Glaucoma pigmentar e a Síndrome de Dispersão de Pigmentos

o Pigmento é depositado sobre o endotélio em um eixo vertical de forma

dispersão de Pigmentos síndrome (PDS) e glaucoma pigmentar (PG) representam um espectro de uma mesma doença caracterizada pelo excesso de pigmento da libertação de todo o segmento anterior do olho. A tríade clássica consiste em pigmentação trabecular densa, defeitos de transiluminação da íris periférica média e deposição de pigmento na superfície posterior da córnea central. O acúmulo de pigmento na malha trabecular reduz a facilidade de saída aquosa e pode resultar em elevação da pressão intraocular (pio), como visto na síndrome de dispersão de pigmento, ou em danos ao nervo óptico associados à perda do campo visual, como visto no glaucoma pigmentar. O glaucoma pigmentar e a PDS ocorrem quando o pigmento é liberado do epitélio pigmentar da íris devido ao atrito da íris posterior contra as zônulas da lente anterior. A doença é mais prevalente no sexo masculino e geralmente se apresenta na 3ª-4ª década de vida.

as opções de tratamento para Glaucoma pigmentar são semelhantes ao Glaucoma primário de ângulo aberto e incluem terapia médica, trabeculoplastia a laser e cirurgia incisional com trabeculectomia ou implante de drenagem de glaucoma. A eficácia da Iridotomia a laser na prevenção da PDS e subsequente Glaucoma pigmentar não está firmemente estabelecida.

entidade da doença

glaucoma pigmentar (PG) e síndrome de dispersão pigmentar (PDS).

doença

o glaucoma pigmentar é um tipo de glaucoma secundário de ângulo aberto caracterizado por pigmentação homogênea pesada da malha trabecular, defeitos de transiluminação da íris e pigmento ao longo do endotélio da córnea (fuso de Krukenberg). Indivíduos com esses mesmos achados que não demonstram dano ao nervo óptico e/ou perda do campo visual são classificados como tendo PDS, mesmo que a PIO esteja elevada. A prevalência de PDS e PG na população em geral é pouco definida. Uma triagem de funcionários da cidade de Nova York relatou que 2,5% tinham pelo menos um achado de lâmpada de fenda consistente com PDS, enquanto uma revisão retrospectiva de gráficos de uma prática de glaucoma demonstrou que cerca de 1 em 25 pacientes (4%) foi seguido para PDS ou PG. No Condado de Olmstead, Minnesota, a incidência anual de PDS e PG diagnosticados foi de 4,8/100.000 e 1.4/100. 000, respectivamente. As incidências verdadeiras são provavelmente substancialmente maiores, pois muitas pessoas com PDS e PG podem ter tido doença não diagnosticada.

etiologia

o mecanismo subjacente responsável pela PDS e PG é a presença de um contorno côncavo da íris que causa fricção da superfície posterior da íris contra os feixes de zônulas da lente anterior durante o movimento fisiológico da pupila, levando à ruptura da membrana celular epitelial do pigmento da íris e liberação de grânulos de pigmento. Os grânulos do pigmento podem produzir a elevação provisória da PIO esmagando o meshwork trabecular e reduzindo a saída. Com o tempo, alterações patológicas nas células endoteliais trabeculares e feixes de colágeno podem levar ao aumento da resistência ao fluxo aquoso com elevação crônica da PIO e glaucoma secundário. Pacientes com PDS ou PG têm uma concentração 15 vezes maior de grânulos de pigmento aquoso em sua câmara anterior em comparação com controles normais.

