanto, ainda não está claro se essa pequena diferença absoluta se traduz em benefício clínico significativo. A relação custo-efetividade para uACR sobre uPCR também foi sugerida, embora os intervalos de confiança de 95% para a relação custo-efetividade incremental tenham cruzado zero devido à incerteza significativa e à pequena diferença nos anos de vida incrementais de custo e qualidade adicionados . Não há dados publicados sobre os benefícios preditivos e / ou diagnósticos de uACR compered para uPCR em mulheres grávidas com DRC. Portanto, é consenso do grupo de diretrizes que a decisão de usar uACR ou uPCR deve ser baseada na experiência obstétrica local, garantindo uma medição basal no início da gravidez, a fim de ser capaz de reconhecer mudanças relativas na proteinúria na gravidez. Em mulheres sem proteinúria pré-existente, o desempenho diagnóstico equivalente a 30 mg/mmol de uPCR é alcançado com um corte de uACR de 8 mg/mmol .

cuidados pré-natais

orientação 4.2.1

sugerimos que mulheres grávidas com DRC que não tiveram aconselhamento pré-gravidez pelo MDT sejam encaminhadas para o MDT e recebam o mesmo aconselhamento e otimização que para mulheres que frequentam pré-gravidez (2D).

diretriz 4.2.2

recomendamos que mulheres grávidas com DRC recebam cuidados pré-natais de rotina, além da contribuição de especialistas (1D).

diretriz 4.2.3

recomendamos que mulheres grávidas com DRC sejam encaminhadas para avaliação por um obstetra consultor (1D).

orientação 4.2.4

recomendamos que mulheres grávidas com DRC tenham acesso à triagem usual de trissomia com interpretação especializada de resultados de alto risco (1C).

diretriz 4.2.5

recomendamos que mulheres com DRC expostas a drogas teratogênicas no primeiro trimestre sejam encaminhadas para uma unidade especializada de Medicina fetal (1D).

diretriz 4.1.6

recomendamos que mulheres grávidas com DRC tenham exames para avaliar o crescimento fetal e o bem-estar no terceiro trimestre (1C).

orientação 4.2.7

recomendamos que mulheres grávidas que tomam prednisolona e / ou inibidores da calcineurina sejam rastreadas para diabetes gestacional (1C).

justificativa

mulheres com DRC que se apresentam pela primeira vez na gravidez devem ter uma oportunidade para aconselhamento de risco individualizado e otimização da saúde para a gravidez. Essas mulheres devem, portanto, ser encaminhadas ao MDT O MAIS CEDO POSSÍVEL na gravidez para garantir que os mesmos tópicos sejam abordados das mulheres que recebem aconselhamento pré-gravidez (ver seção 3.3). Isso reflete as lições aprendidas com MBRRACE-Reino Unido (mães e bebês: Reduzindo o risco por meio de auditorias e consultas confidenciais em todo o Reino Unido), que identificou comorbidades médicas maternas como significativamente associadas à morbidade e mortalidade maternas .

não há literatura específica sobre o cronograma de cuidados para mulheres com DRC. As mulheres com DRC devem ser apoiadas para acessar os cuidados pré-natais de rotina, com maior vigilância de acordo com as orientações nacionais para cuidados pré-natais e orientações sobre o manejo da hipertensão na gravidez . Um plano de cuidados personalizados, incluindo uma parteira nomeada, deve ser feito , garantindo o acesso ao especialista MDT. É uma boa prática que um obstetra consultor revise todas as mulheres com DRC para ajudar a garantir que a via de atendimento mais adequada seja identificada.

os caminhos para o cuidado de mulheres com DRC na gravidez devem ser mapeados para aqueles acordados para a rede regional de Medicina materna e Centro de Medicina materna. Se o centro de Medicina materna e a unidade renal regional não estiverem co-localizados (o que foi o caso de 31% dos respondentes à pesquisa de consenso realizada para esta diretriz), o obstetra consultor e nefrologista consultor deve se comunicar regularmente durante a gravidez de mulheres com DRC, garantindo o acesso a todas as notas e resultados.

mulheres com DRC devem receber triagem de trissomia usual. Se eles têm função renal anormal, o aconselhamento pré-teste para triagem combinada usando marcadores sanguíneos deve incluir a discussão de uma taxa potencialmente aumentada de falso positivo, pois o múltiplo da mediana pode ser aumentado para gonadotrofina coriônica humana beta, embora não para a proteína plasmática associada à gravidez-A. Outras opções de triagem, como o teste pré-natal não invasivo de DNA fetal livre de células, como primeira linha ou subsequente à triagem combinada, dependem atualmente da disponibilidade local. Mulheres com DRC e função renal anormal devem ser encaminhadas a uma unidade especializada de Medicina Fetal para interpretação de resultados positivos.

a via de cuidados deve incluir a determinação da frequência do ultrassom do terceiro trimestre para avaliação do crescimento fetal com base na avaliação de risco individualizada de uma mulher para problemas de crescimento fetal. À luz da Associação conhecida entre esteróides e inibidores da calcineurina com metabolismo da glicose prejudicado , a triagem para diabetes gestacional deve ser organizada para mulheres que tomam esses medicamentos.

Opções para cuidados de maternidade, determinado pelo MDT, incluem:

• Aconselhamento sobre os cuidados durante a gravidez e o parto, com referência para o local maternidade

• Compartilhado de maternidade entre as Materna Centro de Medicina e unidade local

• Materna Centro de Medicina de liderar e prestar cuidados de maternidade

Pré-eclâmpsia profilaxia

Orientação 4.3.1

recomendamos mulheres com doença renal crónica são oferecidos dose baixa de aspirina (75-150 mg) durante a gravidez para reduzir o risco de pré-eclâmpsia (1B).

diretriz 4.3.2

sugerimos que os doadores de rim recebam aspirina em baixas doses (75 mg-150 mg) para reduzir o risco de pré-eclâmpsia (2D).

justificativa

mulheres com DRC apresentam risco aumentado de pré-eclâmpsia em comparação com mulheres sem DRC e devem receber profilaxia pré-eclâmpsia com aspirina. Esta recomendação é generalizada a partir de evidências de alta qualidade de que a aspirina em baixas doses está associada a uma incidência reduzida de pré-eclâmpsia em outras coortes de alto risco , embora haja evidências definitivas limitadas quanto à gestação e dose ideais para mulheres com DRC. Uma análise recente de subgrupos de mulheres com hipertensão crônica de um estudo randomizado controlado de 150 mg de aspirina (150 mg) não mostrou uma redução no risco de pré-eclâmpsia subsequente, embora esses dados sejam difíceis de interpretar na ausência de critérios diagnósticos padronizados para pré-eclâmpsia sobreposta. A orientação nacional atual recomenda prescrever 75-150 mg de aspirina a partir das 12 semanas de gestação , mas pesquisas futuras podem elucidar a otimização da profilaxia em mulheres com DRC.

as mulheres que doaram um rim estão em maior risco de pré-eclâmpsia (odds ratio 2.4; intervalos de confiança de 95% 1.0–5.6) . A profilaxia pré-eclâmpsia com aspirina deve ser discutida com essas mulheres, particularmente na presença de outros fatores de risco conhecidos, conforme descrito nas diretrizes nacionais .

o benefício da suplementação de cálcio na redução da prevalência de pré-eclâmpsia ainda não está claro. Uma revisão sistemática Cochrane de ensaios controlados randomizados mostraram que a suplementação de, pelo menos, 1 g de cálcio por dia foi associado com uma redução de 55% na pré-eclâmpsia, embora o efeito foi principalmente mostrado em pequenos ensaios, com a possibilidade de confusão por baixo dieta a ingestão de cálcio . Em contraste, grandes ensaios randomizados controlados de suplementação de cálcio começando antes e depois de 20 semanas de gestação não mostraram um benefício na redução da incidência de pré-eclâmpsia. Na ausência de evidências específicas para mulheres com DRC, e dadas as potenciais sequelas cardiovasculares de um balanço de cálcio positivo em mulheres com DRC, foi consenso do Comitê de diretrizes que a suplementação de cálcio para reduzir o risco de pré-eclâmpsia não pode ser recomendada para mulheres com DRC, com base nas evidências atuais.

controle da pressão arterial

diretriz 4.4.1

recomendamos que a pressão arterial alvo durante a gravidez para mulheres com DRC seja de 135/85 mmHg ou menos, o que deve ser documentado no registro de saúde da mulher (1D).

diretriz 4.4.2

sugerimos que o tratamento anti-hipertensivo em mulheres com DRC seja continuado na gravidez, a menos que a pressão arterial sistólica seja consistentemente < 110 mmHg sistólica, ou que o sangue diastólico seja pressão consistentemente < 70 mmHg PA diastólica, ou que haja hipotensão sintomática (2D).

diretriz 4.4.3

recomendamos que labetalol, nifedipina e metildopa possam ser usados para tratar a hipertensão na gravidez (1B).

orientação 4.4.4

recomendamos inibidores da enzima de conversão da angiotensina, anatgonistas do receptor da angiotensina e diuréticos não são usados para tratar a hipertensão na gravidez (1B).

