ghid de practică clinică privind sarcina și boala renală

structura îngrijirii

orientarea 1.1

recomandăm înființarea de echipe multidisciplinare (inclusiv un obstetrician consultant, nefrolog consultant/medic expert și echipă de moașă sau moașă expertă) pentru a oferi consiliere și îngrijire femeilor cu CKD care sunt însărcinate sau planifică o sarcină. Toți profesioniștii din domeniul sănătății care îngrijesc femeile cu CKD ar trebui să poată accesa acest MDT (1D).

justificare

femeile cu IRC prezintă un risc crescut de rezultate adverse ale sarcinii, inclusiv preeclampsie, restricție de creștere fetală, naștere prematură și deteriorarea funcției renale materne. Există o recomandare pentru îngrijirea multidisciplinară a experților în timpul sarcinii pentru femeile cu alte comorbidități medicale asociate cu risc crescut în timpul sarcinii , inclusiv boli cardiace , diabet , epilepsie și cancer . Este puțin probabil să existe vreodată dovezi ale studiilor randomizate care să susțină îngrijirea multidisciplinară în timpul sarcinii pentru femeile cu CKD, având în vedere lipsa echilibrului perceput, dar a fost opinia consensuală a Comitetului de orientare că munca în echipă multidisciplinară este esențială pentru îngrijirea optimă și luarea deciziilor clinice în timp util pentru femeile cu CKD în timpul sarcinii. Deficiențele în management identificate în îngrijirea femeilor cu afecțiuni medicale preexistente care mor în timpul sau la scurt timp după sarcină au fost legate în mod constant de absența unei îngrijiri coordonate, expert, multidisciplinare . Prin urmare, este recomandat un TMD pentru a facilita luarea deciziilor în cunoștință de cauză cu privire la sarcină și pentru a preveni și/sau gestiona complicațiile obstetricale, renale și neonatale care pot apărea. TMD trebuie să fie disponibil înainte, în timpul și după sarcină. Opțiunile pentru accesarea MDT includ sfaturi de la distanță, consiliere față în față și livrarea directă a îngrijirii maternității.

medicamente în timpul sarcinii și alăptării

orientarea 2.1

vă recomandăm ca aspirina cu doze mici, heparina cu greutate moleculară mică, labetalolul, nifedipina, metildopa, prednisolonul, azatioprina, ciclosporina, tacrolimusul și hidroxiclorochina să fie sigure pentru utilizare în timpul sarcinii (1b).

orientarea 2.2

se recomandă verificarea concentrațiilor inhibitorilor de calcineurină (tacrolimus, ciclosporină) pe toată durata sarcinii și imediat după naștere, deoarece concentrațiile sanguine se pot modifica (1C).

orientarea 2.3

recomandăm ca medicamentele care interferează cu metabolizarea inhibitorilor de calcineurină (de ex. eritromicina, claritromicina) sunt evitate la femeile gravide și post-partum care iau tacrolimus sau ciclosporină ori de câte ori este posibil (1D).

orientarea 2.4

se recomandă ca micofenolatul de mofetil, metotrexatul și ciclofosfamida să nu fie administrate în timpul sarcinii, deoarece sunt teratogene (1B).

orientarea 2.5

recomandăm oprirea micofenolatului de mofetil înainte de sarcină, deoarece utilizarea în timpul sarcinii este asociată cu un risc crescut de avort spontan și anomalii fetale. Un interval de 3 luni este recomandat înainte de concepție pentru a permite conversia la o alternativă sigură pentru sarcină și pentru a asigura o boală stabilă/funcția renală (1C).

orientarea 2.6

recomandăm ca, atunci când există alte opțiuni de tratament, rituximabul să fie evitat în timpul sarcinii din cauza riscului de epuizare a celulelor B neonatale și a rezultatelor necunoscute pe termen lung (1D).

orientarea 2.7

recomandăm ca sirolimusul și everolimusul să fie evitate în timpul sarcinii din cauza datelor de siguranță insuficiente (1D).

orientarea 2.8

sugerăm că beneficiile eculizumab în timpul sarcinii pentru boala care amenință organele sunt susceptibile de a depăși riscul (2D).

orientarea 2.9

recomandăm metformina poate fi utilizată în timpul sarcinii pentru femeile cu o eGFR pre-sarcină> 30mls/min/1, 73m2 și funcție renală stabilă în timpul sarcinii (1D).

orientarea 2.10

se recomandă ca tratamentul imunosupresor să nu fie crescut de rutină în perioada peripartum și ca modificările dozei să se bazeze pe indicații clinice și concentrații sanguine (1D).

orientarea 2.11

recomandăm femeilor să alăpteze în timp ce iau prednisolon, hidroxiclorochină, azatioprină, ciclosporină, tacrolimus, enalapril, captopril, amlodipină, nifedipină, labetalol, atenolol și heparină cu greutate moleculară mică (1C).

justificare

prescrierea oricărui medicament în timpul sarcinii ar trebui să implice echilibrarea riscurilor pentru femei de boală necontrolată, cu orice prejudiciu real sau teoretic perceput pentru făt. Întreruperea necorespunzătoare sau eșecul inițierii terapiei atunci când este indicat în mod clar poate fi mai dăunătoare decât utilizarea judicioasă pentru menținerea sănătății materne. Medicamentul trebuie prescris în timpul sarcinii dacă beneficiul pentru femeie (și, prin urmare, pentru făt) depășește riscul potențial sau teoretic pentru făt. Femeia ar trebui să fie implicată în discuții despre medicamente în timpul sarcinii, care ar trebui să aibă loc în mod ideal înainte de sarcină, ca parte a consilierii înainte de sarcină .

foarte puține medicamente sunt autorizate pentru utilizare în timpul sarcinii. Supravegherea rezultatelor sarcinii la femeile expuse la medicamente este, prin urmare, utilizată pentru a evalua siguranța în timpul sarcinii. Astfel de rezultate pot fi confundate de condițiile medicale subiacente pentru care este necesar tratamentul, iar interpretarea clinică a datelor trebuie să fie echilibrată și pragmatică. Nu există studii randomizate controlate de medicamente în timpul sarcinii la femeile cu CKD. În cazul în care sunt disponibile date randomizate din studiile clinice controlate, acestea sunt generalizate din cohorte obstetricale neselectate sau de control .

Tabelul 1 oferă un rezumat al datelor de siguranță relevante pentru medicamentele utilizate în mod obișnuit la femeile cu IRC în legătură cu concepția, sarcina și alăptarea.

îngrijire înainte de sarcină

contracepție

orientarea 3.1.1

recomandăm consilierea cu privire la contracepția sigură și eficientă este oferită tuturor femeilor de vârstă reproductivă cu CKD (1D).

rațiune

deși CKD are impact asupra aspectelor mecanice și psihologice ale fertilității, reducând probabilitatea concepțiilor spontane (vezi pct.3.2), apar sarcini neintenționate. Deși nu există date recente, Un studiu istoric al chestionarului pe 76 de femei cu CKD a arătat că, în ciuda faptului că 50% sunt activi sexual, doar 36% au folosit contracepția și doar 13% au discutat probleme de sănătate reproductivă cu nefrologul lor . Un sondaj efectuat pe 212 femei cu lupus a arătat că 46% au fost expuse riscului de sarcină neintenționată, 23% având relații sexuale neprotejate de cele mai multe ori. Pe baza utilizării suplimentării cu acid folic la momentul concepției, un sondaj la nivel național din Marea Britanie estimează că o treime din sarcinile la pacienții cu transplant renal sunt neplanificate . Consilierea contraceptivă a femeilor cu dializă este în mare parte neglijată în literatura publicată, în ciuda creșterii ratelor de sarcină în cohortele contemporane de dializă și a unei asocieri între dializa intensivă și o rată crescută de concepție . O analiză sistematică a studiilor observaționale arată că sarcina neintenționată este asociată cu un risc crescut de complicații obstetricale, chiar și în absența comorbidității , cu considerații suplimentare importante la femeile cu IRC, inclusiv optimizarea gestionării bolii înainte de sarcină, evitarea medicației teratogene și asigurarea conștientizării unui risc crescut de rezultate adverse la sarcini (vezi pct.3.3).

orientarea 3.1.2

vă recomandăm contracepția sigură și eficientă este oferită femeilor de vârstă reproductivă care iau medicamente teratogene, au glomerulonefrită activă, sunt în termen de un an de la transplantul renal sau respingerea acută a grefei și pentru orice femeie care nu dorește să conceapă (1D).

justificare

expunerea la medicamente teratogene, cum ar fi micofenolatul de mofetil și ciclofosfamida în primul trimestru de sarcină poate duce la anomalii ale fătului în curs de dezvoltare (vezi secțiunea 2). Meta-analizele studiilor observaționale arată că nefrita lupusului activ este un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea hipertensiunii materne și a nașterii premature (vezi pct .5.3). Primul an după transplant prezintă cel mai mare risc de respingere, este cel mai probabil să necesite tratament cu medicamente teratogene și este asociat cu rezultate adverse ale sarcinii (vezi pct .5.1). Prin urmare, tuturor acestor femei ar trebui să li se ofere contracepție sigură și eficientă.

orientarea 3.1.3

vă recomandăm ca pilula numai pentru progesteron, un implant subdermic pentru progesteron și sistemul intrauterin pentru progesteron să fie sigure și eficiente pentru femeile cu CKD (1C).

orientarea 3.1.4

recomandăm ca contracepția de urgență numai cu progesteron să fie sigură pentru femeile cu CKD (1C).

justificare

riscurile și acceptabilitatea diferitelor metode contraceptive ar trebui să fie echilibrate cu riscurile unei sarcini neplanificate. Toate contraceptivele care conțin estrogen conferă risc de hipertensiune arterială, tromboembolism venos (TEV), tromboză arterială și cancer de col uterin . Aceste riscuri sunt deosebit de relevante pentru femeile cu IRC cu hipertensiune cronică coexistentă și pentru cele despre care se știe că prezintă un risc crescut de boli vasculare, tromboembolism venos (datorat anticorpilor antifosfolipidici sau sindromului nefrotic) sau neoplazie cervicală în contextul imunosupresiei. Metodele care conțin estrogen sunt, prin urmare, susceptibile de a fi contraindicate pentru multe femei cu CKD, în special având în vedere disponibilitatea unor metode mai sigure și eficiente.

metodele numai cu progesteron, inclusiv pilula numai cu progesteron (‘mini-pilulă), sistemul intrauterin care conține progesteron (Mirena inkt) și implantul subdermic cu progesteron (Nexplanon inkt), nu conferă aceste riscuri și, prin urmare, sunt considerate sigure . Capacitatea pilulei numai cu progesteron de a inhiba ovulația variază, dar un studiu a arătat că desogestrelul asigură inhibarea consecventă a ovulației la 102 din 103 femei și că această inhibare este menținută chiar și după întârzieri de 12 ore înainte de re-dozare . Prin urmare, această terapie poate fi ipotezată pentru a conferi o eficacitate îmbunătățită a utilizării tipice față de alte preparate orale de progesteron care necesită re-dozare într-o fereastră de 3 ore în fiecare zi.

există îngrijorarea teoretică că eficacitatea dispozitivelor intrauterine este redusă la femeile care iau imunosupresie datorită inhibării inflamației uterine, despre care se crede că contribuie la mecanismul contraceptiv de bază. Cu toate acestea, mediul uterin este populat predominant de macrofage, iar imunosupresia utilizată în tratamentul bolii renale mediate imun și al transplantului acționează predominant prin inhibarea limfocitelor. Nu există dovezi ale unui exces de defecțiuni ale dispozitivului intrauterin în urma transplantului . Îngrijorarea cu privire la infecția pelviană în contextul imunosupresiei pare, de asemenea, nefondată. Datele obținute de la femeile cu imunosupresie mediată de HIV nu arată nicio corelație între complicațiile infecțioase și nivelul de supresie imună măsurat prin numărul de celule T CD4+. Un studiu retrospectiv efectuat pe 11 femei cu transplant renal și un total de 484 de luni de utilizare a progesteronului-dispozitiv intrauterin nu a raportat cazuri de infecție pelviană sau sarcină neplanificată .

datele privind riscul de cancer de sân cu metode contraceptive de progesteron sunt în conflict cu un studiu de populație mare care sugerează și un studiu de caz-control mare care respinge o legătură. Metodele non-hormonale (adică dispozitivul intrauterin din cupru) trebuie utilizate la femeile cu diagnostic sau antecedente de cancer de sân, iar riscul potențial de progesteron trebuie luat în considerare la femeile despre care se știe că au o mutație genetică care conferă un risc viitor crescut de cancer de sân . Numărul excesiv de cazuri de cazuri de sân legate de contraceptive care conțin hormoni este legat de vârstă și, prin urmare, utilizarea hormonilor ar trebui cântărită cu atenție la femeile de peste 40 de ani .

evaluarea eficacității contraceptivelor ar trebui să se bazeze pe ‘utilizarea tipică’, mai degrabă decât pe prezumția de ‘utilizare perfectă’, deoarece există discrepanțe în rata de eșec a unor metode contraceptive . Ratele tipice de eșec al utilizării pentru pilula contraceptivă, implant și dispozitivul intrauterin care conține progesteron (Mirena XV) sunt de 9, 0, 2 și, respectiv, 0, 05% în primul an de utilizare. Deși metodele de barieră sunt eficiente în prevenirea transmiterii HIV și a bolilor cu transmitere sexuală, 18-21% dintre cupluri vor concepe în primul an de utilizare tipică, ceea ce înseamnă că prezervativele nu pot fi considerate o formă de contracepție fiabilă și pe termen lung pentru majoritatea cuplurilor.

