Intraductal tubulopapillary neoplasia (ITPN) retrata uma rara subgrupo de intraductal epiteliais neoplasias de pâncreas. Yamaguchi et al. foram os primeiros a coletar e descrever 10 casos desse tipo de tumor anteriormente indefinido . Na 4ª edição da classificação tumoral da OMS em 2010, a ITPN foi então determinada uma entidade distinta de tumores epiteliais pré-malignas do pâncreas além de IPMN, PanIN grau 3 e neoplasia cística mucinosa.
ITPN mais comumente mostra a aparência morfológica de um tumor nodular sólido que surge no ducto pancreático principal e obstruindo os ductos com posterior dilatação a montante . Consistente com isso, nosso paciente apresentou lesão poliposa saindo da papila de Vater, causando obstrução e dilatação do ducto pancreático e pancreatite reativa. Devido a sintomas inespecíficos, como desconforto, dor abdominal e perda de peso, a lesão geralmente é detectada apenas incidentalmente no exame de imagem abdominal . Uma discriminação entre ITPN e IPMN com base em achados de imagem em ultrassonografia abdominal, endossonografia, TC e ressonância magnética (MRI) técnicas e colangiopancreaticografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser um desafio, pois ambas as entidades mostram propriedades semelhantes . Em 2012, Motosugi e colegas publicaram uma sinopse sobre radiomorphological recursos, de 11 de confirmados histologicamente ITPN em 10 pacientes, 9 dos quais pertenciam à população de estudo de Yamaguchi primeiro relatório de ITPN . Na TC com contraste, foi detectada baixa densidade da lesão ITPN em comparação com o parênquima pancreático adjacente na fase arterial, venosa portal e retardada. Concordando com isso, o tumor de nosso paciente apresentou-se como formação hipodensa na cabeça pancreática em TC com contraste (fase do parênquima pancreático). Em seis dos sete pacientes submetidos à ressonância magnética, a intensidade do sinal do ITPN foi baixa na ressonância magnética ponderada em T1 e alta na ressonância magnética ponderada em T2. Além disso, o crescimento postulado do tumor intraductal de Motosugi pode ser detectado melhor na ultrassonografia endoscópica ou transabdominal . Um sinal de ducto bicolor foi freqüentemente visto em MRCP e ERCP, ou seja, um ducto pancreático que aparece em duas cores, um do ducto pancreático dilatado e um do tumor intraductal. Uma vez que a massa preenche o lúmen do ducto, uma ruptura abrupta é vista. Se o tumor não obstruir o ducto e, portanto, for cercado por fluido pancreático, um sinal de rolha de garrafa de vinho pode ser descrito. No entanto, o desenho retrospectivo do estudo e o exame radiológico não uniforme de pacientes em várias instituições, bem como a falta de comparação com imagens de outras neoplasias pancreáticas, limitam claramente as conclusões a serem tiradas deste estudo .
características típicas do ITPN no exame histopatológico são um padrão de crescimento tubulopapilar, displasia de alto grau, focos necróticos e falta de mucina intracelular visível, que distingue o ITPN do IPMN . Em contraste, o carcinoma de células acinares, o tumor neuroendócrino e, em amostras de biópsia, também a neoplasia pseudopapilar sólida, podem apresentar características histopatológicas semelhantes e não podem ser distinguidos na histologia convencional. No entanto, um padrão imunohistológico diferente permite a distinção dessas entidades . No nosso caso, a falta dos marcadores neuroendócrinos sinaptofisina e cromogranina descartou um tumor neuroendócrino pancreático. A forte expressão de CK7 em combinação com a mancha negativa de tripsina militada contra o carcinoma de células acinares. As características histomorfológicas não eram compatíveis com uma neoplasia pseudopapilar sólida.