Orientação 4.4.5

Nós recomendamos o diagnóstico de sobreposta pré-eclâmpsia é considerado:

• em uma mulher com não-proteinuric CKD, se ela desenvolve novas hipertensão (sistólica BP > 140 mmHg e/ou diastólica BP > 90 mm hg) e proteinúria (uPCR > 30 mg/mmol ou uACR > 8 mg/mmol) ou materna de disfunção de órgão após 20 semanas de gestação (1B).

• em mulheres com proteinuric CKD se ela desenvolve novas hipertensão (sistólica BP > 140 mmHg e/ou diastólica BP > 90 mm hg) ou materna de disfunção de órgão após 20 semanas de gestação (1B)

• mulheres com doenças crônicas hipertensão e proteinúria, se ela desenvolve materna de disfunção de órgão após 20 semanas de gestação (1B).

orientação 4.4.6

sugerimos em mulheres com doenças crônicas hipertensão e proteinúria que o desenvolvimento sustentado hipertensão grave (pressão sistólica BP > 160 mmHg e/ou diastólica BP > 110 mmHg ou duplicação de anti-hipertensores) e/ou um aumento substancial no proteinúria (duplicação de uPCR ou uACR comparado a gravidez precoce) deve solicitar avaliação clínica para sobrepostas pré-eclâmpsia (2D).

orientação 4.4.7

sugerimos um papel para marcadores angiogênicos (PlGF±sFlt-1) é considerado como um complemento para diagnosticar pré-eclâmpsia sobreposta, dependente de pesquisas contínuas em mulheres com DRC (2C).

justificativa

não há evidências sobre limiares de início do tratamento ou metas de pressão arterial na gravidez para mulheres com DRC. Dados de ensaios clínicos randomizados de mulheres com hipertensão não proteinúrica demonstram que o controle apertado da pressão arterial (visando uma PA diastólica de 85 mmHg) reduz complicações maternas graves, sem evidência de dano perinatal . Evidências de revisões sistemáticas mostraram que os betabloqueadores (como labetalol) e os bloqueadores dos canais de cálcio (como a nifedipina) parecem ser mais eficazes do que a metildopa para evitar um episódio de hipertensão grave (RR 0,70; IC 95% 0,56 a 0,88; 11 ensaios, n = 638) . Os agentes anti-hipertensivos, como inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina e diuréticos, devem ser evitados durante a gravidez devido ao potencial de danos fetais (ver secção 2). Em mulheres que foram mantidas com esses agentes anti-hipertensivos enquanto aguardam a concepção, elas devem ser trocadas por labetalol ou nifedipina (ou uma alternativa adequada) dentro de dois dias após a notificação da gravidez .

fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta é complexo em mulheres com doença renal crônica, particularmente na presença de proteinúria e/ou hipertensão pré-existente, pois esses dois sinais fazem parte dos critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia. O aparecimento de uma nova característica e / ou o desenvolvimento de disfunção orgânica materna (Tabela 2) deve levar ao diagnóstico de pré-eclâmpsia. A proteinúria é geralmente uma característica da pré-eclâmpsia; no entanto, não é necessário para o diagnóstico onde há outra disfunção orgânica materna . Embora se reconheça que podem ocorrer aumentos gestacionais na pressão arterial ou excreção de proteínas, mudanças repentinas e substanciais nesses parâmetros em uma mulher com DRC devem levar seus médicos a avaliá-la para um diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta.

diretrizes Nacionais recomendam o uso da placenta e do fator de crescimento baseado em testes (por exemplo, Triagem fator de crescimento placentário (PlGF) teste ou o Elecsys imunoensaio solúvel fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt-1)/PlGF ratio), juntamente com padrão de avaliação clínica e subsequente acompanhamento clínico, para ajudar a regra de limite de pré-eclâmpsia em mulheres que apresentam suspeita de pré-eclâmpsia entre 20 semanas e 34 semanas + 6 dias de gestação . Estes testes têm alta sensibilidade e valor preditivo negativo para o diagnóstico de pré-eclâmpsia e a necessidade de entrega de dentro de 14 dias, em geral, obstétrica coortes ; o uso dos revelou PlGF teste reduz pela metade o tempo para o diagnóstico de pré-eclâmpsia e reduz grave materna resultados adversos . Foi relatado que o teste baseado em PlGF tem utilidade diagnóstica semelhante em pequenas coortes de mulheres com DRC .

tromboembolismo venoso

orientação 4.5.1

recomendamos que as mulheres com nefrótica-intervalo de proteinúria (uPCR> 300 mg/mmol ou ACR > 250 mg/mmol) ser oferecido thromboboprophylaxis com heparina de baixo peso molecular durante a gravidez e o período pós-parto, a menos que haja uma contra-indicação específica, incluindo o risco de trabalho de parto ou sangramento ativo (1D).

diretriz 4.5.2

sugerimos que a proteinúria da faixa não nefrótica na gravidez seja um fator de risco para trombose e tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular deve ser considerada na presença de fatores de risco adicionais (2D).

Justificativa

A orientação do comitê apoia a avaliação e gestão do risco de TEV em mulheres com doença renal crónica (de acordo com a orientação do Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG), que afirma que todas as mulheres grávidas passam por uma avaliação documentada dos fatores de risco para tromboembolismo venoso . A síndrome nefrótica é incluída como um fator de risco significativo na orientação de RCOG com tromboprofilaxia oferecida a mulheres com síndrome nefrótica no terceiro trimestre e pós-parto na ausência de outros fatores de risco. No entanto, há dificuldade inerente em fazer o diagnóstico da síndrome nefrótica na gravidez, pois a adaptação fisiológica à gravidez inclui aumento da proteinúria, queda nas concentrações séricas de albumina e edema periférico. Os limiares específicos da gestação para proteinúria e albumina sérica para o diagnóstico da síndrome nefrótica na gravidez não foram estabelecidos. Esta diretriz, portanto, optar por usar o Renal Association limite para nefrótica intervalo de proteinúria (uPCR> 300 mg/mmol ou ACR > 250 mg/mmol) para definir de alto risco proteinúria na gravidez, para os quais não é especialista consenso de que thromboprophylaxis é garantido durante a gravidez e o período pós-parto, na ausência de outros fatores de risco (com risco reavaliado em 6 semanas pós-parto).

também há consenso, mas evidências insuficientes, de que os níveis sub-nefróticos de proteinúria conferem risco de trombose, embora o nível limiar de proteinúria em que o risco de TEV é clinicamente significativo permaneça desconhecido. Consequentemente, a tromboprofilaxia em mulheres com DRC varia em todo o Reino Unido e internacionalmente. Existem dados anedóticos de que regiões com um limiar mais alto para tromboprofilaxia não relatam muitos/quaisquer eventos trombóticos atribuíveis apenas à proteinúria. Em contraste, os clínicos com um limiar mais baixo para recomendar tromboprofilaxia aceitam o compromisso de que a morbidade materna e a mortalidade por trombose justificam o número necessário para tratar. À luz dessa incerteza, o Comitê de diretrizes sugere que a proteinúria da faixa não nefrótica (uPCR> 100 mg/mmol ou uACR> 30 mg/mmol) seja considerada um fator de risco para trombose e tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular na presença de fatores de risco adicionais. Os fatores de risco reconhecidos incluem gestação, outra comorbidade médica( incluindo lúpus ativo), idade, IMC, paridade, tabagismo, varizes grosseiras, pré-eclâmpsia, reprodução assistida, parto operatório, hemorragia pós-parto, natimorto, hiperemese, infecção e imobilidade . A etiologia da doença Renal, a trajetória da proteinúria e as concentrações séricas de albumina também podem informar a decisão de oferecer tromboprofilaxia, embora orientações específicas sobre esses fatores não sejam possíveis devido à evidência insuficiente.