în Marea Britanie, pilulele contraceptive de urgență (levonorgestrel, ulipristal) nu conțin estrogen și pot fi prescrise în siguranță la femeile cu CKD în decurs de 72 de ore de la contactul sexual neprotejat pentru a preveni sarcina.

Fertilitate

Orientarea 3.2.1

se recomandă păstrarea fertilității la femeile de vârstă reproductivă care necesită tratament cu ciclofosfamidă (2C).

orientarea 3.2.2

recomandăm femeilor care au urmat un tratament anterior cu ciclofosfamidă să efectueze o investigație timpurie a infertilității (1D).

rațiune

studiile de cohortă arată că ciclofosfamida determină gonadotoxicitate dependentă de vârstă și doză la femeile cu lupus eritematos sistemic și o rezervă ovariană diminuată (cuantificată prin concentrațiile serice longitudinale de AMH) la femeile cu granulomatoză cu poliangiită . Datele de revizuire sistematică arată că, pe lângă efectele fertilității, insuficiența ovariană prematură indusă de chimioterapie la femeile tinere tratate pentru cancer de sân are un efect negativ asupra calității vieții și este asociată cu simptome vasomotorii și disfuncție sexuală . Prin urmare, trebuie luată în considerare conservarea fertilității la femeile aflate la vârsta fertilă cărora li se administrează ciclofosfamidă.

tehnicile de conservare a fertilității vor depinde de urgența tratamentului afecțiunii subiacente și de disponibilitate. Crioconservarea ovocitelor și gameților poate fi efectuată, dar aceasta necesită de obicei stimulare ovariană, care va întârzia în mod obișnuit administrarea ciclofosfamidei și, având în vedere rolul imunomodulator al estrogenului despre care se crede că stă la baza predominanței feminine a lupusului, prezintă un risc teoretic de apariție a lupusului. Datele publicate privind riscurile stimulării ovariene sunt limitate, contradictorii și există o absență a studiilor prospective . Ciclul natural fertilizarea in vitro (FIV) neagă necesitatea stimulării ovariene și a fost descrisă la șase pacienți cu nefrită . Cu toate acestea, ratele de sarcină cu FIV cu ciclu natural sunt mai mici în comparație cu ciclurile stimulate, iar recuperarea ciclului natural nu este recomandată femeilor fără CKD .

analogii hormonali de eliberare a hormonului luteinizant (Lhrha)/agoniștii hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRHa) pot fi utilizați pentru a inhiba axa hipotalamo-hipofizo-ovariană, conducând la o reducere protectoare a fluxului sanguin ovarian pe durata tratamentului cu ciclofosfamidă. Datele privind utilizarea LHRH / GnRHa la femeile cu CKD sunt limitate. O cohortă retrospectivă de 20 de femei care primesc ciclofosfamidă (doza medie cumulativă 12.5 g) pentru nefrita lupus a arătat o reducere a incidenței insuficienței ovariene premature (amenoree > 12 luni și nivelul hormonului foliculostimulant > 40mIU/ml) cu utilizarea unui analog LHRH comparativ cu cel al vârstei și al controalelor potrivite cu doza (5% față de 30%, respectiv) . Cele mai multe date provin de la populații tratate cu chimioterapie pentru cancer de sân, cu studii randomizate controlate și o meta-analiză amplă la > 1200 de pacienți, sugerând că analogii LHRH sunt siguri și eficienți în reducerea insuficienței ovariene premature asociate chimioterapiei. În schimb, un studiu recent randomizat controlat la femei tinere cu limfom (vârsta medie de 26 de ani) nu a arătat nicio diferență semnificativă în incidența ratei sarcinii după 5 ani de urmărire între femeile tratate cu GnRHa în momentul chimioterapiei (ciclofosfamidă la 67% dintre femei) comparativ cu grupurile de control, vârsta și doza cumulativă de ciclofosfamidă (> 5 g/m2) fiind predictori mai buni ai insuficienței ovariene premature decât utilizarea GnRHa . Utilizarea markerilor surogat ai fertilității (cu sarcini care apar la pacienții cu insuficiență ovariană prematură definită de protocol) și urmărirea inadecvată atât a intenției sarcinii, cât și a rezultatului acesteia sunt posibili contribuitori la inconsecvența datelor publicate. În contextul dovezilor contradictorii, Societatea Americană de Oncologie Clinică recomandă ca lhrha/GnRHa să poată fi oferite pacienților în speranța de a reduce probabilitatea insuficienței ovariene induse de chimioterapie atunci când metodele dovedite de conservare a fertilității, cum ar fi crioconservarea ovocitelor sau a embrionilor, nu sunt fezabile .

vârsta, doza anticipată de ciclofosfamidă și preferința pacientului trebuie să informeze conservarea fertilității la femeile cu IRC. Nu se cunoaște dacă evaluarea rezervei ovariene prin concentrațiile serice de hormoni anti-Mullerieni are utilitate clinică în prezicerea beneficiului de conservare a fertilității.

deoarece expunerea la ciclofosfamidă este un factor predispozant recunoscut pentru infertilitate, o recomandare pentru evaluarea fertilității poate fi făcută înainte de un an de contact sexual neprotejat regulat, în special la femeile cu CKD care au vârsta de 36 de ani și peste, conform ghidurilor naționale .

orientarea 3.2.3

sugerăm ca femeile cu IRC să fie îndrumate pentru consiliere înainte de sarcină înainte de a primi reproducere asistată (2D).

justificare

femeile cu IRC care iau în considerare sarcina ar trebui să primească consiliere înainte de sarcină de către o echipă multidisciplinară de experți (vezi secțiunea 3.3). Furnizorii de servicii medicale ar trebui să recunoască faptul că discuțiile privind fertilitatea și recomandările pentru evaluarea fertilității oferă o oportunitate pentru consiliere specializată înainte de sarcină la femeile cu CKD.

orientarea 3.2.4

se recomandă efectuarea unui singur transfer de embrioni pentru a reduce riscul de complicații asociate sarcinilor multifetale la femeile cu CKD (1C).

rațiune

un mic studiu de caz-control al 15 sarcini gemene la femeile cu CKD arată un risc mai mare de naștere prematură, restricție de creștere, admitere la unitatea neonatală, discordanță în greutate, mortalitate perinatală și mortalitate neonatală, comparativ atât cu sarcini gemene cu risc scăzut, cât și cu sarcini gemene complicate fie de hipertensiune cronică, fie de boală de colagen . Acest lucru generează un echilibru etic dificil între un risc crescut de evoluție adversă a sarcinii din cauza sarcinii multifetale și succesul probabil al implantării. A existat un consens unanim în rândul Comitetului de orientare că evitarea înfrățirii iatrogene cu un singur transfer de embrioni la pacienții cu CKD este mai sigură în ceea ce privește rezultatele materno-fetale și ar trebui recomandată. De asemenea , este demn de remarcat faptul că, în seriile de cazuri disponibile, trei dintre cei șase pacienți care au suferit fertilizare asistată au fost diagnosticați cu CKD în timpul sarcinii, sugerând că analiza urinei și cuantificarea eGFR ar trebui efectuate ca parte a evaluării pentru fertilizarea asistată.

consiliere și optimizare înainte de sarcină

orientarea 3.3.1

sugerăm femeilor cu CKD care iau în considerare sarcina să li se ofere consiliere înainte de sarcină de către o echipă multidisciplinară, inclusiv un consultant obstetrician și nefrolog sau medic expert (2D).

orientarea 3.3.2

recomandăm femeilor cu IRC să fie sfătuite că există un risc crescut de complicații în timpul sarcinii, inclusiv preeclampsie, naștere prematură, restricție de creștere fetală și internare în unitatea neonatală (NNU) și că este mai probabil ca acestea să necesite naștere prin cezariană (1C).

rațiune

studiile de cohortă și meta-analiza arată că femeile cu CKD au un risc crescut de complicații antenatale, inclusiv preeclampsie, naștere prematură, restricție de creștere fetală în comparație cu femeile fără CKD, deși o sarcină de succes este fezabilă pentru majoritatea femeilor. O meta-analiză care a comparat 2682 DE SARCINI la femeile cu CKD cu 26.149 DE SARCINI la controale sănătoase a arătat că mediile ponderate ale evenimentelor adverse materne la femeile cu CKD și controale sănătoase au fost de 11.5 și, respectiv, 2%, cu o creștere de două ori a rezultatelor neonatale adverse (nașteri premature, restricții de creștere fetală, mici pentru vârsta gestațională, mortalitate neonatală, nașteri morți și greutate mică la naștere) la femeile cu CKD . Probabilitatea rezultatelor adverse depinde în principal de funcția renală excretoare inițială, hipertensiune arterială, proteinurie și, într-o măsură mai mică, etiologia bolii renale . Cu toate acestea, deoarece rezultatele adverse sunt mai frecvente chiar și la femeile cu funcție renală excretoare conservată (etapele 1 și 2 ale CKD înainte de sarcină) decât populația obstetrică generală, ar trebui oferită consiliere tuturor femeilor cu CKD . Un studiu de chestionar din Marea Britanie a constatat că peste 90% dintre femeile cu CKD care participă la consiliere înainte de sarcină au găsit consultările informative și utile în luarea unei decizii privind urmărirea sarcinii .

este probabil ca furnizarea de consiliere înainte de sarcină să depindă de disponibilitatea locală a expertizei. Cu toate acestea, Comitetul de orientare recomandă consiliere multidisciplinară înainte de sarcină pentru femeile cu eGFR < 60 ml/min/1, 73m2, femeile cu progresie CKD, femeile cu hipertensiune arterială necontrolată (> 140/90 mmHg), femeile cu proteinurie nefrotică, femeile cu boală renală activă, femeile cu nefrită lupus, femeile cu transplanturi renale și toate femeile cu rezultate obstetricale adverse anterioare.

orientarea 3.3.3

recomandăm femeilor cu boli renale moștenite cunoscute sau suspectate să li se ofere consiliere genetică, inclusiv risc de moștenire, prognostic și opțiuni de intervenție, inclusiv diagnostic genetic preimplantare (1C).

justificare

consilierea genetică este indicată familiilor cu antecedente de boală renală moștenită cunoscută sau suspectată pentru a ajuta la luarea deciziilor cu privire la urmărirea unei sarcini. Recomandarea pentru consiliere de specialitate cu echipe de genetică clinică poate fi indicată pentru a facilita diagnosticul genetic, testarea membrilor familiei sau pentru a discuta despre posibilitatea diagnosticului genetic preimplantare (PGD). PGD este aprobat de Autoritatea de fertilizare umană și Embriologie pentru formele autozomale dominante și recesive ale bolii renale polichistice, sindroamelor Alport, bolii Fabry și cistinozei și această opțiune ar putea fi luată în considerare pentru unele familii.

orientarea 3.3.4

recomandăm consilierea înainte de sarcină pentru optimizarea rezultatelor materne și neonatale la femeile cu IRC, care pot include:

• stabilizarea activității bolii înainte de sarcină cu doze reduse de medicamente adecvate sarcinii (1B).

• optimizarea controlului tensiunii arteriale (< 140/90 mmHg) la medicamentele adecvate sarcinii (1B).

• optimizarea controlului glicemic la femeile cu diabet zaharat (1A) (vezi pct.5.4).

• reducerea la minimum a riscului de expunere la medicamente teratogene (1C) (vezi pct.2).