em relação à aparência imuno-histoquímica, o ITPN foi relatado sem diferenciação gastroentérica, tipicamente observada em IPMN, refletida pela ausência de MUC2 (e de CDX2) e expressão de MUC5AC. Em vez disso, os sinais de diferenciação do ducto pancreático são revelados pela expressão de CK7 e/ou CK19, bem como MUC1 e MUC6 . Uma grande série de ITPN (n = 33) recentemente relatada por Basturk et al. focado em uma caracterização clinicopatológica completa dessas lesões pancreáticas incomuns. Dados de cinco centros de alto volume de patologia cirúrgica foram coletados e Revisados para esse fim. Além das características acima mencionadas, os autores notaram a rotulagem CAM5.2 de todos os ITPNs, como prova de origem do tecido epitelial, e a ausência de MUC2 e MUC5AC .
Data et al. examinou a literatura para relatórios sobre ITPN em 2016 e analisou retrospectivamente um total de 58 casos, incluindo os primeiros casos de Yamaguchi . Em seu resumo das características imuno-histoquímicas do ITPN, eles também relataram que CK7 e CK19 eram tipicamente positivos, enquanto tripsina, MUC2 e MUC5AC eram negativos. A ausência dos marcadores neuroendócrinos sinaptofisina e cromogranina a, outro fato sugestivo na Via diagnóstica, foi registrada em seu próprio caso ITPN. Em 2015, Muraki et al. publicou seu trabalho de neoplasia intraductal mostrando características clínicas e histomorfológicas típicas de um ITPN, mas exibindo expressão MUC5AC e, portanto, impedindo a discriminação entre ITPN e ipmn do tipo pancreatobiliar . Os autores recorreram a uma classificação mais precisa dessas lesões neoplásicas. Outro grupo japonês enfatizou a importância de uma caracterização completa e a publicação de cada caso itpn descrito com precisão, a fim de obter informações mais detalhadas sobre essa entidade rara . Eles publicaram recentemente seu próprio caso de um ITPN que mostrou o fenótipo imunomorfológico clássico com expressão de CK7 e CK19, e negatividade para MUC2 e MUC5AC. A lesão ocupou todo o pâncreas com crescimento intraductal e infiltração do ducto pancreático principal, sendo necessária pancreatectomia total com esplenectomia .
MUC5AC foi encontrado para ser expresso comumente por adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) e, menos frequentemente, por lesões precursoras, como IPMN . Como mencionado acima, itpn normalmente não expressa MUC5AC. Alguns autores observaram que a expressão de MUC5AC no adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) vem junto com melhor resultado, significando taxas de sobrevivência mais altas, em comparação com o PDAC MUC5AC-negativo . Por outro lado, foi demonstrado em modelos experimentais que o MUC5AC ajuda as células cancerígenas a escapar do sistema imunológico e, portanto, está associado a resultados ruins . Investigações sobre o perfil mucino das neoplasias pancreáticas estão sendo realizadas para explorar o valor da expressão de MUC5AC e outras mucinas como marcadores prognósticos e potenciais alvos terapêuticos .
o ITPN mostra padrões genéticos que são diferentes daqueles observados no adenocarcinoma ductal pancreático IPMN, PanIN e, especificamente, na ausência de mutações KRAS e BRAF . Yamaguchi et al. elaborou 14 ITPNs e 15 IPMNs do tipo gástrico, variante da glândula pilórica (IPMN-PG), a fim de explorar e comparar as impressões digitais genéticas moleculares das duas entidades. Eles encontraram mutações KRAS em apenas 1 ITPN, mas em 12 IPMN-PGs. A mutação BRAF foi detectada em 1 ITPN, mas em nenhum dos Ipmn-PGs, e a mutação GNAS foi evidente em nenhum dos 14 ITPNs, mas em 9 dos 15 IPMN-PGs . A prevalência de mutações KRAS e GNAS em IPMNs, bem como a ausência típica de mutação KRAS em ITPNs, também foi descrita por outros grupos . Recentemente, Basturk et al. publicou seu trabalho completo, incluindo análises genômicas de 22 casos ITPN. Os autores postulam que as características genéticas distintas que poderiam mostrar no ITPN e no IPMN podem servir como alvos específicos para meios terapêuticos inovadores no futuro .