Anemia

Orientação 4.6.1

recomendamos que as mulheres grávidas com DRC recebam ferro parenteral, se indicado (1C).

orientação 4.6.2

recomendamos que os agentes estimuladores da eritropoietina sejam administrados se indicados na gravidez (1C).

justificativa

os aumentos gestacionais no volume plasmático são maiores do que o aumento correspondente na massa de glóbulos vermelhos, levando à hemodiluição e níveis mais baixos de hemoglobina na gravidez. O limite de referência mais baixo para as concentrações de hemoglobina na gravidez é de 105 g/L-110 g/L , dependendo da gestação, com valores < 85 g/L associados a um aumento estimado de 62% no risco de baixo peso ao nascer (< 2500 g) e um aumento de 72% no risco de parto prematuro antes das 37 semanas, entre grupos étnicos . Não existem dados que orientem a hemoglobina alvo ideal para mulheres com DRC durante a gravidez.

a causa mais comum de anemia na gravidez é a deficiência de ferro, que se estima afetar mais de 40% das gestações . Marcadores de deficiência de ferro incluem os níveis de ferritina (< 100 µg/L), saturação de transferrina (< 20%), hypochromic células vermelhas (> 6%) e reticulocyte conteúdo de hemoglobina (< 25 pg), embora a especificidade e sensibilidade destes marcadores na gravidez são desconhecidos . O ferro Oral é barato e acessível, embora a via intravenosa possa oferecer melhor biodisponibilidade e tolerabilidade na gravidez, em mulheres com DRC . O ferro Parenteral é considerado seguro na gravidez e amamentação , embora haja escassez de dados de segurança sobre a exposição no primeiro trimestre.

as concentrações de eritropoietina aumentam aproximadamente duas vezes durante a gravidez . Como as mulheres com DRC podem ter capacidade insuficiente para um aumento gestacional da eritropoietina, pode ser necessária suplementação com eritropoietina sintética, mesmo no contexto de insuficiência renal leve ou moderada. Para as mulheres que necessitaram de eritropoietina antes da gravidez, deve ser antecipada uma necessidade de dose aumentada durante a gravidez. Como a eritropoietina é uma molécula grande que não atravessa a barreira placentária, seu uso é considerado seguro na gravidez e na amamentação ; no entanto, existe um risco teórico de exacerbar a hipertensão pré-existente ou de início novo.

os ativadores do fator induzível por hipóxia (HIF) são uma classe emergente de medicamentos com papel terapêutico no manejo da anemia renal. No entanto, o pequeno tamanho dessas moléculas potencialmente permite a transferência placentária, e o HIF tem múltiplos efeitos diretos e indiretos nos processos de desenvolvimento e fisiológicos . Nenhuma recomendação formal foi feita para o uso desta classe de droga na gravidez, mas com base em suas características moleculares, o Comitê de diretrizes não recomendaria seu uso na concepção ou na gravidez e lactação.

saúde óssea

diretriz 4.7.1

recomendamos que mulheres com DRC com deficiência de vitamina D recebam suplementação de vitamina D na gravidez (1B).

orientação 4.7.2

recomendamos que os calcimiméticos sejam descontinuados na gravidez (1D).

orientação 4.7.3

recomendamos que os ligantes fosfatados não à base de cálcio sejam descontinuados na gravidez (1D).Estima-se que a deficiência de vitamina D afeta 13-64% das mulheres grávidas e está associada ao aumento da incidência de pré-eclâmpsia e diabetes gestacional. Embora os estudos sobre o benefício da vitamina D no resultado da gravidez sejam inconsistentes, a meta-análise demonstra que a suplementação oral de vitamina D está associada a riscos reduzidos de pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer e parto prematuro . Desconhecem-se os níveis séricos ideais de calcifediol (25(OH) – vitamina D) e doses óptimas de colecalciferol e ergocalciferol. É a prática clínica do Comitê de diretrizes para verificar os níveis séricos de calcifediol na gravidez e oferecer substituição (colecalciferol 20.000 UI por semana) até que o calcifediol sérico seja > 20 ng/ml (> 50 nmol/L). Embora o calcifediol seja a principal forma circulante de vitamina D, tem baixa atividade biológica até ser convertido em calcitriol (1,25(OH)2-vitamina D). Os níveis séricos de calcitriol são aproximadamente três vezes maiores no primeiro trimestre e 5-6 vezes maiores no terceiro trimestre em comparação com aqueles em mulheres não grávidas . Até que ponto esse aumento depende da atividade da enzima 1α-hidroxilase no rim é Desconhecido, pois a enzima também é encontrada no cólon, na pele, nos macrófagos e na placenta. Na ausência de melhores evidências, o Comitê de diretrizes sugere que, uma vez que os níveis séricos de calcifediol estejam repletos, análogos ativados de vitamina D (alfacalcidol, calcitriol) podem ser continuados na gravidez em uma dose que seria considerada apropriada para tratamento de Manutenção fora da gravidez. Para mulheres com DRC que não requerem análogos ativados, uma dose diária de manutenção de vitamina D 400-1000iu pode ser administrada na gravidez, dependendo da etnia e do Índice de massa corporal.

Calcimemics (cinecalcet, etelcalcitide) e ligantes de fosfato não-cálcio (cloridrato de sevelamer, carbonato de lantânio) têm dados de segurança insuficientes na gravidez e, portanto, devem ser interrompidos antes da gravidez e durante a lactação.

biópsia Renal

diretriz 4.8.1

recomendamos se um diagnóstico histológico mudará o manejo na gravidez, a biópsia renal pode ser realizada no primeiro e no início do segundo trimestre da gravidez (1C).

justificativa

os dados publicados sobre biópsia renal pré-natal são limitados pela heterogeneidade e pelo tamanho da coorte. O risco mais comumente descrito é sangramento. Acredita-se que os fatores contributivos incluam o aumento do fluxo sanguíneo renal na gravidez e a dificuldade técnica em realizar uma biópsia renal na posição propensa padrão em gestações posteriores. Uma revisão sistemática sobre biópsia renal na gravidez, incluindo 39 estudos publicados entre 1980 e 2012, examinou 243 biópsias pré-natais em comparação com 1236 biópsias pós-parto . Isso mostrou que o risco de complicações da biópsia renal foi significativamente maior nas biópsias pré-natais em comparação com as pós-parto (7% vs 1%, p = 0,001). Complicações, incluindo hematúria macroscópica, hematoma perirenal e necessidade de transfusão de sangue foram descritas entre 23 e 28 semanas de gestação. Não ocorreram complicações graves antes das 22 semanas de gestação.

as mulheres submetidas a biópsia renal na gravidez apresentam diagnósticos histológicos abrangendo o espectro da doença glomerular, embora as opções de tratamento possam ser limitadas na gravidez devido à teratogenicidade e/ou toxicidade fetal dos tratamentos disponíveis . Uma mudança no manejo com base nos resultados de uma biópsia renal na gravidez foi relatada em 39/59 (66%) das mulheres .

A decisão de realizar biópsia renal na gravidez deve equilibrar o aumento do risco de sangramento, a probabilidade de uma mudança de gestão com base na biópsia resultado e os riscos de prematuridade iatrogênica ou um atraso na gestão até a biópsia pode ser realizada no pós-parto. É consenso do grupo diretriz que a biópsia renal na gravidez deve ser realizada pelo clínico mais experiente disponível, sob orientação ultrassonográfica.

Cuidados periparto

orientação 4.9.1

recomendamos que as mulheres com DRC recebam cuidados periparto de rotina, com contribuição especializada adicional (1D).

diretriz 4.9.2

recomendamos que as mulheres com DRC tenham observações tomadas e documentadas durante qualquer internação hospitalar. Isso inclui temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação de oxigênio. Uma pontuação de alerta precoce deve ser calculada e acionada adequadamente (1D).

orientação 4.9.3

recomendamos avaliação adicional para mulheres com um escore de alerta precoce elevado, para mulheres consideradas de alto risco e para mulheres em quem há alguma preocupação clínica. Isso inclui o exame da pressão venosa jugular, ausculta pulmonar e monitoramento do débito urinário (cateter interno geralmente não necessário), além dos parâmetros de rotina (1D).