A liberação do pigmento requer contato irido-zonular e movimento pupilar. Os fatores de risco para o contato irido-zonular com base na anatomia ocular são discutidos abaixo. Demonstrou-se que o contato Irido-zonular aumenta com o piscar nos olhos com PDS ou PG. A hipótese de piscar é arrotar fluido da câmara posterior para a câmara anterior nesses olhos, resultando em uma pressão mais alta na câmara anterior em comparação com a câmara posterior.O gradiente de pressão resultante resulta em uma íris de arco posterior (côncava) com contato iridolenticular maior do que o normal (também conhecido como bloqueio pupilar reverso), que demonstrou ser reduzida com a supressão do piscar. O bloco pupilar inverso de som semelhante refere-se ao bloqueio da pupila por lente cristalina com grande diâmetro anteroposterior em Microesferofasia.

o contato iridolenticular maior também ocorre com a acomodação, na qual a superfície anterior da lente se move anteriormente com a contração do anel ciliar. O aumento da concavidade da íris secundária à acomodação também foi relatado em olhos míopes sem PDS e olhos normais. Isso sugere que as irides nos olhos com PDS e PG podem ter suscetibilidade inerente à liberação do pigmento e outros fatores que não a forma e o tamanho da íris podem estar em jogo. Observou-se que o movimento pupilar produzido por dilatação farmacológica produz liberação de pigmento e aumento da PIO em alguns pacientes com PG ou PDS. Da mesma forma, mudanças fisiológicas no tamanho da pupila resultantes de mudanças de iluminação ou acomodação, como mencionado anteriormente, também podem produzir liberação de pigmento em indivíduos com contato iridozonular. Em alguns pacientes com PG ou PDS, foi observada liberação significativa de pigmento acompanhada de elevação da PIO após exercícios extenuantes. No entanto, a observação sistemática da PIO em pacientes com PDS ou PG sugere que a maioria dos pacientes não tem liberação de pigmento ou elevação da PIO após o exercício. Liberação de pigmento produzindo pio elevada e glaucoma também foi observado com colocação de sulcos de certos desenhos de lentes intraoculares após cirurgia de catarata. Os Termos PDS e PG não são aplicados a esta forma secundária de glaucoma, apesar de algumas semelhanças mecanicistas subjacentes.

fatores de risco

1. Sexo Masculino. O glaucoma pigmentar tem uma forte predominância masculina, com todas as séries de casos mostrando uma relação homem / mulher entre 2:1 e 5:1. Muito menos de uma predominância masculina é notada para PDS, com séries de casos descrevendo relações entre homens e mulheres entre 1:1 e 2:1.
2. idade. Pacientes do sexo masculino com PG e PDS mais frequentemente presentes na casa dos 30 anos, enquanto pacientes do sexo feminino normalmente apresentam cerca de uma década mais tarde na vida. Casos de PDS foram identificados em pacientes com idade entre 12 e 15 anos. A doença pode ser mais frequente na meia-idade quando a lente aumenta e a íris é flexível o suficiente para formar uma posição côncava.
3. miopia. O erro refrativo mais comum observado em olhos com PDS e PG é miopia moderada, com equivalentes esféricos médios tipicamente na faixa de -3 a -4 D. Uma ampla gama de erros refrativos é normalmente encontrada, embora a hipermetropia seja relativamente rara, geralmente representando apenas 5-10% dos pacientes na maioria das séries de casos.
4. corrida. Tanto a síndrome de dispersão de pigmento quanto o PG ocorrem com pouca frequência (< 5% dos pacientes identificados em séries de casos) em pessoas de ascendência africana. No entanto, a prevalência real pode ser maior do que a relatada, pois pessoas de ascendência africana têm irides marrons espessas, dificultando a detecção de defeitos de transiluminação da íris.
5. inserção côncava da íris e posterior da íris. Pacientes com PDS e PG têm maior contato iridolenticular do que indivíduos sem a doença. O aumento do contato iridolenticular resulta de uma combinação de uma íris côncava e uma inserção mais posterior da íris, ambas mais comuns em pacientes com PDS ou PG.
6. córneas planas. Pacientes com PDS e PG têm córneas significativamente mais planas do que indivíduos controle de idade semelhante e erro refrativo. Uma córnea plana pode resultar em arrotos de humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior com piscar, resultando em aumento do contato iridozonular.
7. história da família. O exame direto de um pequeno grupo de familiares de pacientes com PDS mostrou que a doença estava presente em 2/19 (12%). Um segundo exame de familiares relatou sinais de DP em 36% dos pais dos sujeitos e 50% dos irmãos, mas sem filhos, sugerindo um possível Padrão de herança autossômica dominante com penetrância incompleta.Famílias com PG também foram descritas em várias gerações. Cerca de 50% dos membros da família nas famílias descritas tinham PDS ou PG, reforçando a ideia de um padrão de herança autossômica dominante.

