neoplasmul tubulopapilar intraductal (ITPN) prezintă un subgrup rar de neoplasme epiteliale intraductale ale pancreasului. Yamaguchi și colab. au fost primii care au colectat și descris 10 cazuri ale acelui tip de tumoare nedefinit anterior . În cea de-a 4-a ediție a clasificării tumorii OMS în 2010, ITPN a fost apoi determinată o entitate distinctă de tumori epiteliale premaligne ale pancreasului, pe lângă IPMN, PanIN grad 3 și neoplasm chistic mucinos.
ITPN prezintă cel mai frecvent aspectul morfologic al unei tumori nodulare solide care apare în canalul pancreatic principal și obstrucționează canalele cu dilatarea ulterioară în amonte . În concordanță cu asta, pacientul nostru a arătat o leziune polipoasă ieșind din papila lui Vater, provocând obstrucția canalului pancreatic și dilatarea și pancreatita reactivă. Datorită simptomelor nespecifice, cum ar fi disconfortul, durerea abdominală și pierderea în greutate, leziunea este adesea detectată doar întâmplător la examinarea imagistică abdominală . O discriminare între ITPN și IPMN pe baza rezultatelor imagistice în sonografia abdominală, endosonografia, tehnicile CT și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și cholangiopancreaticografia endoscopică retrogradă (ERCP) pot fi provocatoare, deoarece ambele entități prezintă proprietăți similare . În 2012, Motosugi și colegii săi au publicat un sinopsis privind caracteristicile radiomorfologice ale 11 itpn confirmate histologic la 10 pacienți, dintre care 9 aparțineau populației de studiu a primului raport al Itpn al lui Yamaguchi . La CT cu contrast îmbunătățit, densitatea scăzută a leziunii ITPN comparativ cu parenchimul pancreatic adiacent a fost detectată în faza arterială, venoasă portală și întârziată. De acord cu aceasta, tumora pacientului nostru s-a prezentat ca formare hipodensă în capul pancreatic pe CT cu contrast îmbunătățit (faza parenchimului pancreatic). La șase din șapte pacienți care au suferit RMN, intensitatea semnalului ITPN a fost scăzută în RMN ponderat cu T1 și ridicată în RMN ponderat cu T2. Mai mult, creșterea tumorală intraductală postulată Motosugi ar putea fi detectată cel mai bine pe ultrasonografia endoscopică sau transabdominală . Un semn de canal în două tonuri a fost frecvent observat pe MRCP și ERCP, adică o conductă pancreatică care apare în două culori, una dintre conductele pancreatice dilatate și una dintre tumorile intraductale. Odată ce masa umple lumenul canalului, se observă o întrerupere bruscă. Dacă tumora nu obstrucționează conducta și, prin urmare, este înconjurată de lichid pancreatic, poate fi descris un dop de sticlă de vin semn. Cu toate acestea, proiectarea retrospectivă a studiului și examinarea radiologică neuniformă a pacienților din mai multe instituții, precum și lipsa comparației cu imagistica altor neoplasme pancreatice, limitează clar concluziile care trebuie luate din acest studiu .
caracteristicile tipice ale ITPN la examenul histopatologic sunt un model de creștere tubulopapilară, displazie de grad înalt, focare necrotice și lipsa mucinei intracelulare vizibile, care disting ITPN de IPMN . În schimb, carcinomul cu celule acinare, tumora neuroendocrină și, de asemenea, în probele de biopsie, neoplasmul pseudopapilar solid, pot prezenta caracteristici histopatologice similare și nu pot fi distinse în histologia convențională. Cu toate acestea, un model imunohistologic diferit permite distincția acestor entități . În cazul nostru, lipsa markerilor neuroendocrini sinaptofizină și cromogranină a exclus o tumoare neuroendocrină pancreatică. Expresia puternică a CK7 în combinație cu pata negativă de tripsină a militat împotriva carcinomului cu celule acinare. Caracteristicile histomorfologice nu au fost compatibile cu un neoplasm pseudopapilar solid.