Justificativa

A orientação do comitê aprova as orientações existentes no Parto de Cuidados para a saúde de Mulheres e Bebês , Parto Cuidados para Mulheres com Condições Médicas já Existentes ou Complicações Obstétricas e seus Bebês , e as recomendações do Royal College de Anestesistas no cuidado da criticamente doentes mulher grávida .

a falha em reconhecer os sinais de doença em pacientes obstétricos é uma característica recorrente dos casos de morbidade e mortalidade materna . O uso de sistemas de alerta precoce é estabelecido em ambientes de cuidados agudos não obstétricos. Embora as evidências que ligam a implementação dos escores de alerta precoce obstétrico à melhoria dos resultados da gravidez sejam limitadas, pesquisas etnográficas recentes mostram que um escore de alerta precoce obstétrico modificado é valioso na estruturação da Vigilância de mulheres hospitalizadas com risco estabelecido de morbidade . Atualmente, há variação nos limiares de pontuação de alerta precoce obstétrica usados no Reino Unido e o Comitê de diretrizes endossa a visão do Royal College of Anaesthetists de que deve haver um movimento em direção a um sistema nacional de alerta precoce, modificado para obstetrícia . Espera-se que o estudo do padrão de predição de Fisiologia da gravidez em andamento adicione dados valiosos, específicos da gestação, de distribuição normal para parâmetros fisiológicos na gravidez e informe os limiares de gatilho para validação futura. As mulheres grávidas demonstram uma capacidade de compensação fisiológica antes de uma deterioração potencialmente rápida. Foi o parecer de consenso do Comitê de Diretrizes de que uma pontuação elevada de alerta precoce em obstetrícia deve, portanto, desencadear uma revisão sênior precoce. O princípio de uma pontuação de alerta de maternidade é intuitivamente sólido, mas não deve anular o julgamento clínico, daí a recomendação para avaliação detalhada de qualquer mulher em quem haja alguma preocupação clínica.

diretriz 4.9.4

recomendamos que mulheres com DRC em risco de depleção de volume ou sobrecarga de volume sejam destacadas pelo MDT antes do parto (1D).

orientação 4.9.5

recomendamos que o equilíbrio de fluidos seja gerenciado com o objetivo de manter o volume normal de fluidos, evitando desidratação e edema pulmonar, com entrada de médicos com experiência em equilíbrio de fluidos e doença renal (1D).

diretriz 4.9.6

recomendamos que todos os médicos estejam cientes do aumento do risco de edema pulmonar em mulheres com DRC e pré-eclâmpsia (1D).

justificativa

é a experiência do Comitê de diretrizes que o gerenciamento de fluidos para mulheres com DRC é frequentemente complexo e precisa ser adaptado ao indivíduo. As mulheres em risco de depleção de volume ou sobrecarga de fluido devem ser destacadas antes do parto para garantir que a revisão clínica do Estado do fluido seja realizada antes de serem prescritos fluidos intravenosos, ou a instituição de uma restrição de fluido. A revisão contínua do balanço hídrico deve então ser realizada durante o trabalho de parto e no período pós-parto imediato com o objetivo de euvolemia e evitar edema pulmonar e lesão renal sobreposta. A avaliação do equilíbrio de fluidos deve ser realizada por um médico competente com uma compreensão das alterações hemodinâmicas na gravidez e no puerpério. Isso pode incluir nefrologistas, anestesistas, médicos obstétricos e especialistas em medicina materna.

o Comitê de orientação endossa a diretriz NICE sobre hipertensão na gravidez para o manejo da pré-eclâmpsia na gravidez . O risco de pré-eclâmpsia é maior em todos os estágios da DRC em comparação com mulheres sem DRC . A pré-eclâmpsia é complicada por vazamento capilar, pressão oncótica plasmática reduzida e débito cardíaco reduzido ou aumentado . A complexidade e a natureza dinâmica da pré-eclâmpsia significam que deve haver um plano para revisão regular do equilíbrio de fluidos por um médico competente com experiência em DRC e pré-eclâmpsia. O objetivo do equilíbrio de fluidos no pré-eclamspia é a euvolemia. As perdas insensíveis devem então ser substituídas (30 ml/h) juntamente com perdas urinárias antecipadas (0,5–1 ml/kg/h), limitando a ingestão total de líquidos a 80-100 ml/h. Para evitar o risco de edema pulmonar.

diretriz 4.9.7

recomendamos que o momento do nascimento para mulheres com DRC seja determinado por indicações obstétricas, levando em consideração fatores renais, incluindo deterioração da função renal, hialbuminemia sintomática, edema pulmonar e hipertensão refratária (1D).

justificativa

em mulheres com modo de DRC e tempo de nascimento é geralmente determinado por fatores obstétricos. Quando surgem complicações maternas, os médicos devem equilibrar os riscos concorrentes de parto prematuro e bem-estar materno. Complicações maternas potenciais, que podem informar a decisão de parto prematuro iatrogênico em mulheres com DRC, incluem perda da função renal materna, síndrome nefrótica sintomática, incluindo edema pulmonar e hipertensão refratária. Se materna complicações desenvolver antes de 34 semanas de gestação, devem ser feitas tentativas para continuar a gravidez, se possível, devido à redução adversos neonatal e de desenvolvimento resultados em gestações de 34 semanas de gestação e mais , embora esta decisão vai depender materna, bem-estar e a disponibilidade e a probabilidade de sucesso do médico as opções de gestão. O Comitê de diretrizes reconhece que o diagnóstico de lesão renal sobreposta é difícil na gravidez devido à variação gestacional nas concentrações séricas de creatinina, possível progressão da doença subjacente e uma resposta fisiológica imprevisível à gravidez na DRC. Em mulheres sem DRC, as concentrações séricas de creatinina caem para um nadir no segundo trimestre antes de voltarem para os níveis pré-gravidez a termo . O Comitê de diretrizes, portanto, sugere que mulheres com concentrações séricas de creatinina na gravidez maiores que as concentrações pré-gestacionais justifiquem discussão e/ou avaliação pelo MDT.

não há evidências de que o modo de parto afete a função renal materna. O modo de parto deve, portanto, basear-se em indicações obstétricas e preferência materna de acordo com a orientação em mulheres sem DRC .

cuidados pós-natais

orientação 4.10.1

recomendamos que não sejam administrados anti-inflamatórios não esteróides (1C).

justificativa

dado que o risco de efeitos colaterais renais do uso a curto prazo de antiinflamatórios não esteróides em pacientes sem fatores de risco pré-existentes é considerado raro, os AINEs são atualmente recomendados no período pós-parto para dor perineal quando o paracetamol fornece alívio insuficiente dos sintomas . Embora o perfil de risco de antiinflamatórios não esteróides seja considerado diferente na DRC, as evidências que sustentam isso são mistas. Estudos históricos de caso-controle mostram um aumento da taxa de lesão renal e progressão para doença renal em estágio final em pacientes que tomam antiinflamatórios não esteróides. Em contraste, os dados de coortes de idade mais avançada que tomam AINEs em altas doses são conflitantes, os dados do questionário de uma coorte feminina não mostraram associação mensurável entre o uso de AINEs e o declínio da função renal ao longo de 11 anos, embora a média de eGFR no início do estudo tenha sido de 88 ml/min/1, 73m2. Não existem dados que examinem o uso de fármacos anti-inflamatórios não esteróides em mulheres em idade reprodutiva com fatores de risco para progressão da doença renal, no contexto de alteração hemodinâmica periparto. O Comitê de orientação, portanto, endossa as recomendações existentes de que os AINEs devem ser contra-indicados em mulheres com eGFR (pré-gravidez) < 30mls/min/1.73m2 (estimado em equivalente a creatinina sérica > 150 µmol / L na gravidez), e deve ser evitado sempre que possível em todos aqueles com insuficiência renal devido à possibilidade de retenção de sódio e água e uma deterioração da função renal .

diretriz 4.10.2

recomendamos que as mulheres com DRC tenham uma revisão renal pós-parto precoce planejada (1D).