• realizarea unui plan de tratament în caz de hiperemeză sau exacerbare/recidivă a bolii în timpul sarcinii (1D).

justificare

în plus față de îngrijirea renală specializată, sfaturile înainte de sarcină pentru femeile cu CKD ar trebui să urmeze sfaturile disponibile de la Institutul Național pentru excelență în Sănătate și îngrijire pentru a promova rezultatele optime pe termen lung și scurt ale sănătății tuturor femeilor și copiilor lor în timpul și după sarcină .

există date observaționale care asociază nefrita lupusului activ, sindromul nefrotic și vasculita vaselor mici sunt asociate cu riscuri crescute de rezultate adverse ale sarcinii, inclusiv deces fetal . Aceste date și altele raportează rezultate mai favorabile la femeile cu boală de repaus la momentul concepției . Deși datele longitudinale ale pacienților nu sunt disponibile pentru a confirma faptul că stabilizarea bolii îmbunătățește rezultatele sarcinii, se recomandă obiectivul de calmare a bolii înainte de concepție.

hipertensiunea arterială este un factor de risc recunoscut pentru progresia IRC. Prin urmare, femeile care nu sunt însărcinate cu CKD trebuie tratate în conformitate cu obiectivele actuale ale tensiunii arteriale. În plus, studiile prospective de cohortă privind hipertensiunea preconcepțională arată o asociere cu pierderea sarcinii .

orientarea 3.3.5

recomandăm femeilor cu IRC care iau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei să aibă un plan de întrerupere/conversie ghidat de concentrația indicației pentru blocarea renină-angiotensină și probabilitatea confirmării sarcinii în primul trimestru (1b).

orientarea 3.3.6

se recomandă întreruperea tratamentului cu antagoniști ai receptorilor angiotensinei înainte de sarcină (1D).

justificare

inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și antagoniștii receptorilor angiotensinei sunt fetotoxici în trimestrele doi și trei. Expunerea la IECA în al doilea și al treilea trimestru poate duce la malformații congenitale majore, inclusiv ageneză renală, și trebuie evitată. Deși studiile retrospective de cohortă arată o rată aparentă crescută a malformațiilor congenitale asociate cu expunerea în primul trimestru la IECA , o astfel de asociere se pierde după ajustarea factorilor confuzi, inclusiv hipertensiunea, diabetul, vârsta, obezitatea și paritatea . În cea mai mare cohortă publicată, care a inclus 2626 de sarcini expuse, riscurile relative ajustate asociate expunerii IECA în primul trimestru comparativ cu sarcinile neexpuse au fost 0,89 (IÎ 95% 0,75-1,06) pentru malformații globale, 0,95 (IÎ 95% 0,75–1,21) pentru malformații cardiace și 0,54 (IÎ 95% 0,26–1.11) pentru malformații ale sistemului nervos central .

pentru a evita riscul expunerii accidentale în al doilea trimestru la IECA, aceste medicamente pot fi oprite înainte de sarcină sau imediat ce sarcina este confirmată la femeile cu indicație puternică pentru continuarea blocării renină-angiotensină în perioada necunoscută de timp necesară conceperii, cum ar fi boala renală proteinurică. Femeile care continuă să ia IECA în timpul încercărilor de a concepe trebuie să fie sfătuite să efectueze teste regulate de sarcină, cel puțin lunar.

există date limitate care abordează riscurile expunerii la antagoniști ai receptorilor angiotensinogeni în primul trimestru. Raportările limitate de efecte nocive și dovezile inadecvate de siguranță înseamnă că trebuie evitată expunerea în primul trimestru la antagoniști ai receptorilor angiotensinei. Prin urmare, blocanții receptorilor angiotensinei trebuie opriți sau înlocuiți înainte de întreruperea contracepției.

orientarea 3.3.7

sugerăm femeilor cu CKD etapele 4 și 5 care au în vedere sarcina să li se ofere educație pre-dializă (2D).

justificare

datele observaționale din anii 1970 au identificat faptul că femeile care au început sarcina cu CKD avansat au avut un risc de 1 din 3 de a necesita dializă în decurs de un an de la sarcină. Studiile de cohortă din anii 1980, 1990 și 2000 continuă să descrie un risc de 1 din 3 de dializă pentru pacienții a căror creatinină serică se apropie de CKD înainte de sarcină în stadiile 4 și 5 . Educație despre insuficiența renală și posibilitatea inițierii dializei prenatale sau post-partum, inclusiv opțiunile de tratament, alegerea modalității (vezi secțiunea 5.2) și accesul, prin urmare, este recomandat înainte de concepție, în conformitate cu recomandările pentru pacienții care nu sunt gravide care se apropie de dializă .

sarcina îngrijirea

evaluarea funcției renale în timpul sarcinii

orientarea 4.1.1

se recomandă ca funcția renală în timpul sarcinii să fie evaluată utilizând concentrațiile serice ale creatininei, deoarece se estimează că RFG (RFGe) nu este valabil pentru utilizarea în timpul sarcinii (1C).

justificare

datorită fluxului plasmatic crescut și modificărilor dinamice ale fracției de filtrare în timpul sarcinii , filtrarea glomerulară crește până la 50%, cu o scădere consecutivă a concentrațiilor serice ale creatininei . Analiza concentrațiilor serice ale creatininei în secțiune transversală de la 243.534 de femei gravide din Ontario, Canada a definit valoarea medie a creatininei serice ca fiind de 60 de centimoli înainte de sarcină, scăzând la un minim de 47 de centimoli între 16 și 32 de săptămâni de gestație, atingând un maxim de 64 de centimoli în primele săptămâni post-partum, înainte de a reveni la concentrațiile anterioare sarcinii cu 18 săptămâni după partum. Valorile pentru creatinina serică ale centilei 95 au fost de 78 mmmol înainte de sarcină, 59 mmmol în al doilea trimestru și 84 mmmol în perioada post-partum . Meta-analiza valorilor creatininei serice în timpul sarcinii sugerează că limitele superioare de referință pentru creatinina serică în timpul sarcinii sunt 85, 80 și 86% din valorile de referință non-gravide în primul, al doilea și, respectiv, al treilea trimestru .

rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) derivată atât prin dieta modificată în boala renală (MDRD), cât și prin colaborarea epidemiologică a bolii renale cronice (CKD-EPI) ecuațiile au fost comparate cu evaluarea formală a ratei de filtrare glomerulară (GFR) cuantificată cu inulină și au fost găsite subestima GFR formală cu până la 20% în timpul sarcinii, deci nu pot fi utilizate. În plus, natura dinamică a schimbării gestaționale și imediate post-partum a funcției renale înseamnă că starea de echilibru nu poate fi prezumată, interzicând utilizarea eGFR. Cuantificarea GFR prin clearance-ul creatininei în timpul sarcinii este nesigură și impracticabilă . Markerii alternativi ai filtrării glomerulare nu au fost studiați extensiv; Cu toate acestea, s-a demonstrat că cistatina-C crește în al doilea trimestru, în ciuda unei scăderi a GFR, sugerând că factorii gestaționali suplimentari modifică manipularea renală a cistatinei-C în timpul sarcinii, prevenind utilitatea în evaluarea funcției renale .

orientarea 4.1.2

recomandăm ca femeile cu IRC să aibă cuantificarea formală a proteinuriei în timpul sarcinii (1D).

justificare

cantitatea de proteine excretate în urină crește în timpul sarcinii normale ca o consecință a modificărilor fiziologice ale rinichiului cu gestație. Aceste modificări includ o creștere a fluxului sanguin renal cu o creștere corespunzătoare a filtrării glomerulare, o membrană bazală glomerulară mai poroasă și o reabsorbție tubulară modificată. Cantitatea de proteine excretate de rinichi în timpul sarcinii este mai mare decât cea din populația care nu este gravidă. Intervalul de încredere de 95% pentru excreția urinară de proteine 24 h la 270 de femei gravide sănătoase sa dovedit a fi 259.4 mg , prin urmare, proteinuria anormală este definită ca niveluri de proteinurie > 300 mg/24 ore, de două ori limita normală la femeile care nu sunt însărcinate. Pentru femeile cu CKD, adaptarea renală la sarcină și modificarea relativă a proteinuriei nu sunt previzibile. Prin urmare, este necesară cuantificarea formală a proteinuriei pentru a putea evalua modificările relative ale sarcinii, în special după 20 de săptămâni de gestație, când se poate dezvolta preeclampsia (vezi pct.4.4.5 și 4.4.6) și în condițiile în care o creștere a proteinuriei poate reprezenta apariția sau progresia bolii.

Proteinuria la începutul sarcinii prezice, de asemenea, rezultate adverse fetale și materne la femeile cu CKD. Studiul observațional Torino-Cagliari a comparat rezultatele obstetricale și renale la 504 femei cu CKD cu 836 femei fără CKD. Proteinuria (> 1 g/24 ore) a fost un factor de risc independent pentru nașterea prematură înainte de 37 de săptămâni de gestație (rata șanselor (OR) 3, 65; 95% interval de încredere (IÎ): 1, 61–8, 24) și 34 de săptămâni de gestație (OR 4, 81; IÎ 95% 1, 48–15, 66) . Rezultatele Adverse asociate cu proteinuria au fost coroborate într-o analiză sistematică și meta-analiză a 23 de studii care au inclus 621 DE SARCINI la femeile cu IRC . Acest studiu a arătat că femeile cu macroproteinurie (albuminurie 300 mg/24 ore sau proteinurie 500 mg/24 ore) au prezentat un risc crescut de preeclampsie (OR 13,76; IÎ 95% 8,02-23,63) și naștere prematură (OR 5,19; IÎ 95% 3,21–8,40).

orientarea 4.1.3

se recomandă cuantificarea proteinuriei prin raportul proteină-creatinină (uPCR) sau raportul albumină-creatinină (uACR). Nu este necesară colectarea urinei de douăzeci și patru de ore pentru cuantificarea proteinelor (1b).

justificare

testarea jojei de urină cu benzi de Reactiv pentru a detecta proteinuria detectează preferențial albumina. Fals pozitive apar cu deshidratare, exercițiu, infecție și urină alcalină. Falsurile negative apar cu urină diluată și proteinurie non-albumină. O revizuire sistematică a șapte studii prospective a arătat că sensibilitatea și specificitatea unui rezultat de jojă a proteinei 1+ de la suta pentru prezicerea proteinuriei anormale în timpul sarcinii (> 300 mg/24 h) variază de la 47 la 86% și, respectiv, 39-95%, ceea ce duce la concluzia că precizia analizei de urină a jojei cu un prag de 1+ în predicția proteinuriei semnificative este slabă . Cu toate acestea, analiza automată a urinei cu jojă oferă un test de screening mai precis pentru detectarea proteinuriei decât testarea vizuală la sarcini hipertensive .

colectarea urinei 24-h necesită mult timp și este supusă unor deficiențe de colectare . În afara sarcinii, uPCR și uACR sunt foarte corelate cu colectarea urinei 24-h și sunt mai convenabile în practica clinică . Cohortele gravide prezintă o corelație similară între excreția de proteine din urină 24-h și atât uPCR, cât și uACR . Un studiu prospectiv de cohortă multi-centru pe 959 de femei însărcinate după 20 de săptămâni de gestație cu hipertensiune arterială și proteine urme sau mai mult pe joja de urină a constatat că atât uPCR, cât și uACR ar putea fi utilizate ca teste de excludere pentru preeclampsie, fără niciun beneficiu suplimentar din colectarea urinei de 24 de ore .

există o dezbatere în curs cu privire la utilizarea preferențială a uPCR sau uACR pentru cuantificarea proteinuriei în timpul sarcinii. La pacienții care nu sunt gravide cu CKD, uACR este investigația de alegere, deoarece oferă o sensibilitate mai mare la niveluri mai scăzute de proteinurie, deși uPCR poate fi utilizat ca alternativă, în special în cazul în care uACR este de 70 mg/mmol sau mai mare . În schimb, uPCR este în prezent cel mai frecvent test utilizat pentru cuantificarea proteinuriei în timpul sarcinii . O experiență unică de centru a 181 de femei însărcinate fără CKD a arătat că uACR și uPCR au fost puternic corelate între ele, cu performanțe echivalente în predicția rezultatelor adverse ale sarcinii . Date mai recente, mai mari, prospective de cohortă din sarcini normale arată că, deși uACR și uPCR sunt comparabile în performanță, uACR a avut o suprafață semnificativ mai mare sub curba receptor-operare (ROC) pentru diagnosticul preeclampsiei severe comparativ cu uPCR de laborator local (ROC 0,89 față de 0,87, p = 0,004). Cu toate acestea, rămâne neclar dacă această mică diferență absolută se traduce într-un beneficiu clinic semnificativ. Eficiența costurilor pentru uACR față de uPCR a fost, de asemenea, sugerată, deși intervalele de încredere de 95% pentru raportul cost-eficacitate incremental au trecut de zero din cauza incertitudinii semnificative și a diferenței mici de costuri incrementale și ani de viață adăugați la calitate . Nu există date publicate privind beneficiile predictive și / sau diagnostice ale uACR la uPCR la femeile gravide cu CKD. Prin urmare, este consensul grupului de orientare că decizia de a utiliza uACR sau uPCR ar trebui să se bazeze pe experiența obstetrică locală care asigură o măsurare de bază la începutul sarcinii pentru a putea recunoaște modificarea relativă a proteinuriei în timpul sarcinii. La femeile fără proteinurie preexistentă, performanța diagnostică echivalentă cu 30 mg/mmol de uPCR este obținută cu o întrerupere a uACR de 8 mg/mmol .