os fatores de risco para o estágio da doença ou progressão da doença incluem:

1. pressão Intraocular. Um estudo retrospectivo do Condado de Olmstead Minnesota descobriu que a PIO > 21 é o único fator de risco para a progressão da PDS para PG. Idade, erro refrativo e história familiar não foram associados à conversão para PG.
2. grau de contato iridolenticular em pacientes com doença assimétrica. Observou-se que o olho mais afetado tem mais contato com a lente da íris do que o olho menos afetado. Características associadas a maior contato iridolenticular (maior concavidade da íris, mais inserção posterior da íris) também foram mais comuns em pacientes com PDS ou PG.
3. pigmentação de malha trabecular maior. Nos olhos com PDS bilateral, a pior doença é tipicamente encontrada no olho com pigmentação trabecular mais grave.

Patologia Geral

amostras de autópsia de olhos com PG demonstram ruptura da membrana celular do epitélio pigmentar da íris com extrusão de grânulos de pigmento. A malha trabecular nesses olhos revela colapso de folhas trabeculares, grânulos de pigmento livres e detritos celulares entupindo os espaços intertrabeculares, e macrófagos e células endoteliais trabeculares degeneradas preenchidas com pigmento.

Fisiopatologia

como acima.

foi demonstrado que o pigmento Uveal aumenta a resistência ao fluxo aquoso em estudos experimentais e resulta em aumento da Pio in vivo.

Prevenção Primária

nenhum método foi estabelecido para prevenção de PDS ou PG. Em pacientes jovens com concavidade da íris e liberação ativa de pigmento, sugere-se que uma Iridotomia a laser seja benéfica ao equalizar as pressões nas câmaras anterior e posterior e afastar a íris das zônulas, embora nenhum benefício definitivo tenha sido demonstrado. Pacientes mais velhos com glaucoma são menos propensos a se beneficiar da Iridotomia devido a mudanças permanentes na arquitetura de malha trabecular. Um grande estudo relatou que o risco de conversão de PDS para PG é de aproximadamente 10% aos 5 anos e 15% aos 15 anos. Isso sugere que o tratamento de todos os pacientes com Iridotomia não é aconselhável. A decisão de realizar um laser deve ser individualizada dependendo da PIO do paciente e da quantidade de liberação do pigmento.

Diagnóstico

dispersão de Pigmentos síndrome é diagnosticada clinicamente, baseado na presença de iris transillumination defeitos em meados periférica da íris, pigmento sobre o endotélio corneal (Krukenberg eixo, orientados verticalmente, devido a correntes de convecção), e forte pigmentação da malha trabecular. A presença de todos os três achados na ausência de outra causa (ou seja, história de trauma ou lio da câmara posterior) sugere doença definida. Nenhum critério formal foi estabelecido para definir se a doença existe nos olhos com 1 ou 2 dos achados acima. A doença provavelmente está presente quando 2 dos 3 achados acima estão presentes, particularmente se outros achados do exame consistentes com PDS ou PG (ou seja, pio elevada, pigmento zonular, pigmento capsular posterior) estiverem presentes. O glaucoma pigmentar está presente quando os critérios para PDS são acompanhados por cupping do nervo óptico e/ou perda do campo visual. PDS pode ocorrer com pio normal ou elevada.

história

os pacientes devem ser questionados sobre uma história de trauma anterior, cirurgia ou doença ocular. A presença de membros da família com glaucoma (e o tipo de glaucoma) deve ser consultada. Os sintomas visuais são incomuns, exceto em pacientes com perda de campo visual. Alguns pacientes podem descrever episódios de haloés e visão embaçada resultantes da elevação intermitente da PIO. Pacientes com tais sintomas devem ser questionados se eles são provocados por exercício ou exposição escura, que foram descritos anteriormente em pacientes com PDS ou PG.

exame físico

o exame cuidadoso da lâmpada de fenda é fundamental para a identificação de PDS. Os resultados são tipicamente bilaterais, mas podem ser marcadamente assimétricos na ocasião.