justificativa

não há dados publicados para orientar a vigilância pós-parto em mulheres com DRC. Embora as Diretrizes para o manejo da DRC não exijam acompanhamento secundário para todos os pacientes, todas as mulheres com suspeita de doença renal (aguda ou crônica) recém-identificadas na gravidez e todas aquelas com DRC conhecida devem ter um plano claro para acompanhamento pós-parto adequado . O tempo de acompanhamento pós-parto deve ser determinado pelo MDT, guiado pelo nível e alteração da função renal, pela etiologia da DRC, pela pressão arterial e pela necessidade de monitoramento terapêutico pós-parto. Para mulheres que se acredita terem DRC previamente não diagnosticada na gravidez, a revisão renal pós-parto deve ser organizada para facilitar o diagnóstico. Isso pode não ter sido possível na gravidez se uma biópsia não foi feita, ou devido a dificuldades na interpretação da função renal no contexto da mudança gestacional ou em face da pré-eclâmpsia sobreposta. O tratamento adequado deve ser aconselhado e um caminho para cuidados de longo prazo deixou claro tanto para o paciente quanto para seu médico de cuidados primários. A chave é evitar que as mulheres se percam para o acompanhamento e apresentem anos depois com o que poderia ter sido uma doença renal progressiva e evitável.

diretriz 4.10.3

recomendamos que as mulheres com DRC recebam medicamentos compatíveis com o aleitamento materno sempre que possível (1D).

justificativa

as mulheres com DRC devem ser apoiadas no desejo de amamentar e receber medicamentos considerados seguros na lactação (ver Seção 2). Atualmente, a amamentação não é recomendada para bebês de mães que tomam micofenolato de mofetil, pois não há dados para confirmar a segurança. Se o micofenolato de mofetil for considerado a única opção terapêutica, a amamentação deve ser evitada.

diretriz 4.10.4

recomendamos que as mulheres com DRC recebam contracepção segura e eficaz pós-parto e recebam aconselhamento pré-gravidez atualizado antes de futuras gestações (1D).

justificativa

o fornecimento de informações e uma escolha em relação ao método contraceptivo dentro de sete dias após o parto foi definido como um padrão de qualidade no Reino Unido, abordando uma área prioritária para a melhoria da qualidade na saúde e na assistência social . Métodos contraceptivos seguros e eficazes em mulheres com DRC são detalhados na Seção 3.1.3.

eventos durante a gravidez, incluindo complicações obstétricas, o desenvolvimento de pré-eclâmpsia sobreposta e um declínio na função renal materna informarão o risco obstétrico futuro, necessitando da necessidade de novo aconselhamento pré-gravidez para garantir uma tomada de decisão informada sobre a gravidez futura.

condições Específicas

transplante Renal

Orientação 5.1.1

recomendamos que as mulheres com transplantes renais esperem até que sua função renal esteja estável em medicamentos seguros na gravidez antes de conceber, o que geralmente é mais de um ano após o transplante (1D).

justificativa

as taxas de gravidez são mais baixas em mulheres em idade reprodutiva com transplantes renais em comparação com a população em geral . Não está claro se isso se deve à redução da fertilidade ou à escolha do paciente. As mulheres com transplantes renais geralmente têm resultados de gravidez bem-sucedidos, mas as complicações maternas e neonatais permanecem maiores em comparação com a população em geral . Em uma perspectiva reino UNIDO estudo de coorte de 105 gravidez em 95 mulheres com disfunção renal transplantes em comparação com 1360 controles saudáveis, mostrou um aumento do risco de pré-eclâmpsia (odds ratio ajustada (aOR) = 6.31), indução do trabalho de parto (aOR = 2.67) cesariana (aOR = 4.57), parto pré-termo < 37 semanas (aOR = 12.57) e < 32 semanas (aOR = 4.15), e pequenos para a idade gestacional nascidos de baixo peso (aOR = 2.92) .

existem poucos dados que suportam o momento da gravidez em mulheres com transplantes renais. Relatos mais antigos sugeriram que um intervalo mais curto do transplante para a gravidez estava associado a piores resultados da gravidez . No entanto, uma meta-análise de estudos com média de transplante-a-gravidez intervalos de < 2 anos (3 estudos), de 2 a 3 anos (10 estudos), de 3 a 4 anos (14 estudos) e > 4 anos (14 estudos) concluiu que um menor tempo de transplante de concepção foi associado com uma maior taxa de nascidos vivos e menor taxa de aborto espontâneo, embora as taxas de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto por cesariana e parto pré-termo foram maiores . O impacto da gravidez na função do enxerto relacionado ao intervalo entre o transplante e a concepção é relatado de forma variável. Um estudo recente com dados do Medicare demonstrou que a perda do enxerto foi significativamente maior em mulheres que conceberam dentro de dois anos após o transplante, mas aquelas que esperaram três anos ou mais não tiveram maior risco de perda do enxerto do que as mulheres que não tiveram gravidez .As Diretrizes europeias de melhores práticas (2001) recomendaram um atraso de 24 meses entre o transplante e a concepção , mas as Diretrizes Americanas (2005) posteriormente aconselharam 12 meses se a função estável do enxerto . Os regimes padrão de imunossupressão no Reino Unido incluem rotineiramente micofenolato de mofetil no primeiro ano após o transplante . Devido à teratogenicidade do micofenolato de mofetil, recomenda-se a mudança para agentes alternativos antes da gravidez (ver secção 2), pelo que pelo menos um ano após o transplante é aconselhado antes de tentar conceber.

outros fatores a serem considerados em relação ao momento da gravidez incluem episódios recentes de rejeição, estabilidade e nível de função do enxerto, presença de citomegalovírus, idade materna, diabetes e controle da pressão arterial, mas as evidências diretas sobre o impacto desses fatores na gravidez e nos resultados do enxerto são limitadas.

diretriz 5.1.2

recomendamos que os planos de parto em uma mulher com transplante renal sejam discutidos com a equipe de transplante cirúrgico local (1D).

orientação 5.1.3

recomendamos que o modo de parto em mulheres com transplantes renais seja baseado em indicações obstétricas e preferência materna (1D).

diretriz 5.1.4

recomendamos que o parto cesáreo em uma mulher com transplante renal seja realizado pelo obstetra mais sênior disponível, idealmente um consultor (1D).

orientação 5.1.5

recomendamos que as mulheres com transplantes rim-pâncreas, transplantes rim-fígado e transplantes renais duplos sejam administradas durante a gravidez e o parto por uma equipe multidisciplinar, incluindo médicos e cirurgiões transplantados, em um centro de transplante (1D).

justificativa

a maioria das mulheres com transplantes renais tem partos cesarianos . No entanto, o transplante renal não é uma contra-indicação para o parto vaginal. A cesariana está associada ao aumento do risco de sangramento, tromboembolismo, infecção, complicações cirúrgicas (por exemplo, lesão ureterica) e lesão renal de transplante . A incisão vertical da pele antes da incisão uterina horizontal pode teoricamente ser usada para reduzir o risco de lesão do aloenxerto, embora não haja dados sobre os benefícios relativos e os resultados a longo prazo dessa técnica.

transplantes de órgãos duplos estão associados a taxas mais altas de desfechos adversos na gravidez . Um pequeno estudo de coorte demonstrou taxas aumentadas de obstrução do trato urinário em mulheres com enxertos intraperitoneais . A anatomia complexa dos transplantes duplos é tal que o Comitê de orientação recomenda o manejo e a entrega em um centro de transplante sempre que possível.

diálise

mulheres que recebem diálise de manutenção antes da gravidez

diretriz 5.2.1

recomendamos que as mulheres estabelecidas em diálise antes da gravidez recebam aconselhamento pré-gravidez, incluindo as opções de adiar a gravidez até o transplante (quando viável) e a necessidade de diálise frequente longa antes e durante a gravidez (1C).

orientação 5.2.2

recomendamos que as mulheres estabelecidas em hemodiálise antes da gravidez recebam hemodiálise longa e frequente no centro ou em casa para melhorar os resultados da gravidez (1C).

orientação 5.2.3

sugerimos que as mulheres que receberam hemodiálise durante a gravidez tenham dose de diálise prescrita, representando a função renal residual, visando uma ureia pré-diálise < 12,5 mmol/l (2C).

orientação 5.2.4

recomendamos que as mulheres estabelecidas em diálise peritoneal antes da gravidez se convertam em hemodiálise durante a gravidez (1D).