îngrijirea prenatală

orientarea 4.2.1

sugerăm femeilor însărcinate cu BCC care nu au beneficiat de consiliere înainte de sarcină de către MDT să fie menționate la MDT și să primească aceeași consiliere și optimizare ca și pentru femeile care participă înainte de sarcină (2D).

orientarea 4.2.2

recomandăm femeilor însărcinate cu CKD să primească îngrijiri antenatale de rutină, pe lângă aportul specialistului (1D).

orientarea 4.2.3

recomandăm femeilor însărcinate cu CKD să fie trimise spre evaluare de către un medic obstetrician consultant (1D).

orientarea 4.2.4

recomandăm femeilor însărcinate cu IRC să aibă acces la screeningul obișnuit de trisomie cu interpretarea de specialitate a rezultatelor cu risc ridicat (1C).

orientarea 4.2.5

recomandăm femeilor cu CKD expuse la medicamente teratogene în primul trimestru să fie trimise la o unitate de medicină fetală specializată (1D).

orientarea 4.1.6

recomandăm femeilor însărcinate cu CKD să facă scanări pentru a evalua creșterea și bunăstarea fătului în al treilea trimestru (1C).

orientarea 4.2.7

recomandăm femeilor însărcinate care iau prednisolon și/sau inhibitori de calcineurină să fie examinate pentru diabet gestațional (1C).

justificare

femeile cu IRC care se prezintă pentru prima dată în timpul sarcinii ar trebui să aibă posibilitatea de consiliere individualizată a riscurilor și de optimizare a sănătății pentru sarcină. Prin urmare, aceste femei ar trebui să fie trimise la MDT cât mai curând posibil în timpul sarcinii pentru a se asigura că sunt abordate aceleași subiecte ca și femeile care primesc consiliere înainte de sarcină (a se vedea secțiunea 3.3). Aceasta reflectă lecțiile învățate de la MBRRACE-UK (mame și bebeluși: Reducerea riscului prin Audit și anchete confidențiale în Marea Britanie), care a identificat comorbiditățile medicale materne ca fiind asociate în mod semnificativ cu morbiditatea și mortalitatea maternă .

nu există o literatură specifică privind programul de îngrijire pentru femeile cu CKD. Femeile cu CKD ar trebui să fie sprijinite să acceseze îngrijirea prenatală de rutină, cu o supraveghere sporită , în conformitate cu orientările naționale pentru îngrijirea prenatală și îndrumările privind gestionarea hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii . Ar trebui elaborat un plan de îngrijire personalizat , care să includă o moașă numită, asigurând accesul la MDT de specialitate. Este o practică bună ca un obstetrician consultant să revizuiască toate femeile cu CKD pentru a se asigura că este identificată cea mai adecvată cale de îngrijire.

căile de îngrijire pentru femeile cu IRC în timpul sarcinii ar trebui să se potrivească cu cele convenite pentru rețeaua regională de medicină maternă și Centrul de medicină maternă. Dacă Centrul de medicină maternă și unitatea renală regională nu sunt co-localizate (ceea ce a fost cazul pentru 31% dintre respondenții la sondajul de consens efectuat pentru această orientare), atunci consultantul obstetrician și consultantul nefrolog ar trebui să comunice în mod regulat în timpul sarcinilor femeilor cu CKD, asigurând accesul la toate notele și rezultatele.

femeilor cu CKD trebuie să li se ofere screening obișnuit pentru trisomie. Dacă au funcție renală anormală, consilierea pre-test pentru screeningul combinat cu markeri sanguini ar trebui să includă discutarea unei rate fals pozitive potențial crescute, deoarece multiplul medianei poate fi crescut pentru gonadotrofina corionică umană beta, deși nu pentru proteina plasmatică A asociată sarcinii . Alte opțiuni de screening, cum ar fi testarea prenatală neinvazivă a ADN-ului fetal fără celule, fie ca primă linie, fie ulterior screeningului combinat, depind în prezent de disponibilitatea locală. Femeile cu CKD și funcție renală anormală ar trebui să fie trimise la o unitate specializată de medicină fetală pentru interpretarea rezultatelor pozitive.

calea de îngrijire ar trebui să includă determinarea frecvenței ecografiei trimestrului al treilea pentru evaluarea creșterii fetale pe baza evaluării individualizate a riscului unei femei pentru problemele de creștere fetală. Având în vedere asocierea cunoscută între steroizi și inhibitori de calcineurină cu metabolismul glucozei afectat , screeningul pentru diabetul gestațional ar trebui aranjat pentru femeile care iau aceste medicamente.

opțiunile pentru îngrijirea maternității, determinate de MDT, includ:

• sfaturi privind îngrijirea și nașterea sarcinii, cu trimitere înapoi la maternitatea locală

• asistență maternală comună între Centrul de medicină maternă și unitatea locală

• Centrul de medicină maternă să conducă și să ofere îngrijire de maternitate

profilaxia preeclampsiei

orientarea 4.3.1

recomandăm femeilor cu CKD să li se ofere doze mici de aspirină (75-150 mg) în timpul sarcinii pentru a reduce riscul de preeclampsie (1b).

orientarea 4.3.2

sugerăm donatorilor de rinichi să li se ofere doze mici de aspirină (75 mg–150 mg) pentru a reduce riscul de preeclampsie (2D).

justificare

femeile cu CKD au un risc crescut de preeclampsie comparativ cu femeile fără CKD și ar trebui să li se ofere profilaxia preeclampsiei cu aspirină. Această recomandare este generalizată pe baza dovezilor de înaltă calitate conform cărora doza mică de aspirină este asociată cu o incidență redusă a preeclampsiei în alte cohorte cu risc crescut , deși există dovezi definitive limitate cu privire la gestația și doza optimă pentru femeile cu IRC. O analiză recentă de subgrup a femeilor cu hipertensiune arterială cronică dintr-un studiu randomizat controlat de 150 mg aspirină (150 mg) nu a reușit să arate o reducere a riscului de preeclampsie ulterioară, deși aceste date sunt dificil de interpretat în absența criteriilor standardizate de diagnostic pentru preeclampsia suprapusă. Ghidul Național actual recomandă prescrierea a 75-150 mg de aspirină începând cu 12 săptămâni de gestație, dar cercetările viitoare pot elucida optimizarea profilaxiei la femeile cu CKD.

femeile care au donat un rinichi prezintă un risc crescut de preeclampsie (rata cotelor 2,4; 95% intervale de încredere 1,0-5,6) . Profilaxia preeclampsiei cu aspirină trebuie discutată cu aceste femei, în special în prezența altor factori de risc cunoscuți, așa cum se subliniază în ghidurile naționale .

beneficiul suplimentării cu calciu în reducerea prevalenței preeclampsiei rămâne neclar. O revizuire sistematică Cochrane a studiilor randomizate controlate a arătat că suplimentarea cu cel puțin 1 g de calciu pe zi a fost asociată cu o reducere cu 55% a preeclampsiei, deși efectul a fost prezentat în cea mai mare parte în studii mai mici, cu o posibilă confuzie prin aportul scăzut de calciu din dietă . În schimb, studiile mari randomizate controlate de suplimente de calciu care încep atât înainte, cât și după 20 de săptămâni de gestație nu au reușit să arate un beneficiu în reducerea incidenței preeclampsiei. În absența dovezilor specifice femeilor cu CKD și având în vedere potențialele sechele cardiovasculare ale unui echilibru pozitiv al calciului la femeile cu CKD, a fost opinia consensuală a Comitetului de orientare că suplimentarea cu calciu pentru a reduce riscul de preeclampsie nu poate fi recomandată femeilor cu CKD , pe baza dovezilor actuale.

managementul tensiunii arteriale

orientarea 4.4.1

recomandăm ca tensiunea arterială țintă în timpul sarcinii pentru femeile cu IRC să fie de 135/85 mmHg sau mai puțin, ceea ce ar trebui documentat în fișa medicală a femeii (1D).

orientarea 4.4.2

sugerăm ca tratamentul antihipertensiv la femeile cu IRC să fie continuat în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care tensiunea arterială sistolică este constant < 110 mmHg sistolică, sau tensiunea arterială diastolică este constant < 70 mmHg diastolică, sau există hipotensiune arterială simptomatică (2D).

orientarea 4.4.3

recomandăm ca labetalolul, nifedipina și metildopa să poată fi utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii (1B).

orientarea 4.4.4

se recomandă ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, anatgoniștii receptorilor angiotensinei și diureticele să nu fie utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii (1b).

orientarea 4.4.5

vă recomandăm să se ia în considerare un diagnostic de preeclampsie suprapusă:

• la o femeie cu IRC non-proteinurică, dacă dezvoltă hipertensiune arterială nouă (BP sistolică > 140 mmHg și/sau BP diastolică > 90 mmHg) și proteinurie (uPCR > 30 mg/mmol sau uACR > 8 mg/mmol) sau disfuncție de organ matern după 20 de săptămâni de gestație (1b).

• la o femeie cu IRC proteinurică dacă dezvoltă hipertensiune arterială nouă (BP sistolică > 140 mmHg și/sau BP diastolică > 90 mmHg) sau disfuncție de organ matern după 20 de săptămâni de gestație (1B)

• la o femeie cu hipertensiune arterială cronică și proteinurie, dacă dezvoltă disfuncție de organ matern după 20 de săptămâni de gestație (1b).

orientarea 4.4.6

sugerăm femeilor cu hipertensiune arterială cronică și proteinurie că dezvoltarea hipertensiunii arteriale severe susținute (BP sistolică > 160 mmHg și/sau BP diastolică > 110 mmHg sau dublarea medicamentelor antihipertensive) și/sau o creștere substanțială a proteinuriei (dublarea uPCR sau uACR comparativ cu sarcina timpurie) ar trebui să determine evaluarea clinică pentru preeclampsia suprapusă (2D).

orientarea 4.4.7

vă sugerăm un rol pentru markerii angiogenici (plgf tflt-1) este considerat ca un adjuvant pentru diagnosticarea preeclampsiei suprapuse, în funcție de cercetarea continuă la femeile cu CKD (2c).

justificare

nu există dovezi privind pragurile de inițiere a tratamentului sau țintele tensiunii arteriale în timpul sarcinii pentru femeile cu IRC. Datele din studiile clinice controlate randomizate de la femei cu hipertensiune non-proteinurică demonstrează că controlul strâns al tensiunii arteriale (care vizează o tensiune arterială diastolică de 85 mmHg) reduce complicațiile materne severe, fără dovezi de afectare perinatală . Dovezile din analizele sistematice au arătat că beta-blocantele (cum ar fi labetalolul) și blocantele canalelor de calciu (cum ar fi nifedipina) par a fi mai eficiente decât metildopa în evitarea unui episod de hipertensiune arterială severă (RR 0, 70; IÎ 95% 0, 56 până la 0, 88; 11 studii, n = 638) . Medicamentele antihipertensive, cum sunt inhibitorii ECA, blocanții receptorilor angiotensinei și diureticele, trebuie evitate în timpul sarcinii din cauza potențialului de afectare fetală (vezi pct.2). La femeile care au fost menținute cu aceste medicamente antihipertensive în așteptarea conceperii, acestea trebuie trecute la labetalol sau nifedipină (sau o alternativă adecvată) în termen de două zile de la notificarea sarcinii .

diagnosticul de preeclampsie suprapusă este complex la femeile cu boală renală cronică, în special în prezența proteinuriei și/sau hipertensiunii arteriale preexistente, deoarece aceste două semne fac parte din criteriile de diagnostic pentru preeclampsie. Apariția unei noi caracteristici și / sau dezvoltarea disfuncției organelor materne (Tabelul 2) ar trebui să conducă la luarea în considerare a unui diagnostic de preeclampsie. Proteinuria este de obicei o caracteristică a preeclampsiei; cu toate acestea, nu este necesară pentru diagnostic în cazul în care există alte disfuncții ale organelor materne . Deși se recunoaște că pot apărea creșteri gestaționale ale tensiunii arteriale sau excreție de proteine, schimbarea bruscă și substanțială a acestor parametri la o femeie cu CKD ar trebui să-i determine pe medicii ei să o evalueze pentru un diagnostic de preeclampsie suprapusă.

ghidurile naționale recomandă utilizarea testării bazate pe factorul de creștere placentar (de exemplu testul factorului de creștere placentar Triaj (Plgf) sau raportul Elecsys imunotest solubil FMS-like tirozin kinaza 1 (sFlt-1)/PlGF), alături de evaluarea clinică standard și urmărirea clinică ulterioară, pentru a ajuta la excluderea preeclampsiei la femeile care prezintă preeclampsie suspectată între 20 săptămâni și 34 săptămâni plus 6 zile de gestație . Aceste teste au o sensibilitate ridicată și o valoare predictivă negativă pentru diagnosticul preeclampsiei și necesitatea livrării în decurs de 14 zile în cohorte obstetricale generale ; Utilizarea testării plgf revelate înjumătățește timpul până la diagnosticarea preeclampsiei și reduce rezultatele adverse materne severe . S-a raportat că testarea bazată pe PlGF are o utilitate de diagnostic similară la cohorte mici de femei cu CKD .

tromboembolism venos

orientarea 4.5.1

recomandăm femeilor cu proteinurie nefrotică (uPCR> 300 mg/mmol sau ACR > 250 mg/mmol) să li se ofere tromboboprofilaxie cu heparină cu greutate moleculară mică în timpul sarcinii și în perioada post-partum, cu excepția cazului în care există o contraindicație specifică, inclusiv risc de travaliu sau sângerare activă (1D).

orientarea 4.5.2

sugerăm că proteinuria non-nefrotică în timpul sarcinii este un factor de risc pentru tromboză și tromboprofilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică trebuie luată în considerare în prezența unor factori de risc suplimentari (2D).

justificare

Comitetul de orientare aprobă evaluarea și gestionarea riscului de TEV la femeile cu CKD în conformitate cu orientările Colegiului Regal de obstetricieni și Ginecologi (RCOG) care afirmă că toate femeile însărcinate sunt supuse unei evaluări documentate a factorilor de risc pentru tromboembolismul venos . Sindromul nefrotic este inclus ca factor de risc semnificativ în ghidarea RCOG cu tromboprofilaxie oferită femeilor cu sindrom nefrotic în al treilea trimestru și post-partum în absența altor factori de risc. Cu toate acestea, există dificultăți inerente în stabilirea diagnosticului de sindrom nefrotic în timpul sarcinii, deoarece adaptarea fiziologică la sarcină include creșterea proteinuriei, scăderea concentrațiilor serice de albumină și edemul periferic. Nu au fost stabilite praguri specifice de gestație pentru proteinurie și albumină serică pentru diagnosticul sindromului nefrotic în timpul sarcinii. Prin urmare, prezenta orientare optează pentru utilizarea pragului de asociere renală pentru proteinuria nefrotică (uPCR> 300 mg/mmol sau ACR > 250 mg/mmol) pentru a defini proteinuria cu risc crescut în timpul sarcinii pentru care există un consens al experților că tromboprofilaxia este justificată în timpul sarcinii și în perioada post-partum în absența altor factori de risc (cu risc reevaluat la 6 săptămâni post-partum).

există, de asemenea, dovezi consensuale, dar insuficiente, că nivelurile sub-nefrotice de proteinurie conferă un risc de tromboză, deși nivelul prag al proteinuriei la care riscul de TEV este semnificativ clinic rămâne necunoscut. În consecință, tromboprofilaxia la femeile cu CKD variază în Marea Britanie și la nivel internațional. Există date anecdotice conform cărora regiunile cu un prag mai mare de tromboprofilaxie nu raportează multe/niciun eveniment trombotic atribuibil proteinuriei în monoterapie. În schimb, clinicienii cu un prag mai mic pentru recomandarea tromboprofilaxiei acceptă compromisul că morbiditatea și mortalitatea maternă din tromboză justifică numărul necesar de tratament. Având în vedere această incertitudine, Comitetul de orientare sugerează ca proteinuria non-nefrotică (uPCR> 100 mg/mmol sau uACR> 30 mg/mmol) să fie considerată un factor de risc pentru tromboză și tromboprofilaxie cu heparină cu greutate moleculară mică să fie oferită în prezența unor factori de risc suplimentari. Factorii de risc recunoscuți includ gestația, alte comorbidități medicale (inclusiv lupusul activ), vârsta, IMC, paritatea, fumatul, varicele brute, preeclampsia, reproducerea asistată, nașterea operativă, hemoragia post-partum, nașterea încă, hiperemeza, infecția și imobilitatea . Etiologia bolii renale, traiectoria proteinuriei și concentrațiile serice de albumină pot, de asemenea, să informeze decizia de a oferi tromboprofilaxie, deși nu sunt posibile îndrumări specifice cu privire la acești factori din cauza dovezilor insuficiente.