în ceea ce privește aspectul imunohistochimic, s-a raportat lipsa diferențierii gastroenterice, observată tipic în IPMN, reflectată de absența muc2 (și a CDX2) și a expresiei MUC5AC. În schimb, semnele de diferențiere a ductului pancreatic sunt dezvăluite prin expresia CK7 și / sau CK19, precum și MUC1 și MUC6 . O serie mare de ITPN (n = 33) raportate recent de Basturk și colab. concentrat pe o caracterizare clinicopatologică aprofundată a acelor leziuni pancreatice mai puțin frecvente. Datele de la cinci centre cu volum mare de patologie chirurgicală au fost colectate și revizuite în acest scop. Pe lângă caracteristicile menționate mai sus, autorii au observat etichetarea CAM5.2 a tuturor Itpn-urilor, ca dovadă a originii țesutului epitelial și a absenței MUC2 și MUC5AC .
data și colab. a analizat literatura pentru rapoarte despre ITPN în 2016 și a analizat retrospectiv un total de 58 de cazuri, inclusiv primele cazuri ale lui Yamaguchi . În Rezumatul caracteristicilor imunohistochimice ale ITPN, au raportat, de asemenea, că CK7 și CK19 au fost de obicei pozitive, în timp ce tripsina, MUC2 și MUC5AC au fost negative. Absența markerilor neuroendocrini sinaptofizină și cromogranină a, un alt fapt sugestiv pe calea de diagnostic, a fost înregistrată în propriul caz ITPN. În 2015, Muraki și colab. au publicat studiul unui neoplasm intraductal care prezintă caracteristici clinice și histomorfologice tipice ale unui ITPN, dar care prezintă expresia MUC5AC și, prin urmare, împiedică discriminarea dintre ITPN și ipmn de tip pancreatobiliar . Autorii au făcut apel la o clasificare mai precisă a acestor leziuni neoplazice. Un alt grup japonez a subliniat importanța unei caracterizări aprofundate și publicarea fiecărui caz ITPN descris cu precizie pentru a obține informații mai detaliate despre acea entitate rară . Ei au publicat recent propriul caz al unui ITPN care a arătat fenotipul imunomorfologic clasic cu expresia CK7 și CK19 și negativitatea pentru MUC2 și MUC5AC. Leziunea a ocupat întregul pancreas cu creștere intraductală și infiltrare a canalului pancreatic principal și a fost necesară pancreatectomia totală cu splenectomie .
s-a constatat că MUC5AC este exprimat frecvent prin adenocarcinom ductal pancreatic (PDAC) și, mai puțin frecvent, prin leziuni precursoare, cum ar fi IPMN . După cum sa menționat mai sus, ITPN de obicei nu exprimă MUC5AC. Unii autori au remarcat că expresia MUC5AC pe adenocarcinomul ductal pancreatic (PDAC) vine împreună cu un rezultat mai bun, ceea ce înseamnă rate de supraviețuire mai mari, comparativ cu PDAC MUC5AC-negativ . Pe de altă parte, s-a demonstrat în modelele experimentale că MUC5AC ajută celulele canceroase să scape din sistemul imunitar și, prin urmare, este asociat cu rezultate slabe . Se efectuează investigații asupra profilului mucinic al neoplasmelor pancreatice pentru a explora valoarea expresiei MUC5AC și a altor mucine ca markeri prognostici și ținte terapeutice potențiale .
ITPN prezintă modele genetice care sunt diferite de cele observate în ipmn, PanIN și adenocarcinomul ductal pancreatic, în special absența mutațiilor KRAS și BRAF . Yamaguchi și colab. a lucrat 14 ITPNs și 15 IPMNs de tip gastric, varianta glandei pilorice (IPMN-PG), în scopul de a explora și compara amprentele genetice moleculare ale celor două entități. Au descoperit mutații KRAS în doar 1 ITPN, dar în 12 IPMN-PGs. Mutația BRAF a fost detectată în 1 ITPN, dar în niciunul dintre Ipmn-PGs, iar mutația GNAS nu a fost evidentă în niciunul dintre cele 14 ITPNs, ci în 9 din 15 IPMN-PGs . Prevalența mutațiilor KRAS și GNAS în IPMNs, precum și absența tipică a mutației KRAS în ITPNs a fost descrisă și de alte grupuri . Recent, Basturk și colab. publicat workup lor aprofundată, inclusiv analize genomice de 22 de cazuri ITPN. Autorii postulează că caracteristicile genetice distincte pe care le-ar putea arăta în ITPN și IPMN ar putea servi drept ținte specifice pentru mijloace terapeutice inovatoare în viitor .