neoplasias tubulopapilares Intraductais também foram relatadas como ocorrendo nos ductos biliares . Nakagawa et al. encontrou neoplasia intraductal em ducto biliar intra-hepático, apresentando características histológicas e Imuno-histoquímicas semelhantes às do pâncreas. Investigações sobre 20 vias biliares ITPNs em 2015 revelaram a alta prevalência de um componente invasivo de carcinoma (80%), mas com uma taxa de sobrevida de 5 anos de 90% apontando para uma malignidade menos agressiva em comparação com outros carcinomas epiteliais naquela região .
abordando a necessidade de detecção precoce e discriminação de diferentes lesões pancreáticas, Tajima et al. refletiu o valor da citologia de aspiração por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico (EUS-FNAC) e descreveu suas observações em um caso . Três achados conspícuos foram registrados na avaliação citológica: aglomerados celulares papilares com ramificação, túbulos em contato com estruturas fibrovasculares e estruturas cribriformes. Observou-se coesão frouxa das células constituintes. As células individuais apresentaram núcleos relativamente uniformemente aumentados com compensação de parachromatina e nucléolos distintos. A aparência morfológica e a falta de mucina citoplasmática levam ao diagnóstico suspeito de ITPN com um componente de carcinoma. Após ressecção cirúrgica radical, o trabalho histopatológico da amostra revelou os mesmos padrões morfológicos observados no exame citológico e confirmou o diagnóstico de ITPN . O EUS-FNAC também foi postulado como uma valiosa ferramenta diagnóstica por outros autores. A presença de estruturas fibrovasculares finas cercadas por túbulos e estruturas cribriformes no ITPN são consideradas características citológicas importantes para distinguir o ITPN do IPMN . Mais precisamente, Aslan e colegas enfatizou a presença de altamente celular tridimensional clusters mostrando complexa ramificação, tubular e cribriform padrões, a ausência de uma verdadeira papilar estruturas contendo um fibrovascular core, e a ausência de injeção intracitoplasmática de mucina, bem como uniformemente alargada núcleos com diferentes nucléolos e a escassez de mitose como características típicas mostrado por ITPN . Tajima et al. chegou à conclusão de que os clusters e túbulos tridimensionais típicos em contato com estruturas fibrovasculares são detectáveis por FNAC e possivelmente por citologia de escovação do ducto pancreático, mas não no exame citológico do líquido pancreático .
sintomas inespecíficos como desconforto, dor abdominal, perda de peso e icterícia devido à obstrução do ducto pancreático podem ser registrados em pacientes com ITPN . Em sua população de estudo, Basturk et al. não registou sintomas específicos relacionados com a doença em 18 (54,5%) de 33 doentes.
no estudo relatado por Basturk et al., 45% de ITPN foram localizados na cabeça do pâncreas, 32% no corpo/cauda, e 23% difusamente envolvidos o órgão , concordando com Kölby de observação de 52% de ITPN localizado no pâncreas cabeça, de 17%, no corpo, de 7% na cauda, 3% em ambos cabeça e no corpo, e 14% em todo o pâncreas . Rooney et al. cabeça pancreática relatada e pancreatoduodenectomia preservadora do piloro para ser o procedimento terapêutico mais comumente realizado para ITPN em uma tentativa curativa . A paciente que apresentamos também apresentou crescimento tumoral na cabeça pancreática e foi submetida a pancreaticoduodenectomia prolongada seguindo critérios oncológicos. Na amostra cirúrgica, foi medido o diâmetro máximo do tumor de 2,8 cm. Basturk et al. citou um tamanho médio de tumor de 4,5 cm, e dentro da massa tumoral, ambas as regiões císticas e sólidas foram descritas. Em sua revisão bibliográfica e coleta de 30 casos ITPN, Kölby et al. registrou um diâmetro tumoral médio de 3 cm.