Anemie

Orientarea 4.6.1

recomandăm femeilor gravide cu IRC să li se administreze fier parenteral dacă este indicat (1C).

orientarea 4.6.2

se recomandă administrarea de medicamente care stimulează eritropoietina dacă este indicat în timpul sarcinii (1C).

justificare

creșterile gestaționale ale volumului plasmatic sunt mai mari decât creșterea corespunzătoare a masei celulelor roșii din sânge, ducând la hemodiluție și la scăderea valorilor hemoglobinei în timpul sarcinii. Limita inferioară de referință pentru concentrațiile hemoglobinei în timpul sarcinii este de 105 g/l-110 g/l în funcție de gestație , cu valori < 85 g/l asociate cu o creștere estimată cu 62% a riscului de greutate mică la naștere (< 2500 g) și o creștere cu 72% a riscului de naștere prematură înainte de 37 de săptămâni, la nivelul grupurilor etnice . Nu există date care să ghideze hemoglobina țintă optimă la femeile cu IRC în timpul sarcinii.

cea mai frecventă cauză de anemie în timpul sarcinii este deficitul de fier, care se estimează că afectează mai mult de 40% din SARCINI . Markerii deficienței de fier includ feritina (< 100 hectolitri/L), saturația transferinei (< 20%), eritrocitele hipocrome (> 6%) și hemoglobina reticulocitelor (< 25 pg), deși specificitatea și sensibilitatea acestor markeri în timpul sarcinii nu sunt cunoscute . Fierul Oral este ieftin și accesibil, deși calea intravenoasă poate oferi o biodisponibilitate și tolerabilitate mai bune în timpul sarcinii, la femeile cu CKD . Fierul Parenteral este considerat sigur în timpul sarcinii și alăptării , deși există puține date de siguranță privind expunerea în primul trimestru.

concentrațiile eritropoietinei cresc de aproximativ două ori în timpul sarcinii . Deoarece femeile cu IRC pot avea o capacitate insuficientă pentru o creștere gestațională a eritropoietinei, poate fi necesară suplimentarea cu eritropoietină sintetică, chiar și în contextul insuficienței renale ușoare sau moderate. La femeile care au necesitat eritropoietină înainte de sarcină, trebuie anticipată o creștere a dozei în timpul sarcinii. Deoarece eritropoietina este o moleculă mare care nu traversează bariera placentară, utilizarea sa este considerată sigură în timpul sarcinii și alăptării ; cu toate acestea, există un risc teoretic de exacerbare a hipertensiunii arteriale preexistente sau cu debut nou.

activatorii factorului inductibil de hipoxie (HIF) sunt o clasă emergentă de medicamente cu rol terapeutic în managementul anemiei renale. Cu toate acestea, dimensiunea redusă a acestor molecule permite potențial transferul placentar, iar HIF are multiple efecte directe și indirecte asupra proceselor de dezvoltare și fiziologice . Nu a fost făcută nicio recomandare formală pentru utilizarea acestei clase de medicamente în timpul sarcinii, dar pe baza caracteristicilor lor moleculare, Comitetul de orientare nu ar recomanda utilizarea lor la concepție sau în timpul sarcinii și alăptării.

sănătatea oaselor

orientarea 4.7.1

recomandăm femeilor cu CKD care au deficit de vitamina D să li se administreze suplimentarea cu vitamina D în timpul sarcinii (1b).

orientarea 4.7.2

se recomandă întreruperea tratamentului cu calcimimetice în timpul sarcinii (1D).

orientarea 4.7.3

se recomandă întreruperea tratamentului cu lianți fosfați pe bază de calciu în timpul sarcinii (1D).

rațiune

deficitul de vitamina D este estimat a afecta 13-64% dintre femeile gravide și este asociat cu creșterea incidenței preeclampsiei și diabetului gestațional. Deși studiile privind beneficiul vitaminei D asupra rezultatului sarcinii sunt inconsistente, meta-analiza demonstrează că suplimentarea orală cu vitamina D este asociată cu riscuri reduse de preeclampsie, greutate scăzută la naștere și naștere prematură . Nivelurile optime de calcifediol seric (25 (OH)-vitamina D) și dozele optime de colecalciferol și ergocalciferol sunt necunoscute. Este practica clinică a Comitetului de orientare să verifice nivelurile serice de calcifediol în timpul sarcinii și să ofere înlocuire (colecalciferol 20.000 UI pe săptămână) până când calcifediolul seric este > 20 ng/ml (> 50 nmol/L). Deși calcifediolul este forma circulantă majoră a vitaminei D, are o activitate biologică scăzută până la transformarea în calcitriol (1,25(OH)2-vitamina D). Nivelurile serice de calcitriol sunt de aproximativ trei ori mai mari în primul trimestru și de 5-6 ori mai mari în al treilea trimestru comparativ cu cele la femeile care nu sunt însărcinate . Nu se cunoaște în ce măsură această creștere depinde de activitatea enzimei 1-hidroxilază din rinichi, deoarece enzima se găsește și în colon, piele, macrofage și placentă. În absența unor dovezi mai bune, Comitetul de orientare sugerează că, odată ce nivelurile serice de calcifediol sunt pline, analogii activi ai vitaminei D (alfacalcidol, calcitriol) pot fi continuate în timpul sarcinii la o doză care ar fi considerată adecvată pentru tratamentul de întreținere în afara sarcinii. Pentru femeile cu CKD care nu necesită analogi activi, o doză zilnică de întreținere de vitamina D 400-1000iu poate fi administrată în timpul sarcinii, în funcție de etnie și indicele de masă corporală.

Calcimemicele (cinecalcet, etelcalcitidă) și lianții de fosfat non-calciu (clorhidrat de sevelamer, carbonat de lantan) au date de siguranță insuficiente în timpul sarcinii și, prin urmare, trebuie întrerupte înainte de sarcină și în timpul alăptării.

biopsie renală

orientarea 4.8.1

se recomandă dacă un diagnostic histologic va schimba managementul sarcinii, atunci biopsia renală poate fi efectuată în primul și începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină (1C).

justificare

datele publicate privind biopsia renală antenatală sunt limitate de eterogenitate și mărimea cohortei. Riscul cel mai frecvent descris este sângerarea. Se consideră că factorii contributivi includ creșterea fluxului sanguin renal în timpul sarcinii și dificultatea tehnică în efectuarea unei biopsii renale în poziția predispusă standard la gestațiile ulterioare. O revizuire sistematică a biopsiei renale în timpul sarcinii, incluzând 39 de studii publicate între 1980 și 2012, a examinat 243 de biopsii antenatale comparativ cu 1236 biopsii postpartum . Acest lucru a arătat că riscul complicațiilor biopsiei renale a fost semnificativ mai mare în biopsiile antenatale comparativ cu cele postpartum (7% vs 1%, p = 0,001). Complicațiile, inclusiv hematuria macroscopică, hematomele perirenale și necesitatea transfuziei de sânge au fost descrise între 23 și 28 de săptămâni de gestație. Nu au apărut complicații grave înainte de 22 de săptămâni de gestație.

femeile care suferă biopsie renală în timpul sarcinii au diagnostice histologice care acoperă spectrul bolii glomerulare , deși opțiunile de tratament pot fi limitate în timpul sarcinii din cauza teratogenității și/sau toxicității fetale a tratamentelor disponibile . O modificare a managementului pe baza rezultatelor unei biopsii renale în timpul sarcinii a fost raportată la 39/59 (66%) dintre femei .

decizia de a efectua biopsia renală în timpul sarcinii trebuie să echilibreze riscul crescut de sângerare, probabilitatea unei modificări a managementului pe baza rezultatului biopsiei și riscurile fie de naștere prematură iatrogenă, fie de întârziere a managementului până la efectuarea unei biopsii post-partum. Este consensul grupului de orientare că biopsia renală în timpul sarcinii trebuie efectuată de cel mai experimentat clinician disponibil, sub îndrumare cu ultrasunete.

îngrijirea Peripartum

orientarea 4.9.1

recomandăm femeilor cu IRC să primească îngrijiri peripartum de rutină, cu contribuții suplimentare de specialitate (1D).

orientarea 4.9.2

recomandăm femeilor cu CKD să aibă observații luate și documentate în timpul oricărei internări în spital. Aceasta include temperatura, ritmul cardiac, tensiunea arterială, frecvența respiratorie și saturația oxigenului. Un scor de avertizare timpurie trebuie calculat și acționat în mod corespunzător (1D).

orientarea 4.9.3

recomandăm o evaluare suplimentară pentru femeile cu un scor crescut de avertizare timpurie, pentru femeile considerate a fi cu risc ridicat și pentru orice femei la care există orice îngrijorare clinică. Aceasta include examinarea presiunii venoase jugulare, auscultația pulmonară și monitorizarea producției de urină (cateterul în locuință nu este de obicei necesar) în plus față de parametrii de rutină (1D).

justificare

Comitetul de orientare aprobă orientările existente privind îngrijirea Intrapartum pentru femeile și bebelușii sănătoși , îngrijirea Intrapartum pentru femeile cu afecțiuni medicale existente sau complicații obstetricale și bebelușii lor și recomandările Colegiului Regal al Anesteziștilor privind îngrijirea femeii însărcinate în stare critică .

nerecunoașterea semnelor de boală la pacienții Obstetrici este o caracteristică recurentă a cazurilor de morbiditate și mortalitate maternă . Utilizarea sistemelor de avertizare timpurie este stabilită în setările de îngrijire acută non-obstetrică. Deși dovezile care leagă implementarea scorurilor de avertizare timpurie obstetrică de rezultatele îmbunătățite ale sarcinii sunt limitate, cercetările etnografice recente arată că un scor modificat de avertizare timpurie obstetrică este valoros în structurarea supravegherii femeilor spitalizate cu un risc stabilit de morbiditate . În prezent, există variații în pragurile scorului de avertizare timpurie obstetrică utilizate în Marea Britanie, iar comitetul de orientare aprobă punctul de vedere al Colegiului Regal al anestezistilor că ar trebui să existe o mișcare către un sistem național de avertizare timpurie, modificat pentru obstetrică . Se speră că în curs de desfășurare Fiziologie sarcinii predicție model de studiu va adăuga valoroase, specifice gestației, date normale de distribuție pentru parametrii fiziologici în timpul sarcinii, și să informeze pragurile de declanșare pentru validarea viitoare. Femeile gravide demonstrează o capacitate de compensare fiziologică înainte de o deteriorare potențial rapidă. A fost opinia consensuală a Comitetului de orientare că un scor ridicat de avertizare timpurie în obstetrică ar trebui, prin urmare, să declanșeze revizuirea timpurie a seniorilor. Principiul unui scor de avertizare privind maternitatea este intuitiv solid, dar nu ar trebui să anuleze judecata clinică, de unde și recomandarea pentru evaluarea detaliată a oricărei femei la care există vreo preocupare clinică.

orientarea 4.9.4

recomandăm femeilor cu IRC cu risc de epuizare a volumului sau supraîncărcare a volumului să fie evidențiate de MDT înainte de naștere (1D).

orientarea 4.9.5

vă recomandăm ca echilibrul fluidelor să fie gestionat cu scopul de a menține volumul normal de lichid, evitând deshidratarea și edemul pulmonar, cu aportul clinicienilor cu experiență în echilibrul fluidelor și boala renală (1D).

orientarea 4.9.6

recomandăm tuturor clinicienilor să fie conștienți de riscul crescut de edem pulmonar la femeile cu IRC și preeclampsie (1D).

justificare

experiența Comitetului de orientare este că gestionarea fluidelor pentru femeile cu CKD este adesea complexă și trebuie adaptată la individ. Femeile cu risc de epuizare a volumului sau de supraîncărcare cu lichide trebuie evidențiate înainte de naștere pentru a se asigura că revizuirea clinică a stării fluide este efectuată înainte de a li se prescrie fluide intravenoase sau instituirea unei restricții de lichide. Evaluarea continuă a echilibrului fluidelor trebuie efectuată în timpul travaliului și în perioada imediat post-partum, în scopul euvolemiei și evitării atât a edemului pulmonar, cât și a leziunilor renale suprapuse. Evaluarea echilibrului hidric trebuie efectuată de un medic competent, care să înțeleagă modificările hemodinamice ale sarcinii și puerperiului. Aceasta poate include nefrologi, anestezisti, medici Obstetrici si specialisti in medicina materna.