s-au raportat, de asemenea, neoplasme Tubulopapilare Intraductale la nivelul căilor biliare . Nakagawa și colab. s-a găsit o neoplazie intraductală într-o conductă biliară intrahepatică, care prezintă caracteristici histologice și imunohistochimice similare cu ITPN al pancreasului . Investigațiile efectuate pe 20 de Itpn-uri ale ductului biliar în 2015 au relevat prevalența ridicată a unei componente de carcinom invaziv (80%), dar cu o rată de supraviețuire de 5 ani de 90%, indicând o malignitate mai puțin agresivă în comparație cu alte carcinoame epiteliale din acea regiune .
abordarea nevoii de depistare precoce și discriminare a diferitelor leziuni pancreatice, Tajima și colab. a reflectat valoarea citologiei endoscopice cu ultrasunete ghidate cu ac fin de aspirație (EUS-FNAC) și a descris observațiile lor într-un caz . Trei constatări evidente au fost înregistrate la evaluarea citologică: clustere celulare papilare cu ramificare, tubuli în contact cu structurile fibrovasculare și structuri cribriforme. A fost observată coeziunea slabă a celulelor constituente. Celulele individuale au prezentat nuclee relativ uniform mărite cu compensare parachromatină și nucleoli distincți. Aspectul morfologic și lipsa mucinei citoplasmatice conduc la diagnosticul suspectat de ITPN cu o componentă de carcinom. După rezecția chirurgicală radicală, examinarea histopatologică a specimenului a evidențiat aceleași tipare morfologice ca cele observate în examenul citologic și a confirmat diagnosticul de ITPN . EUS-FNAC a fost postulat un instrument de diagnostic valoros și de către alți autori. Prezența structurilor fibrovasculare subțiri înconjurate de tubuli și structuri cribriforme în ITPN sunt considerate caracteristici citologice importante pentru a distinge ITPN de IPMN . Mai precis, Aslan și colegii săi au subliniat prezența unor clustere tridimensionale foarte celulare care prezintă modele complexe de ramificare, tubulare și cribriforme, absența unor structuri papilare adevărate care conțin un miez fibrovascular și absența mucinei intracitoplasmatice, precum și nuclee uniform lărgite cu nucleoli distincți și deficit de mitoză ca caracteristici tipice arătate de ITPN . Tajima și colab. a ajuns la concluzia că clusterele tridimensionale tipice și tubulii în contact cu structurile fibrovasculare sunt detectabile prin FNAC și, eventual, prin citologia periajului canalului pancreatic, dar nu în examinarea citologică a fluidului pancreatic .
simptomele nespecifice, cum ar fi disconfortul, durerea abdominală, pierderea în greutate și icterul datorat obstrucției ductului pancreatic, pot fi înregistrate la pacienții cu ITPN . În populația lor de studiu, Basturk și colab. nu s-au înregistrat simptome specifice legate de boală la 18 (54,5%) din 33 de pacienți.
în studiul raportat de Basturk și colab., 45% din ITPN au fost localizate în capul pancreasului, 32% în corp/coadă și 23% au implicat difuz organul , fiind de acord cu observația lui K Okticlby de 52% Din ITPN situat în capul pancreatic, 17% în corp, 7% în coadă, 3% atât în cap, cât și în corp și 14% în întregul pancreas . Rooney și colab. capul pancreatic raportat și pancreatoduodenectomia care păstrează pilor este cea mai frecvent efectuată procedură terapeutică pentru ITPN într-o încercare curativă . Pacientul pe care îl prezentăm a prezentat, de asemenea, o creștere tumorală în capul pancreatic și a suferit o pancreaticoduodenectomie extinsă după criterii oncologice. Pe specimenul chirurgical, a fost măsurat diametrul maxim al tumorii de 2,8 cm. Basturk și colab. a citat o dimensiune medie a tumorii de 4,5 cm, iar în cadrul masei tumorale au fost descrise atât regiuni chistice, cât și solide. În revizuirea literaturii și colectarea a 30 de cazuri ITPN, K Unqtlby și colab. a înregistrat un diametru median al tumorii de 3 cm.