1. a superfície posterior da córnea central deve ser cuidadosamente examinada quanto à presença de pigmento.
   

   Krukenberg Eixo (Foto Cortesia de Sarwat Salim, MD, da Universidade do Tennessee)

   o Pigmento é, muitas vezes, dispostos em uma forma de Krukenberg eixo, estreitas ou arredondado, oval do pigmento marrom, geralmente de 0,5 a 2,5 mm de largura, e de 2 a 6 mm de comprimento.O pigmento é tipicamente mais denso no centro, desbastando nas bordas em forma de fuso. Os fusos de Krukenberg estão presentes em cerca de 90% dos pacientes com PDS ou PG. Se um fuso Krukenberg denso ou grânulos muito finos de pigmento estão presentes, a acuidade visual não é relatada como afetada. Córneas de pacientes com PDS ou PG não demonstraram ser mais espessas ou ter diminuição da contagem de células endoteliais.

2. a câmara anterior deve ser examinada quanto à presença de grânulos de pigmento e profundidade. O exame deve ser realizado antes e após a dilatação pupilar.
3. a íris deve ser examinada com retroiluminação para procurar defeitos de transiluminação da íris.
   

   defeitos de transiluminação da íris no Glaucoma pigmentar (Foto Cortesia de Sarwat Salim, MD, Universidade do Tennessee)

   os defeitos de transiluminação são mais comuns na íris média periférica, onde o contato entre o epitélio pigmentar da íris e as zônulas da lente anterior é máximo. Os defeitos de transiluminação aparecem em uma configuração semelhante a um raio e são mais comuns ou mais proeminentes inferiormente ou inferonasalmente. Cerca de 90% dos pacientes com PDS/PG demonstram defeitos de transiluminação da íris em pelo menos 1 olho, embora defeitos de transiluminação possam estar ausentes em pacientes com irides espessas e escuras. Em casos assimétricos, a heterocromia da íris franca com aumento da pigmentação da íris no olho com maior pigmentação pode ser observada no olho mais afetado. O olho com maior perda de pigmento também pode ter uma pupila maior, resultando em anisocoria clínica, possivelmente secundária à hipertrofia do dilatador da íris.

4. a lente deve ser examinada quanto à presença de pigmento na superfície anterior, ao longo das zônulas e ao longo da superfície posterior. O pigmento Zonular é melhor observado após a dilatação pupilar com o paciente olhando para cima para trazer as zônulas inferiores à vista. Raramente, o pigmento pode migrar posteriormente, onde pode ser encontrado preso entre a cápsula da lente posterior e o hialóide anterior.
5. a gonioscopia
   

   Densamente pigmentadas TM em Glaucoma Pigmentar (Foto Cortesia de Sarwat Salim, MD, da Universidade do Tennessee)

   deve ser concluída antes da dilatação para avaliar a extensão da trabecular pigmentação. O ângulo é tipicamente amplamente aberto e a malha trabecular normalmente mostra pigmentação densa e homogênea.A deposição de pigmento pode ser observada na linha de Schwalbe.

6. a pressão Intraocular deve ser medida. Em um estudo retrospectivo de base comunitária, a PIO no momento do diagnóstico para uma população de pacientes com PG e PDS foi de 29 mm Hg e 24 mm Hg, respectivamente. Outros estudos confirmam que os pacientes que apresentam PG normalmente têm pressões mais altas.

Sinais

Como acima.