Comitetul de orientare aprobă ghidul NICE privind hipertensiunea în timpul sarcinii pentru gestionarea preeclampsiei în timpul sarcinii . Riscul de preeclampsie este mai mare în toate etapele CKD comparativ cu femeile fără CKD . Preeclampsia este complicată de scurgerea capilară, presiunea oncotică plasmatică redusă și fie scăderea, fie creșterea debitului cardiac . Complexitatea și natura dinamică a preeclampsiei înseamnă că ar trebui să existe un plan pentru revizuirea regulată a echilibrului fluidelor de către un clinician competent, cu experiență în CKD și preeclampsie. Scopul echilibrului fluidelor în pre-eclamspia este euvolemia. Pierderile insensibile trebuie apoi înlocuite (30 ml/oră) împreună cu pierderile urinare anticipate (0,5–1 ml/kg/oră), limitând în același timp aportul total de lichide la 80-100 ml/oră. pentru a evita riscul de edem pulmonar .

orientarea 4.9.7

recomandăm ca momentul nașterii femeilor cu IRC să fie determinat de indicațiile obstetricale, luând în considerare factorii renali, inclusiv deteriorarea funcției renale, hipoalbuminemia simptomatică, edemul pulmonar și hipertensiunea refractară (1D).

rațiunea

la femeile cu modul CKD și calendarul nașterii este de obicei determinat de factori Obstetrici. În cazul în care apar complicații materne, clinicienii trebuie să echilibreze riscurile concurente ale nașterii premature și bunăstarea maternă. Complicațiile materne potențiale, care pot determina decizia de naștere prematură iatrogenă la femeile cu IRC, includ pierderea funcției renale materne, sindromul nefrotic simptomatic, inclusiv edem pulmonar și hipertensiunea refractară. Dacă complicațiile Materne se dezvoltă înainte de 34 de săptămâni de gestație, trebuie făcute încercări de a continua sarcina, dacă este posibil , datorită reducerii rezultatelor adverse neonatale și de dezvoltare la sarcini de 34 de săptămâni de gestație și mai mult, deși această decizie va depinde de bunăstarea maternă și de disponibilitatea și succesul probabil al opțiunilor de management medical. Comitetul de orientare recunoaște că diagnosticul de leziuni renale suprapuse este dificil în timpul sarcinii din cauza variației gestaționale a concentrațiilor serice ale creatininei, a posibilei progresii a bolii subiacente și a unui răspuns fiziologic imprevizibil la sarcină în CKD. La femeile fără CKD, concentrațiile serice ale creatininei scad la un minim în al doilea trimestru înainte de a crește înapoi spre nivelurile anterioare sarcinii la termen . Prin urmare, comitetul de orientare sugerează că femeile cu concentrații serice ale creatininei în timpul sarcinii care sunt mai mari decât concentrațiile anterioare sarcinii justifică discutarea și/sau evaluarea de către MDT.

nu există dovezi că modul de livrare afectează funcția renală maternă. Prin urmare, modul de livrare ar trebui să se bazeze pe indicații obstetricale și preferințe materne conform îndrumărilor la femeile fără CKD .

îngrijire postnatală

orientarea 4.10.1

recomandăm să nu se administreze antiinflamatoare nesteroidiene (1C).

justificare

având în vedere că riscul de reacții adverse renale cauzate de utilizarea pe termen scurt a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene la pacienții fără factori de risc preexistenți este considerat a fi rar, AINS sunt recomandate în prezent în perioada postpartum pentru durerea perineală atunci când paracetamolul oferă o ameliorare insuficientă a simptomelor . Deși profilul de risc al medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene este considerat a fi diferit în CKD, dovezile care susțin acest lucru sunt mixte. Studiile istorice de caz-control arată o rată crescută a leziunilor renale și progresia bolii renale în stadiul final la pacienții care iau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. În schimb, datele din cohortele de vârstă înaintată care iau doze mari de AINS sunt contradictorii, datele din chestionar dintr-o cohortă feminină nu au arătat nicio asociere măsurabilă între utilizarea AINS și scăderea funcției renale pe parcursul a 11 ani, deși media eGFR la începutul studiului a fost de 88 ml/min/1, 73m2. Nu există date care să examineze utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene la femeile de vârstă reproductivă cu factori de risc pentru progresia bolii renale, în contextul modificării hemodinamice peripartum. Prin urmare, comitetul de orientare aprobă recomandările existente conform cărora AINS ar trebui să fie contraindicate la femeile cu RFCE (înainte de sarcină) < 30mls/min/1.73m2 (estimat a fi echivalent cu creatinina serică > 150 oktimol/L în timpul sarcinii) și trebuie evitat , dacă este posibil, la toți cei cu insuficiență renală, datorită posibilității de retenție a sodiului și a apei și a deteriorării funcției renale .

orientarea 4.10.2

recomandăm femeilor cu IRC să efectueze o analiză renală postpartum precoce (1D).

justificare

nu există date publicate care să ghideze supravegherea post-partum a femeilor cu IRC. În timp ce liniile directoare pentru gestionarea CKD nu necesită îngrijiri secundare de urmărire pentru toți pacienții, fiecare femeie cu boală renală suspectată (acută sau cronică) nou identificată în timpul sarcinii și toate cele cu CKD cunoscute ar trebui să aibă un plan clar pentru urmărirea postpartum adecvată . Momentul urmăririi postpartum trebuie determinat de MDT, ghidat de nivelul și Modificarea funcției renale, etiologia CKD, tensiunea arterială și necesitatea monitorizării medicamentelor terapeutice post-partum. Pentru femeile despre care se crede că au CKD nediagnosticată anterior în timpul sarcinii, ar trebui aranjată examinarea renală post-partum pentru a facilita diagnosticul. Este posibil ca acest lucru să nu fi fost posibil în timpul sarcinii dacă nu s-a făcut o biopsie sau din cauza dificultăților de interpretare a funcției renale în contextul schimbării gestaționale sau în fața preeclampsiei suprapuse. Trebuie recomandat un tratament adecvat și o cale de îngrijire pe termen lung trebuie clarificată atât pentru pacient, cât și pentru medicul de îngrijire primară. Cheia este de a evita femeile fiind pierdut la follow-up și prezentarea ani mai târziu cu ceea ce ar fi putut fi evitate, boala renala progresiva.

orientarea 4.10.3

recomandăm femeilor cu CKD să li se prescrie medicamente compatibile cu alăptarea ori de câte ori este posibil (1D).

justificare

femeile cu IRC trebuie sprijinite în dorința lor de a alăpta și de a li se prescrie medicamente considerate sigure în timpul alăptării (vezi pct.2). În prezent, alăptarea nu este recomandată sugarilor mamelor care iau micofenolat de mofetil, deoarece nu există date care să confirme siguranța. Dacă micofenolatul de mofetil este considerat a fi singura opțiune terapeutică, atunci alăptarea trebuie evitată.

orientarea 4.10.4

recomandăm femeilor cu IRC să li se ofere contracepție sigură și eficientă post-partum și să primească consiliere actualizată înainte de sarcină înainte de viitoarele sarcini (1D).

justificare

furnizarea de informații și o alegere privind metoda contraceptivă în termen de șapte zile de la livrare au fost stabilite ca standard de calitate în Marea Britanie, abordând un domeniu prioritar pentru îmbunătățirea calității în sănătate și Asistență Socială . Metodele contraceptive sigure și eficiente la femeile cu IRC sunt detaliate în secțiunea 3.1.3.

evenimentele din timpul sarcinii, inclusiv complicațiile obstetricale, dezvoltarea preeclampsiei suprapuse și scăderea funcției renale materne vor informa viitorul risc obstetric, necesitând necesitatea unei noi consiliere înainte de sarcină pentru a asigura luarea deciziilor în cunoștință de cauză cu privire la sarcina viitoare.

Condiții Specifice

Transplant Renal

orientarea 5.1.1

recomandăm femeilor cu transplant renal să aștepte până când funcția renală este stabilă pe medicamente care sunt sigure în timpul sarcinii înainte de a concepe, care este de obicei mai mult de un an după transplant (1D).

rațiune

ratele de sarcină sunt mai mici la femeile de vârstă reproductivă cu transplant renal comparativ cu populația generală . Nu este clar dacă acest lucru se datorează fertilității reduse sau alegerii pacientului. Femeile cu transplant renal au de obicei rezultate de succes ale sarcinii, dar complicațiile materne și neonatale rămân mai mari în comparație cu populația generală . Un studiu prospectiv de cohortă din Marea Britanie, care a inclus 105 SARCINI la 95 de femei cu transplant renal, comparativ cu 1360 de controale sănătoase, a arătat un risc crescut de preeclampsie (raportul cotelor ajustate (aOR) = 6,31), inducerea travaliului (aOR = 2,67) cezariană (aOR = 4,57), naștere prematură < 37 săptămâni (aOR = 12,57) și < 32 săptămâni (aOR = 4,15) și AOR = 2,92) .

există puține date care susțin momentul sarcinii la femeile cu transplant renal. Rapoartele mai vechi au sugerat că un interval mai scurt de la transplant la sarcină a fost asociat cu rezultate mai slabe ale sarcinii . Cu toate acestea, o meta-analiză a studiilor cu intervale medii de transplant până la sarcină de < 2 ani (3 studii), 2-3 ani (10 studii), 3-4 ani (14 studii) și > 4 ani (14 studii) a concluzionat că un timp mai scurt de la transplant până la concepție a fost asociat cu o natalitate vie mai mare și o rată mai mică de avort spontan, deși ratele de preeclampsie, diabet gestațional, cezariană și naștere prematură au fost mai mari . Impactul sarcinii asupra funcției grefei legat de intervalul dintre transplant și concepție este raportat variabil. Un studiu recent al datelor Medicare a demonstrat că pierderea grefei a fost semnificativ mai mare la femeile care au conceput în termen de doi ani de la transplant, dar cele care au așteptat trei ani sau mai mult nu au prezentat un risc mai mare de grefă pierdută decât femeile care nu au avut sarcini .

orientările europene privind cele mai bune practici (2001) au recomandat o întârziere de 24 de luni între transplant și concepție , dar orientările americane (2005) au recomandat ulterior 12 luni dacă funcția grefei este stabilă . Regimurile standard de imunosupresie din Marea Britanie includ în mod obișnuit micofenolat de mofetil în primul an după transplant . Datorită teratogenității micofenolatului de mofetil, se recomandă trecerea la medicamente alternative înainte de sarcină (vezi pct.2), astfel se recomandă cel puțin un an după transplant înainte de a încerca să rămâneți gravidă.

alți factori care trebuie luați în considerare în ceea ce privește momentul sarcinii includ episoadele recente de respingere, stabilitatea și nivelul funcției grefei, prezența citomegalovirusului, vârsta maternă, diabetul și controlul tensiunii arteriale, dar dovezile directe privind impactul acestor factori asupra sarcinii și rezultatelor grefei sunt limitate.

orientarea 5.1.2

recomandăm ca planurile de livrare la o femeie cu transplant renal să fie discutate cu echipa locală de transplant chirurgical (1D).

orientarea 5.1.3

recomandăm ca modul de livrare la femeile cu transplant renal să se bazeze pe indicații obstetricale și preferințe materne (1D).

orientarea 5.1.4

recomandăm ca nașterea prin cezariană la o femeie cu un pacient cu transplant renal să fie efectuată de cel mai Senior obstetrician Disponibil, în mod ideal un consultant (1D).

orientarea 5.1.5

recomandăm ca femeile cu transplanturi de rinichi-pancreas, transplanturi de rinichi-ficat și transplanturi de rinichi duble să fie gestionate în timpul sarcinii și nașterii de către o echipă multidisciplinară, inclusiv medici și chirurgi de transplant, la un centru de transplant (1D).

rațiune

majoritatea femeilor cu transplant renal au nașteri prin cezariană . Cu toate acestea, transplantul renal nu este o contraindicație pentru livrarea vaginală. Operația cezariană este asociată cu un risc crescut de sângerare, tromboembolism, infecție, complicații chirurgicale (de exemplu, leziuni ureterale) și leziuni ale transplantului renal . Incizia verticală a pielii înainte de incizia uterină orizontală poate fi teoretic utilizată pentru a reduce riscul de leziune a alogrefei, deși nu există date privind beneficiile relative și rezultatele pe termen lung ale acestei tehnici.

transplanturile de organe duale sunt asociate cu rate mai mari de rezultate adverse ale sarcinii . Un mic studiu de cohortă a demonstrat rate crescute de obstrucție a tractului urinar la femeile cu grefe intraperitoneale . Anatomia complexă a transplanturilor duble este de așa natură încât Comitetul de orientare recomandă gestionarea și livrarea la un centru de transplant ori de câte ori este posibil.

dializă

femei care primesc dializă de întreținere înainte de sarcină

orientarea 5.2.1

recomandăm femeilor stabilite prin dializă înainte de sarcină să primească consiliere înainte de sarcină, inclusiv opțiunile de amânare a sarcinii până la transplant (atunci când este posibil) și necesitatea dializei frecvente lungi înainte și în timpul sarcinii (1C).

orientarea 5.2.2

recomandăm femeilor stabilite prin hemodializă înainte de sarcină să facă hemodializă lungă și frecventă, fie în centru, fie acasă, pentru a îmbunătăți rezultatele sarcinii (1C).