o proporție semnificativă de ITPN poate deveni invazivă . Componenta invazivă poate fi similară morfologic cu cea intraductală sau poate fi foarte infiltrativă asemănătoare carcinomului ductal convențional. În timp ce carcinomul ductal ca tumora invazivă este ușor de recunoscut, acest lucru nu este cazul tumorilor care prezintă un model tubulopapilar. Părțile invazive ale ITPN formează agregate rotunde care seamănă foarte mult cu zonele cu creștere intraductală. Invazivitatea poate fi determinată numai prin examinarea cu atenție a granițelor agregatelor, care pot fi ușor neregulate. De asemenea, zonele invazive sunt întotdeauna lipsite de celule de canal rămase, care se găsesc adesea în părțile în creștere intraductală ale tumorii. În cele din urmă, distribuția agregatelor, care sunt observate în zone lipsite de conducte, ajută la diagnosticarea invazivității. În cazul nostru, componenta invazivă a fost exclusiv similară cu cea intraductală. Acest fapt explică cu ușurință constatările din radiologie și ultrasunete, care nu au fost considerate specifice pentru carcinomul ductal invaziv al pancreasului.
în studiul lui K Okticlby și colab., un pacient a murit din cauza metastazelor hepatice multiple după 7 luni, alți doi pacienți au avut un tratament de succes pentru recurența tumorii la 12 și 34 de luni postoperator, iar doi pacienți au necesitat îngrijiri paliative pentru boala recurentă cu metastaze la distanță după 18 și 24 de luni . Autorii au subliniat că recurența ar fi putut fi cauzată de colonizarea intraductală după pancreatectomia distală. Cu toate acestea, pancreatectomia distală poate fi salvată la o proporție considerabilă de pacienți, după cum demonstrează supraviețuirea fără boală la alții care au suferit pancreatectomie distală.
în studiul lui Basturk și colab., au fost disponibile date de urmărire a 22 de pacienți. Dintre acestea, rata de supraviețuire de 5 ani a fost de 100% la pacienții fără o componentă invazivă și de 71% la pacienții cu carcinom invaziv. Doi pacienți au murit din cauza bolii la 23 și 41 de luni; un pacient a murit din cauze independente la 49 de luni. După o perioadă mediană de urmărire de 61,5 luni, 12 pacienți au fost în viață cu boală, în timp ce 7 pacienți au fost fără boală după o perioadă mediană de urmărire de 19 luni . Când data și colab. datele publicate colectate de la pacienții tratați chirurgical pentru itpn al pancreasului pentru a determina rezultatul, au raportat 37 de cazuri în care a fost detectată o rată generală de supraviețuire postoperatorie de 5 ani de 80,7%. Cu toate acestea, valoarea acestor rezultate este clar limitată, deoarece autorii au inclus cazuri din era înainte de definirea ghidurilor de diagnosticare pentru ITPN . Oricum, mai mulți autori au postulat un rezultat general relativ favorabil după rezecția curativă în comparație cu adenocarcinomul ductal pancreatic convențional .
s-au demonstrat rezultate satisfăcătoare după rezecția radicală a itpn pancreatic, comparativ cu cursul mai malign al PDAC. În urma rezecției oncologice R0, pacientul nostru nu a prezentat niciun semn de recurență a bolii în perioada postoperatorie scurtă de 6 luni. Consiliul interdisciplinar al tumorii a decis urmărirea inițială 3-lunară în unitatea noastră specializată de ambulatoriu chirurgical hepatopancreatobiliar. Urmărirea clinică atentă este recomandată pentru depistarea precoce a recurenței bolii .
până în prezent, rapoartele ITPN cu sau fără carcinom invaziv sunt rare, iar seriile de cazuri recurg în mare măsură la publicațiile anterioare. Pentru a evalua rezultatul pe termen lung al ITPN și pentru a dezvolta strategii terapeutice adecvate, vor fi necesare mai multe date în viitor.
