foi com grande interesse que lemos o caso apresentado por Pardo Ruiz et al.1 de um paciente de 8 anos com síndrome de Kearns-Sayre (KSS), com uma única deleção de DNA mitocondrial de 6,4 kb (mtDNA) e uma taxa de heteroplasmia de 27%. Gostaríamos de fazer as seguintes observações.
deleções de DNA mitocondrial raramente são herdadas.2 a mãe da paciente apresentou sintomas de doença mitocondrial? Ela passou por estudos destinados a detectar exclusões de mtDNA?
uma taxa de heteroplasmia de 27% é baixa e é improvável que explique completamente o fenótipo grave e progressivo do paciente. Embora a biópsia muscular não tenha sido realizada, nos perguntamos se a taxa de heteroplasmia foi determinada em outros tecidos, particularmente no tecido muscular, onde a taxa geralmente é maior.
existem várias explicações possíveis para a ineficácia do ácido folínico. Em primeiro lugar, a dose pode ter sido muito baixa. Os autores não indicam a dose diária administrada ao paciente, a duração do tratamento ou se a dose mudou durante o período de tratamento. Em segundo lugar, o ácido folínico é incapaz de atravessar a barreira hematoencefálica. Os níveis de ácido folínico do LCR foram determinados no final do período de tratamento? Em terceiro lugar, a ineficácia do tratamento pode ser explicada pela má absorção do ácido folínico oral. O paciente teve alguma doença gastrointestinal que possa ter interferido na absorção do medicamento? Os doentes com doenças mitocondriais apresentam frequentemente manifestações gastrointestinais como disfunção do esfíncter gastroesofágico, obstipação, disfagia, vómitos, gastroparesia, pseudo-obstrução gastrointestinal, diarreia e pancreatite.3 os níveis de ácido folínico foram determinados antes e depois do tratamento? Além disso, a adesão ao tratamento pode ter sido ruim. Os cuidadores do paciente supervisionaram a medicação?
embora o tratamento não tenha tido efeito clínico, pode ter tido um efeito subclínico, reduzindo a taxa de heteroplasmia. A taxa de heteroplasmia foi determinada antes e depois do tratamento?
o KSS está frequentemente associado a altas concentrações de lactato no soro ou LCR. O nível de lactato foi determinado antes e depois do tratamento?
alguns estudos com pequenas amostras de pacientes com KSS apoiam os benefícios do ácido folinico4, enquanto outros não encontraram nenhum efeito5; nenhum ensaio clínico forneceu evidências de que o ácido folínico é eficaz no tratamento de KSS.
dado que os pacientes com KSS geralmente apresentam síndrome do distúrbio multiorgan mitocondrial, os autores devem ter fornecido informações sobre quaisquer outros medicamentos que o paciente possa estar tomando. O paciente estava recebendo medicamentos tóxicos mitocondriais? A disfunção mitocondrial pode constituir uma reação adversa a um medicamento concomitante.
em qualquer caso, o artigo de Pardo Ruiz et al.1 é interessante porque mostra que o ácido folínico pode ser ineficaz em pacientes com uma única deleção de mtDNA. A ineficácia do tratamento tem várias explicações potenciais, que devem ser consideradas em nossa comunicação com os pacientes.