uma proporção significativa de ITPN pode se tornar invasiva . O componente invasivo pode ser morfologicamente semelhante ao intraductal ou pode ser altamente infiltrativo semelhante ao carcinoma ductal convencional. Considerando que o carcinoma ductal como tumor invasivo é facilmente reconhecido, este não é o caso com os tumores mostrando um padrão tubulopapilar. Partes invasivas do ITPN formam agregados redondos que se assemelham muito a áreas com crescimento intraductal. A invasividade só pode ser determinada examinando cuidadosamente as bordas dos agregados, que podem ser ligeiramente irregulares. Além disso, as áreas invasivas são sempre desprovidas de células ductais remanescentes, que são freqüentemente encontradas em partes de crescimento intraductal do tumor. Por fim, a distribuição dos agregados, que são observados em áreas desprovidas de ductos, auxilia no diagnóstico de invasividade. No nosso caso, o componente invasivo era exclusivamente semelhante ao intraductal. Este fato explica prontamente os achados em Radiologia e ultra-som, que não foram considerados específicos para carcinoma ductal invasivo do pâncreas.
no estudo de Kölby et al., um paciente morreu de múltiplas metástases hepáticas após 7 meses, dois outros pacientes tiveram tratamento bem-sucedido para recorrência do tumor 12 e 34 meses no pós-operatório, e dois pacientes necessitaram de cuidados paliativos para doença recorrente com metástases à distância após 18 e 24 meses . Os autores apontaram que a recorrência pode ter sido causada por colonização intraductal após pancreatectomia distal. No entanto, a pancreatectomia distal pode ser salva em uma proporção considerável de pacientes, conforme demonstrado pela sobrevida livre de doença em outros submetidos à pancreatectomia distal.
no estudo de Basturk et al., dados de acompanhamento de 22 pacientes estavam disponíveis. Entre eles, a taxa de sobrevida em 5 anos foi de 100% em pacientes sem componente invasivo e 71% em pacientes com carcinoma invasivo. Dois pacientes morreram da doença aos 23 e 41 meses; um paciente morreu de causas não relacionadas aos 49 meses. Após um período médio de acompanhamento de 61,5 meses, 12 pacientes estavam vivos com doença, enquanto 7 pacientes estavam livres de doença após um acompanhamento médio de 19 meses . Quando Data et al. coletados dados publicados de pacientes tratados cirurgicamente para ITPN do pâncreas, a fim de determinar o resultado, eles relataram 37 casos em que uma taxa geral de sobrevida pós-operatória de 5 anos de 80,7% foi detectada. No entanto, o valor desses resultados é claramente limitado, uma vez que os autores incluíram Casos da era antes da definição das diretrizes diagnósticas para ITPN . De qualquer forma, vários autores postularam um resultado geral relativamente favorável após a ressecção curativa em comparação com o adenocarcinoma ductal pancreático convencional .
resultados satisfatórios foram mostrados após a ressecção radical do ITPN pancreático, em comparação com o curso mais maligno do PDAC. Após a ressecção oncológica da R0, nosso paciente não apresentou nenhum sinal de recorrência da doença no curto período pós-operatório de 6 meses. O conselho Interdisciplinar de tumores decidiu o acompanhamento inicial de 3 meses em nosso ambulatório cirúrgico hepatopancreatobiliar especializado. Recomenda-se um acompanhamento clínico próximo para a detecção precoce da recorrência da doença .
até o momento, os relatos de ITPN com ou sem carcinoma invasivo são raros e as séries de casos recorrem em grande parte a publicações anteriores. A fim de avaliar o resultado a longo prazo do ITPN e desenvolver estratégias terapêuticas adequadas, Mais dados serão necessários no futuro.