Mydriatic provocative testing tem utilidade limitada no diagnóstico ou previsão do curso de PDS ou PG. Em uma série de casos, cerca de 1/3 dos pacientes demonstraram extenso pigmento da câmara anterior após a administração de fenilefrina, e apenas uma fração deles (20%) teve um aumento associado da PIO.

sintomas

veja a discussão acima na seção História.

diagnóstico clínico

ver secção de diagnóstico acima.

procedimentos diagnósticos

pacientes com suspeita de PDS ou PG devem ser submetidos a Gonioscopia para documentar a extensão da pigmentação trabecular. Em pacientes mais velhos, o único sinal de PDS pode ser o “sinal de reversão de pigmento”, onde a malha trabecular é encontrada mais escura no quadrante superior quando comparada com o quadrante inferior. Esse achado ajuda a diferenciar pacientes com PG “queimado” de outros tipos de glaucomas. A concavidade da íris e a extensão do contato iridolenticular também podem ser examinadas usando biomicroscopia de ultrassom (UBM) ou tomografia de coerência óptica do segmento anterior (as-OCT). No entanto, nenhum dos testes é necessário para o diagnóstico.

teste de laboratório

nenhum teste de laboratório é recomendado.

diagnóstico diferencial

os fusos de Krukenberg foram descritos em condições diferentes de PDS e PG, incluindo uveíte e trauma. Trauma, cirurgia ocular anterior e pseudoexfoliação também podem produzir pigmentação trabecular pesada. A síndrome de esfoliação se apresenta na faixa etária mais avançada e os sinais clínicos incluem defeitos de transiluminação peri-pupilar, material esfoliativo na cápsula anterior da lente e distribuição de pigmento mais desigual no ângulo. No entanto, é importante lembrar que a síndrome da esfoliação é mais comum em PDS/PG do que na população em geral. Alguns pacientes podem ter ambos, uma entidade descrita como”síndrome de sobreposição”. A colocação da lente intraocular do sulco e o melanoma da íris também podem produzir um PG.

tratamento geral

o tratamento para PG e PDS é semelhante ao tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto, embora a Iridotomia a laser possa ser considerada um tratamento profilático. Homens e pessoas de ascendência africana freqüentemente apresentam doenças avançadas e podem exigir terapia mais agressiva. Em uma série de casos, os pacientes com PDS ou PG eram mais propensos a exigir cirurgia do que um grupo controle com POAG.

a terapia médica

a pilocarpina demonstrou reduzir a concavidade da íris e demonstrou bloquear a elevação induzida pelo exercício da PIO encontrada em alguns pacientes. No entanto, o tratamento com pilocarpina pode induzir miopia adicional e espasmos acomodativos. A retina periférica deve ser cuidadosamente examinada antes do início dos mióticos, uma vez que a degeneração da rede está presente em até 20% desses olhos, e a incidência de descolamento de retina em pacientes com PDS e PG é maior do que na população em geral.Portanto, o tratamento com pilocarpina foi amplamente substituído por novos agentes médicos, incluindo prostaglandinas tópicas, betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica e agonistas alfa-adrenérgicos. Os análogos da prostaglandina podem ser preferidos em relação aos supressores aquosos, pois o tratamento com supressores aquosos retarda a depuração do pigmento da malha trabecular.

acompanhamento médico

os pacientes tratados clinicamente devem ser acompanhados periodicamente a cada 3-6 meses para garantir o controle adequado da pressão intraocular e para confirmar que o glaucoma não progrediu através de exame, teste de campo visual e/ou imagem da cabeça do nervo óptico e da camada de fibra nervosa.