justificativa

os resultados da gravidez relatados para os receptores de transplante renal permanecem melhores do que para os receptores de diálise, e o conselho para esperar por um transplante renal antes da gravidez é apropriado para a maioria das mulheres com doença renal em estágio final estabelecida .

as evidências para o manejo da gravidez em mulheres em diálise são limitadas a estudos de coorte observacionais e propensas a viés de publicação. No entanto, estudos de coorte e meta-análise mostram uma associação entre o aumento da oferta de diálise e a melhoria da fertilidade e dos resultados da gravidez . Uma coorte de mulheres que receberam 48 ± 5 h de diálise por semana teve uma taxa de concepção de 32 gestações por 1000 mulheres/ano em comparação com 5 por 1000 mulheres/ano em uma coorte separada recebendo menos de 20 h de diálise por semana . A diálise na gravidez por 37-56 h / semana em comparação com menos de 20 h/semana também resultou em uma maior taxa de natalidade ao vivo (85% versus 48%), maior idade gestacional mediana no parto (38 semanas versus 28 semanas) e um maior peso ao nascer mediano (2600 g versus 1800 g) .

reconhece-se que a realização de diálise de 48 ± 5 h/semana não é viável para muitas mulheres ou centros de diálise no Reino Unido. Uma abordagem alternativa é um aumento na provisão de hemodiálise guiada por parâmetros bioquímicos. Um estudo observacional retrospectivo de 28 gestações em mulheres em hemodiálise comparou gestações bem-sucedidas em que o bebê sobreviveu a um ano com gestações malsucedidas. Apesar de não haver diferença global nas horas semanais de diálise entre os grupos (19,2 ± 3,3 versus 16,3 ± 4.3 h / semana), a uréia materna foi mensuravelmente menor nas gestações com resultados bem-sucedidos (16,2 mmol/L versus 23,9 mmol/L). Além disso, a uréia materna mostrou uma correlação negativa com o peso ao nascer e a gestação ao nascer com uma uréia sérica materna < 17,5 mmol/L (48 mg/dL) correlacionando-se com o parto após 32 semanas de gestação e peso ao nascer maior que 1500 g. Um aumento gradual na diálise guiado pela função renal residual e parâmetros bioquímicos também foi relatado por Luders et al. As horas semanais de hemodiálise foram inicialmente prescritas de acordo com o débito urinário (1 L), Tempo em diálise antes da gravidez (1 ano) e peso (70 kg), depois aumentadas de acordo com a ureia sérica pré-diálise no meio da semana, pressão arterial, ganho de peso, polidrâmnio e sintomas urêmicos. A diálise semanal média foi de 17,6 ± 2,9 h / semana. A regressão linear multivariável identificou um soro pré-diálise no meio da semana de ureia 12,5 mmol/L (BUN 35 mg/dL) como discriminatório na determinação do resultado bem-sucedido da gravidez. A utilização de Kt/V ou depuração renal equivalente não foi validada durante a gravidez e não deve ser utilizada como medida de adequação da diálise durante a gravidez . Especialista consenso é de que a avaliação clínica de ultrafiltração de destino é realizado pelo menos semanalmente, a fim de acomodar antecipado ganho de peso na gravidez de 300 g/semana durante o segundo trimestre e 300-500 g/semana no terceiro trimestre , com uma pós-diálise pressão arterial-alvo < 140/90 mmHg, evitando intradialytic hipotensão < 120/70 mmHg .

a oferta de hemodiálise longa e frequente tem implicações para a provisão eletrolítica e nutricional e as mulheres grávidas em diálise devem ter acesso à avaliação nutricional e aconselhamento dietético. O suporte nutricional é considerado em muitas publicações sobre diálise na gravidez, embora os dados sejam diversos, com diferentes nutrientes relatados nos vários estudos, e nenhum consenso nas vitaminas e microelementos que devem ser monitorados rotineiramente . O consenso de especialistas é que a dieta de mulheres que recebem hemodiálise longa e frequente deve ser irrestrita e rica em proteínas (1.5-1, 8 g/kg IBW / dia). Os eletrólitos, incluindo o equilíbrio de magnésio e cálcio-fosfato, devem ser monitorados a cada 1-2 semanas . As concentrações de dialisato de potássio, cálcio e fosfato podem precisar ser aumentadas. A suplementação de magnésio pode ser necessária. As perdas de dialisato de ácido fólico e vitaminas solúveis em água precisam ser consideradas, com aumento da suplementação conforme necessário, incluindo ácido fólico em altas doses (5 mg) antes da gravidez (sempre que possível) e no primeiro trimestre.

existem dados inadequados para confirmar a eficácia, segurança e equivalência da diálise peritoneal no suporte à gravidez, em comparação com a hemodiálise aumentada. Uma revisão sistemática de 38 gestações em mulheres que receberam diálise peritoneal antes da gravidez relatou sobrevida fetal em 83% das gestações, com 39% dando à luz antes de 34 semanas e 65% dos bebês sendo pequenos para a idade gestacional . A diálise peritoneal contínua pode ser considerada no contexto de dificuldades de acesso vascular, barreiras logísticas à hemodiálise frequente e boa função renal residual. Alternativamente, foi relatada uma abordagem combinada de diálise peritoneal complementada por hemodiálise intermitente durante a gravidez .

iniciar a diálise durante a gravidez

orientação 5.2.5

sugerimos que a hemodiálise deve ser iniciada na gravidez quando a concentração materna de ureia é de 17-20 mmol/L e os riscos de parto prematuro superam os do início da diálise. Gestação, trajetória da função renal, equilíbrio de fluidos, parâmetros bioquímicos, pressão arterial e sintomas urêmicos devem ser considerados além da concentração materna de uréia (2D).

justificativa

o Comitê de diretrizes reconhece que existem dados inadequados para produzir recomendações baseadas em evidências para o início da diálise durante a gravidez. No entanto, um pedido específico da comunidade renal do Reino Unido foi recebido, para especialistas, prática baseada em opinião.

na gravidez, a preocupação com a fetotoxicidade da uréia provavelmente precederá as indicações maternas para diálise, que são as mesmas que fora da gravidez: hipercaliemia refratária, acidose e/ou sobrecarga de líquidos e sintomas urêmicos que afetam a vida diária . Uma recomendação para iniciar a diálise quando a concentração materna de uréia é maior que 17 mmol/l seja extrapolada a partir de dados históricos observacionais que relatam altas taxas de morte fetal em mulheres com esse nível de disfunção renal, embora esses dados também reflitam a prática obstétrica e renal de mais de 50 anos atrás. A prática contemporânea é variável: desde o início rotineiro da diálise em uma uréia materna acima de 17 mmol/L , até a consideração da diálise apenas quando a uréia está consistentemente acima de 20 mmol/L. Além da bioquímica sérica materna, a saúde fetal (incluindo perfil de crescimento e polidrâmnio) e o bem-estar materno (incluindo equilíbrio de fluidos, bioquímica, pressão arterial e nutrição) influenciarão o início da diálise na gravidez. Ele foi o consenso do comitê de orientação de que, no contexto da deterioração da função renal, uma séricos de ureia acima de 15 mmol/L deve iniciar conversas sobre os riscos, benefícios e logística de diálise iniciação na gravidez, pesava com os riscos de parto prematuro antes de diálise iniciação se a gestação está se aproximando ou mais de 34 semanas.