orientarea 5.2.3

recomandăm femeilor care efectuează hemodializă în timpul sarcinii să li se prescrie doza de dializă, ținând cont de funcția renală reziduală, urmărind ureea pre-dializă < 12, 5 mmol/l (2c).

orientarea 5.2.4

recomandăm femeilor stabilite prin dializă peritoneală înainte de sarcină să se transforme în hemodializă în timpul sarcinii (1D).

justificare

rezultatele raportate ale sarcinii la pacienții cu transplant renal rămân mai bune decât la cei care efectuează dializă, iar recomandările de a aștepta un transplant renal înainte de sarcină sunt adecvate pentru majoritatea femeilor cu boală renală în stadiu terminal .

dovezile pentru gestionarea sarcinii la femeile care primesc dializă sunt limitate la studii de cohortă observaționale și predispuse la părtinirea publicării. Cu toate acestea, studiile de cohortă și meta-analiza arată o asociere între creșterea furnizării de dializă și îmbunătățirea fertilității și a rezultatelor sarcinii . O cohortă de femei care au primit 48 5 ore de dializă pe săptămână au avut o rată de concepție de 32 de sarcini la 1000 de femei/an, comparativ cu 5 la 1000 de femei/an într-o cohortă separată care a primit mai puțin de 20 de ore de dializă pe săptămână . Dializa în timpul sarcinii timp de 37-56 ore/săptămână, comparativ cu mai puțin de 20 ore/săptămână, a dus, de asemenea, la o rată a natalității vii mai mare (85% față de 48%), o vârstă gestațională mediană mai mare la naștere (38 săptămâni față de 28 săptămâni) și o greutate mediană mai mare la naștere (2600 g față de 1800 g) .

este recunoscut faptul că realizarea dializei de 48 de ore 5 ore/săptămână nu este fezabilă pentru multe femei sau centre de dializă din Marea Britanie. O abordare alternativă este creșterea furnizării de hemodializă ghidată de parametrii biochimici. Un studiu observațional retrospectiv efectuat pe 28 de sarcini la femei hemodializate a comparat sarcinile reușite în care copilul a supraviețuit până la un an cu sarcini nereușite. În ciuda nici o diferență globală în orele de dializă săptămânală între grupuri(19.2 3.3 de la 16.3 la 4.3 ore/săptămână), ureea maternă a fost măsurabil mai mică la sarcinile cu rezultate reușite (16, 2 mmol/l față de 23, 9 mmol / l). În plus, ureea maternă a arătat o corelație negativă atât cu greutatea la naștere, cât și cu gestația la naștere, cu o uree serică maternă < 17,5 mmol/l (48 mg/dL) corelată cu nașterea după 32 de săptămâni de gestație și greutatea la naștere mai mare de 1500 g . O creștere gradată a dializei ghidată de funcția renală reziduală și parametrii biochimici a fost, de asemenea, raportată de Luders și colab. Orele săptămânale de hemodializă au fost inițial prescrise în funcție de cantitatea de urină (1 L), timpul de dializă înainte de sarcină (1 an) și greutatea (70 kg), apoi au crescut în funcție de ureea serică pre-dializă la mijlocul săptămânii, tensiunea arterială, creșterea în greutate, polihidramnios și simptomele uremice. Valoarea medie săptămânală a dializei a fost de 17,6 x 2,9 ore / săptămână. Regresia liniară multivariabilă a identificat un ser de uree pre-dializă la mijlocul săptămânii de 12,5 mmol/l (BUN 35 mg / dL) ca fiind discriminatoriu în determinarea rezultatului sarcinii de succes. Utilizarea Kt / V sau a clearance-ului renal echivalent nu a fost validată în timpul sarcinii și nu trebuie utilizată ca măsură a adecvării dializei în timpul sarcinii . Consensul experților este că evaluarea clinică a țintei de ultrafiltrare se efectuează cel puțin săptămânal , pentru a se acomoda creșterea anticipată în greutate în timpul sarcinii de 300 g/săptămână în al doilea trimestru și 300-500 g/săptămână în al treilea trimestru, cu o țintă a tensiunii arteriale post-dializă < 140/90 mmHg, evitând în același timp hipotensiunea intradialitică < 120/70 mmHg .

furnizarea de hemodializă lungă și frecventă are implicații pentru furnizarea de electroliți și nutrienți, iar femeile însărcinate care efectuează dializă ar trebui să aibă acces la evaluarea nutrițională și consiliere dietetică. Sprijinul nutrițional este luat în considerare în multe publicații despre dializă în timpul sarcinii, deși datele sunt diverse, cu diferiți nutrienți raportați în diferitele studii și nu există un consens în vitaminele și microelementele care ar trebui monitorizate în mod obișnuit . Consensul experților este că dieta femeilor care primesc hemodializă lungă și frecventă trebuie să fie nelimitată și bogată în proteine (1.5-1, 8 g/kg IBW/zi ). Electroliții, inclusiv echilibrul magneziu și calciu-fosfat, trebuie monitorizați la fiecare 1-2 săptămâni . Poate fi necesară creșterea concentrațiilor dializate de potasiu, calciu și fosfat. Poate fi necesară suplimentarea cu magneziu. Trebuie luate în considerare pierderile dializate de acid folic și vitamine solubile în apă, cu suplimentarea crescută, după cum este necesar, inclusiv acid folic cu doze mari (5 mg) înainte de sarcină (ori de câte ori este posibil) și în primul trimestru.

nu există date suficiente pentru a confirma eficacitatea, siguranța și echivalența dializei peritoneale în susținerea sarcinii, comparativ cu hemodializa îmbunătățită. O analiză sistematică a 38 de sarcini la femeile care au primit dializă peritoneală înainte de sarcină a raportat supraviețuirea fetală la 83% dintre SARCINI, 39% livrând înainte de 34 de săptămâni și 65% dintre bebeluși fiind mici pentru vârsta gestațională . Continuarea dializei peritoneale poate fi luată în considerare în contextul dificultăților de acces vascular, al obstacolelor logistice în calea hemodializei frecvente și al bunei funcții renale reziduale. Alternativ, a fost raportată o abordare combinată a dializei peritoneale suplimentată cu hemodializă intermitentă în timpul sarcinii .

inițierea dializei în timpul sarcinii

orientarea 5.2.5

sugerăm că hemodializa trebuie inițiată în timpul sarcinii atunci când concentrația ureei materne este de 17-20 mmol/L și riscurile nașterii premature sunt mai mari decât cele ale inițierii dializei. Gestația, traiectoria funcției renale, echilibrul fluidelor, parametrii biochimici, tensiunea arterială și simptomele uremice trebuie luate în considerare în plus față de concentrația ureei materne (2D).

justificare

Comitetul de orientare recunoaște că există date inadecvate pentru a produce recomandări bazate pe dovezi pentru inițierea dializei în timpul sarcinii. Cu toate acestea, a fost primită o cerere specifică din partea comunității renale din Regatul Unit, pentru o practică bazată pe experți, bazată pe opinii.

în timpul sarcinii, este probabil ca îngrijorarea cu privire la fetotoxicitatea ureei să preceadă indicațiile materne pentru dializă, care sunt identice cu cele din afara sarcinii: hiperkaliemie refractară, acidoză și/sau supraîncărcare cu lichide și simptome uremice care au impact asupra vieții zilnice . O recomandare de inițiere a dializei atunci când concentrația ureei materne este mai mare de 17 mmol/l este extrapolată din datele istorice, observaționale , care raportează rate ridicate de deces fetal la femeile cu acest nivel de disfuncție renală, deși aceste date Reflectă și practica obstetrică și renală de acum peste 50 de ani. Practica contemporană este variabilă: de la începerea de rutină a dializei la o uree maternă peste 17 mmol/L , până la luarea în considerare a dializei numai atunci când ureea este în mod constant peste 20 mmol / L. În plus față de biochimia serică maternă, sănătatea fetală (inclusiv profilul de creștere și polihidramnios) și bunăstarea maternă (inclusiv echilibrul fluidelor, biochimia, tensiunea arterială și nutriția) vor influența inițierea dializei în timpul sarcinii. A fost consensul Comitetului de orientare că, în contextul deteriorării funcției renale, o uree serică peste 15 mmol/l ar trebui să inițieze conversații despre riscurile, beneficiile și logistica inițierii dializei în timpul sarcinii, cântărite cu riscurile de naștere prematură înainte de inițierea dializei dacă gestația se apropie sau mai mult de 34 de săptămâni.

se presupune că funcția renală reziduală contribuie la îmbunătățirea rezultatelor sarcinii la femeile care încep dializa în timpul sarcinii, comparativ cu femeile stabilite prin dializă înainte de sarcină și nu s-a demonstrat că intensificarea dializei în timpul sarcinii conferă aceleași beneficii la femeile care încep dializa în timpul sarcinii ca și la femeile stabilite prin hemodializă înainte de sarcină . Datele de Meta-analiză care demonstrează rezultate îmbunătățite cu intensificarea dializei nu includ femeile care încep dializa după 20 de săptămâni de gestație și nu pot fi generalizate . În absența dovezilor pentru hemodializa intensivă la femeile care încep dializa în timpul sarcinii, Comitetul de orientare pledează pentru un început blând al dializei noi în timpul sarcinii (de exemplu, 2 ore, de trei ori pe săptămână) cu titrare în funcție de parametrii biochimici și bunăstarea maternă și fetală.

Lupus nefrită și vasculită

orientarea 5.3.1

recomandăm ca femeile cu lupus sau vasculită să fie sfătuite să aștepte până când boala lor este în repaus timp de cel puțin 6 luni înainte de a concepe (1b).

rațiune

datele din recenziile sistematice și o meta-analiză raportează în mod constant că nefrita lupusului activ este asociată cu rezultate adverse ale sarcinii . În plus, studiile prospective au demonstrat recent că boala de repaus este asociată cu rezultate bune ale sarcinii la majoritatea femeilor cu nefrită lupus . Ghidul Ligii Europene împotriva reumatismului (EULAR) din 2017 recomandă consilierea înainte de sarcină pentru femeile cu LES pentru a permite stratificarea riscurilor și evidențiază nefrita lupusului activ, Istoricul nefritei lupusului și prezența anticorpilor antifosfolipidici ca factori de risc majori în timpul sarcinii . Quiescence este, de asemenea, necesară pentru a permite optimizarea medicamentelor înainte de sarcină . În prezent, terapia de inducție pentru nefrita lupusului acut implică utilizarea agenților teratogeni, și anume ciclofosfamida sau micofenolatul de mofetil, iar micofenolatul de mofetil este favorizat pentru terapia de întreținere. Femeile trebuie să întrerupă aceste medicamente cu trei luni înainte de concepție (vezi secțiunea 2) și, în majoritatea cazurilor, trebuie să fie stabilite pe azatioprină pentru întreținere . În plus, femeile trebuie să știe ce medicamente trebuie stabilite înainte de sarcină (de exemplu, hidroxiclorochină) și să se asigure că tensiunea arterială este controlată.

orientarea 5.3.2

recomandăm ca toate femeile cu lupus să fie sfătuite să ia hidroxiclorochină în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care aceasta este contraindicată (1C).

justificare

Comitetul de orientare recomandă ca toți pacienții cu lupus să ia hidroxiclorochină în timpul sarcinii, aprobând orientările EULAR și British Society of Rheumatology (BSR). La femeile cu anticorpi anti Ro, datele retrospective de caz-control arată că utilizarea hidroxiclorochinei este asociată cu o reducere a riscului de bloc cardiac congenital (OR = 0,28; IÎ 95% 0,12–0,63) , inclusiv la descendenții femeilor cu sugari afectați anterior (OR = 0,23; IÎ 95% 0,06–0,92) . Hidroxiclorochina este asociată cu un risc mai mic de apariție a lupusului . Un studiu prospectiv recent a demonstrat că hidroxiclorochina este asociată cu o restricție mai mică a creșterii fetale .

orientarea 5.3.3

recomandăm ca femeile cu lupus să fie monitorizate pentru activitatea bolii în timpul sarcinii (1D).

justificare

Comitetul de orientare aprobă orientările EULAR și BSR conform cărora femeile trebuie monitorizate pentru a detecta simptomele și semnele de apariție a lupusului clinic. Frecvența optimă a monitorizării în timpul sarcinii nu este abordată în mod adecvat în literatura de specialitate . EULAR recomandă să existe o evaluare a activității lupusului la fiecare vizită în timpul sarcinii și ca funcția renală să fie verificată la fiecare 4-8 săptămâni și în caz de suspiciune de apariție . Având în vedere riscul de apariție a lupusului în timpul sarcinii și în perioada post-partum, Comitetul de orientare consideră că evaluarea clinică pentru posibile apariții, inclusiv simptome și testarea urinei, trebuie efectuată în mod oportun la toate asistențele medicale în timpul sarcinii. Supravegherea sporită a femeilor cu manifestări clinice noi sau agravate, a celor cu boală serologică activă, a femeilor cu o schimbare recentă a tratamentului și a oricărei femei la care există îngrijorare clinică ar trebui să fie efectuată de MDT sau de un clinician cu experiență în gestionarea lupusului în timpul sarcinii. Serologia poate fi verificată, dar clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că nivelurile complementului pot crește în timpul sarcinii, astfel încât o scădere în intervalul normal poate anunța o apariție în timpul sarcinii. Există modificări specifice sarcinii atât pentru sistemele de notare BILAG2004, cât și pentru SLEDAI, care evaluează activitatea bolii. Distingerea unei erupții a nefritei lupusului de preeclampsie poate fi o provocare . MDT ar trebui să supravegheze îngrijirea tuturor femeilor cu nefrită lupus în timpul sarcinii din cauza complexității diagnosticului, combinată cu necesitatea recunoașterii timpurii și a terapiei în timp util pentru menținerea sănătății materne și fetale.