cirurgia

dado que PDS ou PG resulta de um diferencial de pressão na íris (das câmaras anterior a posterior), foi sugerido que o mecanismo subjacente da doença pode ser eliminado pelo tratamento com Iridotomia a laser. De fato, relatos demonstraram que a Iridotomia a laser pode eliminar a concavidade da íris e reduzir o contato iridolenticular nos olhos com PDS. No entanto, alguns olhos podem reter uma configuração côncava da íris, mesmo após o tratamento com laser, e essa intervenção nem sempre pode impedir a liberação de pigmento induzida pelo exercício e a elevação da PIO. Dados limitados estão disponíveis sobre se a Iridotomia a laser é eficaz no controle da PIO em pacientes com PDS ou PG. Um pequeno ensaio clínico randomizado, de 21 de pacientes, demonstrou-se uma menor taxa de IOP de elevação de mais de 2 anos de acompanhamento em olhos tratados com laser comparado com os olhos para não receber a laser (52% vs. 5%), enquanto um estudo retrospectivo de 60 pacientes não sugerem qualquer benefício para a iridotomia a laser com relação ao futuro IOP curso. Dada a pigmentação trabecular pesada em PDS e PG, a trabeculoplastia a laser de argônio (ALT) pode ser uma opção de tratamento eficaz. No entanto, o controle a longo prazo da PIO é improvável, e 1/3 dos olhos ou mais podem exigir trabeculectomia. Os pacientes mais jovens são mais propensos a ter redução da PIO a longo prazo após a ALT.Os efeitos da trabeculoplastia seletiva a Laser (SLT) como tratamento em PDS e PG não foram bem estudados. Com ALT ou SLT, configurações de energia mais baixas devem ser usadas para evitar a liberação de picos de pigmento e PIO.

pacientes que demonstram progressão da doença apesar do tratamento com medicamentos e / ou trabeculoplastia devem ser considerados para trabeculectomia ou outra cirurgia incisional. Resultados a longo prazo de trabeculectomia para PG não foram relatados. O uso de novas modalidades cirúrgicas no tratamento do PG não foi bem descrito.

acompanhamento cirúrgico

o acompanhamento após Iridotomia a laser é semelhante ao acompanhamento para Iridotomia realizado para fechamento de ângulo. O acompanhamento após ALT e SLT é semelhante para o cronograma de acompanhamento usado para ALT/SLT com glaucoma primário de ângulo aberto.

complicações

o aumento da pressão intraocular após Iridotomia é maior em pacientes com PDS e PG do que em pacientes com ângulos oclusivos. Para evitar isso, níveis de energia mais baixos devem ser usados, agonistas alfa adrenérgicos devem ser administrados antes e depois do tratamento com laser, e laser de argônio deve ser usado, pois é menos perturbador do que um laser YAG em termos de liberação de pigmento e inflamação.

prognóstico

A cegueira do PG é rara. Em um estudo comunitário de 113 pacientes com PDS e PG seguidos por uma mediana de 6 anos, 1 paciente ficou unilateralmente cego enquanto um segundo ficou bilateralmente cego. No mesmo estudo, 10% dos pacientes com PDS progrediram para PG aos 5 anos, enquanto 15% progrediram aos 10 anos, embora 23% dos pacientes tenham PG no diagnóstico. Quarenta e quatro por cento dos pacientes com PG apresentaram piora dos campos visuais em um período médio de acompanhamento de 6 anos. Taxas semelhantes de cegueira foram encontradas em um grupo de pacientes acompanhados em uma clínica de glaucoma, mas taxas mais altas de progressão de PDS para PG foram observadas (35% em um acompanhamento mediano aos 15 anos) e aproximadamente 40% dos pacientes com PG foram observados com piora do dano do nervo óptico.Nenhum fator de risco para progressão foi identificado além da pressão intraocular elevada. Em alguns casos, o PG pode regredir com o tempo. Tanto a pigmentação da MT quanto os defeitos de transiluminação da íris foram observados para normalizar ao longo do tempo. Mesmo pio elevada foi observada para normalizar, sugerindo retorno da função normal da MT. Além disso, pacientes mais velhos com diagnóstico de glaucoma de tensão normal foram identificados com defeitos de transiluminação da íris e pigmentação densa da TM, sugerindo que eles podem ter tido PG com subsequente normalização da PIO devido à cessação da liberação de pigmento. Em tais pacientes, a presença de” sinal de reversão de pigmento ” ajuda a distinguir entre diferentes tipos de glaucomas.

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