Residual da função renal é levantaram a hipótese de contribuir para melhorar os resultados de gravidez em mulheres início de diálise durante a gravidez, em comparação com as mulheres estabelecida em diálise antes da gravidez e intensificação de diálise durante a gravidez não foi mostrado para conferir o mesmo benefício em mulheres de iniciar a diálise durante a gravidez, assim como para as mulheres, estabelecido em hemodiálise antes da gravidez . Os dados de metanálise que demonstram melhores resultados com a intensificação da diálise não incluem mulheres que iniciam a diálise após 20 semanas de gestação e não podem ser generalizadas . Na ausência de evidências para Hemodiálise intensiva em mulheres recém-iniciadas em diálise na gravidez, o Comitê de diretrizes defende um início “suave” de Nova diálise na gravidez (por exemplo, 2 h, três vezes por semana) com titulação de acordo com parâmetros bioquímicos e bem-estar materno e fetal.

nefrite lúpica e vasculite

diretriz 5.3.1

recomendamos que as mulheres com lúpus ou vasculite devem ser aconselhadas a esperar até que sua doença seja quiescente por pelo menos 6 meses antes de conceber (1B).

justificativa

dados de revisões sistemáticas e uma meta-análise relatam consistentemente que ter nefrite lúpica ativa está associada a resultados adversos na gravidez . Além disso, estudos prospectivos demonstraram recentemente que ter doença quiescente está associada a bons resultados de gravidez na maioria das mulheres com nefrite lúpica . A diretriz da Liga Europeia contra reumatismo (EULAR) de 2017 recomenda aconselhamento pré-gravidez para mulheres com LES para permitir estratificação de risco e destaca nefrite lúpica ativa, história de nefrite lúpica e presença de anticorpos antifosfolípidos como principais fatores de risco na gravidez . A quiescência também é necessária para permitir a otimização de medicamentos antes da gravidez . Atualmente, a terapia de indução para nefrite lúpica aguda envolve o uso de agentes teratogênicos, ou seja, ciclofosfamida ou micofenolato de mofetil, e o micofenolato de mofetil é favorecido para terapia de manutenção. As mulheres devem interromper esses medicamentos três meses antes da concepção (ver Seção 2) e, na maioria dos casos, precisam ser estabelecidas em azatioprina para manutenção . Além disso, as mulheres precisam saber quais medicamentos devem ser estabelecidos antes da gravidez (por exemplo, hidroxicloroquina) e garantir que sua pressão arterial seja controlada.

orientação 5.3.2

recomendamos que todas as mulheres com lúpus devem ser aconselhadas a tomar hidroxicloroquina na gravidez, a menos que seja contra-indicado (1C).

justificativa

o Comitê de diretrizes recomenda que todos os pacientes com lúpus devem tomar hidroxicloroquina na gravidez, endossando a orientação da EULAR e da British Society of Rheumatology (BSR). Em mulheres com anticorpos anti-Ro, dados retrospectivos de caso-controle mostram que o uso de hidroxicloroquina está associado a uma redução no risco de bloqueio cardíaco congênito (OR = 0,28; IC95% 0,12–0,63) , inclusive na prole de mulheres com bebês previamente afetados (OR = 0,23; IC95% 0,06–0,92) . A hidroxicloroquina está associada a um menor risco de surto de lúpus . Um estudo prospectivo recente demonstrou que a hidroxicloroquina está associada a menos restrição de crescimento fetal .

diretriz 5.3.3

recomendamos que as mulheres com lúpus sejam monitoradas quanto à atividade da doença durante a gravidez (1D).

justificativa

o Comitê de diretrizes endossa a orientação EULAR e BSR de que as mulheres devem ser monitoradas quanto a sintomas e sinais de surto clínico de lúpus. A frequência ideal de monitoramento na gravidez não é abordada adequadamente na literatura atual . A EULAR recomenda que haja uma avaliação da atividade do lúpus em todas as visitas durante a gravidez e que a função renal seja verificada a cada 4-8 semanas e em suspeita de surto . Dado o risco de surtos de lúpus na gravidez e no período pós-parto, é o parecer do Comitê de diretrizes que a avaliação clínica para possíveis surtos, incluindo sintomas e testes de urina, deve ser realizada oportunisticamente em todos os atendimentos de saúde durante a gravidez. O aumento da vigilância para mulheres com manifestações clínicas novas ou agravantes, aquelas com doença sorologicamente ativa, mulheres com uma mudança recente no tratamento e em qualquer mulher em que haja preocupação clínica deve ser realizado pelo MDT ou por um médico com experiência no gerenciamento de lúpus na gravidez. A sorologia pode ser verificada, mas os médicos precisam estar cientes de que os níveis de complemento podem aumentar na gravidez, de modo que uma queda dentro da faixa normal pode anunciar um surto na gravidez. Existem modificações específicas da gravidez para os sistemas de pontuação BILAG2004 e SLEDAI, que avaliam a atividade da doença. Distinguir um surto de nefrite lúpica da pré-eclâmpsia pode ser um desafio . O MDT deve supervisionar o cuidado de todas as mulheres com nefrite lúpica durante a gravidez devido às complexidades do diagnóstico, combinadas com a necessidade de reconhecimento precoce e terapia oportuna para manter a saúde materna e fetal.

orientação 5.3.4

recomendamos que as mulheres que são positivas para anticorpos anti-RO (SSA) ou anti-la (SSB) sejam encaminhadas para ecocardiografia fetal no segundo trimestre (1C).

justificativa

o Comitê de diretrizes endossa a orientação da EULAR e British Society of Rheumatology (BSR) recomendando Ecocardiografia fetal a partir da Semana 16 para mulheres que são positivas para anticorpos anti-Ro (SSA) ou anti-la (SSB). No entanto, há debate quanto à frequência de monitoramento com protocolos sugeridos variando em suas recomendações de semanal, mensal, para não repetir se normal em 16-18 semanas . A justificativa é que a vigilância irá pegar os estágios iniciais do bloqueio cardíaco, permitindo a intervenção oportuna, mas o tratamento ideal para o bloqueio cardíaco fetal permanece incerto. Estudos observacionais sugerem que mudanças precoces na função cardíaca podem ser reversíveis com dexametasona , embora haja uma ausência de evidências de que o aumento da imunossupressão seja benéfico uma vez que o bloqueio cardíaco completo tenha se desenvolvido. Ensaios abertos de imunoglobulina intravenosa (IVIg) não mostraram benefício terapêutico .

diretriz 5.3.5

recomendamos mulheres com síndrome antifosfolípide e história de Evento tromboembólico confirmado ou resultado obstétrico adverso anterior (excluindo perda fetal precoce recorrente) recebem heparina de baixo peso molecular na gravidez e por seis semanas pós-parto (1B).

Justificativa

A orientação do comitê apoia a recente orientação de especialistas assessoria de aspirina para todas as mulheres com síndrome antifosfolípide, incluindo aqueles com recorrentes início de aborto espontâneo; aspirina e heparina de baixo peso molecular profilaxia para aqueles com um histórico de meados/finais de trimestre da gravidez morbidade ou perda; e alta profilático ou tratamento, a dose de heparina de baixo peso molecular para aqueles com publicação prévia de episódios trombóticos . Uma avaliação útil das evidências relevantes e uma abordagem prática do tratamento estão disponíveis .

orientação 5.3.6

recomendamos que esteróides, azatioprina, inibidores da calcineurina, imunoglobulina intravenosa e troca plasmática possam ser usados para tratar o lúpus na gravidez (1C).

justificativa

a segurança dos medicamentos anti-reumáticos na gravidez é amplamente revisada na diretriz EULAR de 2016 . A terapia de manutenção padrão para lúpus e mulheres com nefrite lúpica que estão planejando a gravidez seria esteróides e azatioprina. Os esteróides não fluorados (por exemplo, prednisolona) são metabolizados pela placenta, reduzindo a exposição fetal, embora a dose efetiva mais baixa deva ser usada para prevenir efeitos colaterais maternos. Existem dados que confirmam a eficácia e segurança do tacrolimus para manter a remissão e tratar crises de nefrite lúpica na gravidez . A combinação de tacrolimus e esteróides é diabetogênica e as mulheres que tomam esses medicamentos isoladamente ou combinados devem ser rastreadas para diabetes gestacional. O papel da imunoglobulina intravenosa (IVIg) no tratamento das citopenias imunológicas é estabelecido fora da gravidez e é seguro de usar na gravidez, especialmente quando o rituximabe é evitado devido ao risco de depleção neonatal de células B (ver Seção 2) . O uso de IVIg também é descrito em estudos de caso em que o risco de infecção impede a imunossupressão tradicional .

nefropatia Diabética

Orientação 5.4.1

recomendamos que as mulheres com nefropatia diabética têm otimização de glicose no sangue, pressão arterial e proteinúria antes da concepção (1C).

orientação 5.4.2

recomendamos que as mulheres com nefropatia diabética continuem os inibidores da enzima de conversão da angiotensina até à concepção, com testes regulares de gravidez durante as tentativas de conceber (1C).

diretriz 5.4.3

recomendamos que o cronograma de cuidados, vigilância e manejo de mulheres com nefropatia diabética seja desvinculado de acordo com as diretrizes nacionais para diabetes na gravidez, além do monitoramento especializado da doença renal na gravidez (1D).