orientarea 5.3.4

recomandăm ca femeile care sunt pozitive pentru anticorpi anti-Ro (SSA) sau Anti-la (SSB) să fie trimise pentru ecocardiografie fetală în al doilea trimestru (1C).

justificare

Comitetul de orientare aprobă ghidul EULAR și Societatea Britanică de Reumatologie (BSR) care recomandă ecocardiografia fetală din săptămâna 16 pentru femeile care sunt pozitive pentru anticorpi anti-Ro (SSA) sau anti-la (SSB). Cu toate acestea, există dezbateri cu privire la frecvența monitorizării cu protocoale sugerate variind în recomandările lor de la săptămânal, la lunar, până la repetarea dacă este normal la 16-18 săptămâni . Motivul este că supravegherea va ridica stadiile incipiente ale blocului cardiac care să permită intervenția în timp util, dar tratamentul optim pentru blocul cardiac fetal rămâne neclar. Studiile observaționale sugerează că modificările precoce ale funcției cardiace pot fi reversibile cu dexametazonă , deși nu există dovezi că imunosupresia crescută este benefică odată ce s-a dezvoltat blocul cardiac complet. Studiile deschise cu imunoglobulină intravenoasă (Igiv) nu au evidențiat beneficii terapeutice .

orientarea 5.3.5

recomandăm femeilor cu sindrom antifosfolipidic și antecedente de eveniment tromboembolic confirmat sau rezultate obstetricale adverse anterioare (excluzând pierderea fetală precoce recurentă) să primească heparină cu greutate moleculară mică în timpul sarcinii și timp de șase săptămâni postpartum (1B).

justificare

Comitetul de orientare aprobă recomandările recente ale experților care recomandă aspirina pentru toate femeile cu sindrom antifosfolipidic, inclusiv cele cu avort spontan recurent; aspirina și profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică pentru cei cu antecedente de morbiditate sau pierdere a sarcinii la mijlocul/sfârșitul trimestrului; și doza mare profilactică sau de tratament heparină cu greutate moleculară mică pentru cei cu episoade trombotice anterioare . Este disponibilă o evaluare utilă a dovezilor relevante și o abordare practică a tratamentului .

orientarea 5.3.6

vă recomandăm ca steroizii, azatioprina, inhibitorii calcineurinei, imunoglobulina intravenoasă și schimbul de plasmă să poată fi utilizate pentru a trata lupusul în timpul sarcinii (1C).

justificare

siguranța medicamentelor antireumatice în timpul sarcinii este revizuită în mod cuprinzător în ghidul EULAR 2016 . Terapia standard de întreținere pentru lupus și femeile cu nefrită lupică care planifică sarcina ar fi steroizii și azatioprina. Steroizii non-fluorurați (de exemplu, prednisolonul) sunt metabolizați de placentă, reducând expunerea fetală, deși cea mai mică doză eficientă trebuie utilizată pentru a preveni efectele secundare materne. Există date care confirmă eficacitatea și siguranța tacrolimus pentru menținerea remisiunii și tratarea erupțiilor cutanate ale nefritei lupusului în timpul sarcinii . Combinația de tacrolimus și steroizi este diabetogenă, iar femeile care iau aceste medicamente în mod izolat sau în combinație trebuie examinate pentru diabetul gestațional. Rolul imunoglobulinei intravenoase (Igiv) în tratarea citopeniilor imune este stabilit în afara sarcinii și este sigur de utilizat în timpul sarcinii, în special atunci când rituximab este evitat din cauza riscului de depleție neonatală a celulelor B (vezi pct .2). Utilizarea Igiv este, de asemenea, descrisă în studiile de caz în care riscul de infecție exclude imunosupresia tradițională .

nefropatie diabetică

orientarea 5.4.1

recomandăm ca femeile cu nefropatie diabetică să aibă optimizarea glicemiei, tensiunii arteriale și proteinuriei înainte de concepție (1C).

orientarea 5.4.2

recomandăm ca femeile cu nefropatie diabetică să continue inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei până la concepție, cu teste regulate de sarcină în timpul încercărilor de a concepe (1C).

orientarea 5.4.3

recomandăm ca programul de îngrijire, supraveghere și gestionare a femeilor cu nefropatie diabetică să nu fie respectat în conformitate cu orientările naționale pentru diabet în timpul sarcinii, pe lângă monitorizarea specializată a bolii renale în timpul sarcinii (1D).

justificare

majoritatea femeilor cu nefropatie diabetică au rezultate de succes ale sarcinii . Cu toate acestea, nefropatia diabetică în timpul sarcinii este asociată cu un risc crescut de apariție a reacțiilor adverse, inclusiv pierderea sarcinii, malformații congenitale, preeclampsie, naștere prematură, restricție de creștere și internare în unitatea neonatală; cu control glicemic la momentul concepției și severitatea IRC subiacente care contribuie . În mod liniștitor, un studiu de cohortă la nivel European, care a inclus 163 DE SARCINI la femeile cu diabet zaharat de tip 1, comparativ cu 630 de femei cu diabet zaharat de tip 1 care nu au efectuat o sarcină, a arătat că sarcina nu a fost un factor de risc independent pentru dezvoltarea complicațiilor microvasculare .

consilierea înainte de sarcină a femeilor cu diabet zaharat este asociată cu îmbunătățirea controlului glicemic înainte de sarcină și cu reducerea ratelor de pierdere spontană a sarcinii și a malformațiilor congenitale . Datele din studiile cu un singur braț (n = 8-24) arată că reducerea proteinuriei înainte de sarcină cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) este asociată cu o reducere a proteinuriei în timpul sarcinii . Femeile cu diabet zaharat și proteinurie (n = 7) tratate cu IECA înainte de sarcină pentru a atinge tensiunea arterială < 135/85 mmHg și albuminurie < 300 mg/zi s-au dovedit a avea rezultate ale sarcinii comparabile cu femeile cu diabet zaharat în absența nefropatiei . Utilizarea periconceptuală a IECA este descrisă în secțiunea 3.3.5.

Proteinuria crește în timpul sarcinii la majoritatea femeilor cu nefropatie diabetică, inclusiv progresia către intervalul nefrotic . Heparina cu greutate moleculară mică poate fi indicată pentru prevenirea tromboembolismului venos, deși nu se cunoaște nivelul proteinuriei la care riscul de tromboembolism venos devine semnificativ clinic (vezi pct.4.5).

Comitetul de orientare aprobă orientările naționale pentru gestionarea diabetului în timpul sarcinii .

infecții ale tractului urinar (itu)

orientarea 5.5.1

sugerăm femeilor cu nefropatie de reflux, anomalii congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar (CAKUT), femeilor cu CKD care iau imunosupresie și femeilor cu antecedente de UTI recurente să li se ofere profilaxie cu antibiotice în timpul sarcinii după o singură UTI în timpul sarcinii, inclusiv bacteriurie asimptomatică (2D).

orientarea 5.5.2

recomandăm continuarea profilaxiei itu înainte de sarcină cu medicamente cunoscute a fi sigure (1D).

justificare

bacteriuria asimptomatică este estimată să apară la 2 până la 7% din sarcinile cu risc de progresie la pielonefrită acută dacă nu sunt tratate. O meta-analiză a studiilor până în 2015 a arătat că tratamentul bacteriuriei asimptomatice a redus incidența pielonefritei în timpul sarcinii de la 21 la 5% (RR 0,23, 95% CI 0,13–0,41), cu unele dovezi de calitate slabă că utilizarea antibioticelor a redus, de asemenea, incidența bebelușilor cu greutate mică la naștere și a nașterii premature . De aceea, se recomandă depistarea bacteriuriei asimptomatice la toate femeile gravide . Nu există date care să descrie rezultatele pentru femeile cu CKD și bacteriurie asimptomatică în timpul sarcinii.

prevalența itu după transplantul renal variază de la 23 la 75% în funcție de criteriile de diagnostic, durata urmăririi și profilaxia cu antibiotice . Datele din Registru arată că incidența în primele șase luni este de 17% la femei, cu o incidență cumulată de 60% la trei ani după transplant . Între 3 și 27% dintre pacienții cu transplant renal prezintă itu recurentă . Incidența raportată a ITU în timpul sarcinii la femeile cu transplant renal este variabilă, cohortele raportând incidențe cuprinse între 14 și 42% . O incidență crescută a UTI în timpul sarcinii este, de asemenea, descrisă la femeile cu nefropatie de reflux și boală renală polichistică . Nu există date publicate care să ghideze tratamentul și profilaxia infecțiilor tractului urinar, în special la femeile cu IRC în timpul sarcinii.

în absența dovezilor care examinează în mod specific femeile cu CKD, Comitetul de orientare aprobă orientările generice pentru UTI în timpul sarcinii . Avizul consensual al Comitetului de orientare a fost că următoarele femei cu CKD prezintă un risc crescut de UTI complicat și/sau recurent în timpul sarcinii: femeile cu nefropatie de reflux, femeile cu anomalii congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar (CAKUT), femeile cu CKD cu imunosupresie, inclusiv femeile cu transplanturi renale și femeile cu antecedente de UTI recurente înainte de sarcină. În absența dovezilor de vătămare, profilaxia cu antibiotice trebuie oferită acestor femei după o singură UTI confirmată, cu sau fără simptome, în timpul sarcinii. Această decizie ar trebui să fie informată în funcție de cultura urinei și de sensibilitățile antimicrobiene și de preferința pacientului.

femeile care au început profilaxia itu înainte de sarcină trebuie să continue profilaxia în timpul sarcinii cu un antimicrobian considerat sigur, deoarece riscul lor de infecție este probabil crescut în timpul sarcinii din cauza modificărilor gestaționale ale tractului urinar, inclusiv dilatarea pelvisului renal și a ureterului, scăderea peristaltismului ureteral și reducerea tonusului vezicii urinare.

nu toate antimicrobienele sunt considerate sigure în timpul sarcinii. Peniciline, cefalosporine, fosfomicină, trimetoprim (nu în primul trimestru) și nitrofurantoină (nu la sfârșitul sarcinii, nu în deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază și ineficiente dacă pot fi utilizate eGFR înainte de sarcină < 45 ml/min/1, 73m2).

nefropatie de Reflux și anomalii congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar (CAKUT)

orientarea 5.6.1

recomandăm femeilor cu intervenții chirurgicale anterioare ale vezicii urinare (reimplantarea ureterului, reconstrucția vezicii urinare, urologie pediatrică complexă) să fie discutate în timpul sarcinii cu un urolog cu experiență în reconstrucția vezicii urinare pentru a evalua opțiunile de naștere (1D).

rațiune

majoritatea femeilor cu intervenții chirurgicale anterioare ale tractului urinar pot avea sarcini sănătoase, de succes, fără a compromite reconstrucția anterioară a tractului urinar. Nu au fost identificate rezultate adverse pe termen lung într-o serie de cazuri de 29 de sarcini în Marea Britanie, deși infecțiile tractului urinar (55%) și obstrucția tractului renal superior (10%) au fost frecvente . Anatomia tractului urinar inferior în urma intervenției chirurgicale reconstructive a vezicii urinare poate fi variabilă și trebuie anticipat riscul de obstrucție cauzată de uterul gravid sau deteriorarea vezicii urinare și a ureterelor în timpul operației cezariene. Operația cezariană nu este obligatorie, dar poate fi efectuată și, atunci când este posibil, trebuie făcută cu ajutorul unui urolog cu experiență în reconstrucția vezicii urinare .

orientarea 5.6.2

recomandăm ca anomaliile detectate antenatal la nivelul rinichilor fetali și/sau al tractului urinar să fie discutate cu specialiștii în medicină fetală și nefrologie pediatrică pentru a determina un tratament neonatal adecvat (1D).

orientarea 5.6.3

recomandăm copiilor cu anomalii detectate antenatal la nivelul rinichilor fetali și/sau al tractului urinar să fie monitorizați de un specialist dacă sunt identificate caracteristici ale infecției tractului urinar (1C).

justificare

există date inadecvate pentru a defini o strategie de management bazată pe dovezi pentru anomaliile detectate antenatal ale tractului urinar. Consensul experților, bazat pe date observaționale, este că sugarii mamelor cu anomalii ale tractului urinar, care au avut tracturi urinare normale la scanările cu ultrasunete antenatale, nu au nevoie de urmărire suplimentară decât dacă caracteristicile infecției tractului urinar sunt identificate în copilărie . Managementul Neonatal al anomaliilor detectate antenatal ale tractului urinar va depinde de severitatea anomaliilor identificate radiologic și a caracteristicilor clinice la nou-născut.

modelul de moștenire și penetranța formelor de CAKUT de la părinte la copil sunt slab definite. Trăsăturile genetice multifactoriale eterogene sunt probabile, dar au fost descrise și forme monogene de moștenire. Studiile de cohortă raportează între 36 și 67% dintre copiii pacienților cu reflux vezicoureteric demonstrează refluxul pe o cistouretrogramă care anulează . Cu toate acestea, nu toate refluxul vezicoureteric are ca rezultat afectarea parenchimului renal și 80% din cazurile ușoare se rezolvă cu 5 ani .