justificativa

a maioria das mulheres com nefropatia diabética tem resultados de gravidez bem-sucedidos . No entanto, a nefropatia diabética na gravidez está associada a um risco aumentado de resultados adversos, incluindo perda da gravidez, malformação congênita, pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição de crescimento e admissão na unidade neonatal; com controle glicêmico no momento da concepção e a gravidade da DRC subjacente contribuindo . Seguramente, a uma escala Europeia de estudo de coorte incluindo 163 gestações em mulheres com diabetes tipo 1 em comparação a 630 mulheres com diabetes tipo 1 que não realizar uma gravidez, mostrou que a gravidez não era um fator de risco independente para o desenvolvimento de complicações microvasculares .O aconselhamento pré-gravidez de mulheres com diabetes está associado a um melhor controlo glicémico antes da gravidez e a uma redução das taxas de perda espontânea da gravidez e malformações congénitas . Dados de estudos de braço único (n = 8-24) mostram que a redução da proteinúria pré-gravidez com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) está associada a uma redução da proteinúria na gravidez . Mulheres com diabetes e proteinúria (n = 7) tratados com ACEi antes da gravidez para atingir a pressão arterial < 135/85 mmHg e albuminuria < 300 mg/dia têm sido mostrados para ter os resultados de gravidez comparável à das mulheres com diabetes na ausência de nefropatia . O uso periconceptual de IECA é descrito na seção 3.3.5.Proteinúria aumenta na gravidez na maioria das mulheres com nefropatia diabética, incluindo progressão para a faixa nefrótica . A heparina de baixo peso molecular pode ser indicada para a prevenção do tromboembolismo venoso, embora o nível de proteinúria em que o risco de tromboembolismo venoso se torne clinicamente significativo seja desconhecido (ver secção 4.5).

o Comitê de diretrizes endossa as orientações nacionais para o manejo do diabetes na gravidez .

infecção do trato urinário (itu)

diretriz 5.5.1

sugerimos mulheres com nefropatia de refluxo, anomalias congênitas dos rins e do trato urinário (CAKUT), as mulheres com doença renal crónica, tendo imunossupressão, e as mulheres com uma história de ITU recorrente deve ser oferecido a profilaxia antibiótica durante a gravidez após uma única infecção urinária na gravidez, incluindo bacteriuria assintomática (2D).

diretriz 5.5.2

recomendamos que a profilaxia da ITU pré-gravidez seja continuada na gravidez usando agentes conhecidos por serem seguros (1D).

justificativa

estima-se que a bacteriúria assintomática ocorra em 2 a 7% das gestações com risco de progressão para pielonefrite aguda se não tratada. Uma meta-análise de estudos até 2015 mostrou que o tratamento da bacteriúria assintomática reduziu a incidência de pielonefrite na gravidez de 21 para 5% (RR 0,23, IC95% 0,13–0,41), com algumas evidências de baixa qualidade de que o uso de antibióticos também reduziu a incidência de bebês com baixo peso ao nascer e parto prematuro . A triagem de todas as mulheres grávidas para bacteriúria assintomática é, portanto, recomendada . Não há dados que descrevam resultados para mulheres com DRC e bacteriúria assintomática na gravidez.

a prevalência de Itu após transplante renal varia de 23 a 75% de acordo com critérios diagnósticos, tempo de acompanhamento e profilaxia antibiótica . Os dados do registro mostram que a incidência nos primeiros seis meses é de 17% em mulheres, com uma incidência cumulativa de 60% em três anos após o transplante . Entre 3 e 27% dos receptores de transplante renal apresentam itu recorrente . A incidência relatada de Itu na gravidez em mulheres com transplantes renais é variável, com coortes relatando incidências entre 14 e 42% . Um aumento da incidência de Itu na gravidez também é descrito em mulheres com nefropatia por refluxo e doença renal policística . Não há dados publicados para orientar o manejo e a profilaxia da infecção do trato urinário especificamente em mulheres com DRC na gravidez.

na ausência de evidências que examinem especificamente mulheres com DRC, o Comitê de diretrizes endossa diretrizes genéricas para Itu na gravidez . Foi consenso do Comitê de orientação que as seguintes mulheres com DRC têm um risco aumentado de Itu complicada e/ou recorrente na gravidez: mulheres com nefropatia por refluxo, mulheres com anomalias congênitas dos rins e do trato urinário (CAKUT), mulheres com DRC em imunossupressão, incluindo mulheres com transplantes renais e mulheres com histórico de Itu recorrente antes da gravidez. Na ausência de evidências de danos, a profilaxia antibiótica deve ser oferecida a essas mulheres após uma única itu confirmada, com ou sem sintomas, na gravidez. Esta decisão deve ser informada por cultura de urina e sensibilidades antimicrobianas, e preferência do paciente.

Mulheres que tenham sido iniciadas em ITU profilaxia antes da gravidez devem continuar a profilaxia durante a gravidez com um antimicrobiano que é considerado seguro, como o seu risco de infecção é provável que o aumento na gestação, devido à gestacional alterações no trato urinário, incluindo a dilatação da pelve renal e ureter, diminuição do peristaltismo ureteral, e redução da bexiga tom.

nem todos os antimicrobianos são considerados seguros na gravidez. As penicilinas, cefalosporinas, fosfomycin, trimetoprim (não no primeiro trimestre de gravidez) e nitrofurantoína (e não no final da gravidez, não em glicose-6-fosfato desidrogenase e ineficaz se pré-gravidez de eGFR < 45 ml/min/1.73m2) pode ser usado.

nefropatia por refluxo e anormalidades congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT)

diretriz 5.6.1

recomendamos que mulheres com cirurgia prévia da bexiga (reimplantação do ureter, reconstrução da bexiga, toda Urologia Pediátrica complexa) sejam discutidas durante a gravidez com um urologista com experiência em reconstrução da bexiga para avaliar as opções de parto (1D).

justificativa

a maioria das mulheres com cirurgia anterior do trato urinário pode ter gestações saudáveis e bem-sucedidas sem comprometer a reconstrução anterior do trato urinário. Nenhum resultado adverso a longo prazo foi identificado em uma série de casos de 29 gestações no Reino Unido, embora infecções do trato urinário (55%) e obstrução do trato renal superior (10%) fossem comuns . A anatomia do trato urinário inferior após a cirurgia reconstrutiva da bexiga pode ser variável, e o risco de obstrução causada pelo útero gravídico, ou danos à bexiga e aos ureteres durante a cesariana, deve ser antecipado. A cesariana não é obrigatória, mas pode ser realizada e, quando viável, deve ser feita com a contribuição de um urologista com experiência na reconstrução da bexiga .

diretriz 5.6.2

recomendamos que anormalidades detectadas antenatalmente nos rins fetais e/ou no trato urinário sejam discutidas com medicina fetal e especialistas em nefrologia pediátrica para determinar o manejo neonatal apropriado (1D).

diretriz 5.6.3

recomendamos que crianças com anormalidades detectadas antenatalmente nos rins fetais e / ou no trato urinário devem ter acompanhamento especializado se forem identificadas características de infecção do trato urinário (1C).

justificativa

existem dados inadequados para definir uma estratégia de manejo baseada em evidências para anormalidades detectadas antenatalmente do trato urinário. O consenso de especialistas, com base em dados observacionais, é que bebês de mães com anormalidades do trato urinário, que tinham tratos urinários normais em exames de ultrassom pré-natal, não precisam de acompanhamento adicional, a menos que características da infecção do trato urinário sejam identificadas na infância . O manejo Neonatal de anormalidades detectadas antenatalmente do trato urinário dependerá da gravidade da anormalidade radiologicamente identificada e das características clínicas do recém-nascido.

o padrão de herança e penetrância das formas de CAKUT de pai para filho é mal definido. Traços genéticos multifatoriais heterogêneos são prováveis, mas formas monogênicas de herança também foram descritas. Estudos de coorte relatam que entre 36 e 67% das crianças de pacientes com refluxo vesicoureterico demonstram refluxo em um cistouretrograma miccional . No entanto, nem todo o refluxo vesicoureterico resulta em dano parenquimatoso renal e 80% dos casos leves desaparecem em 5 anos .