Tratamentul cancerului renal recurent

revizuit medical de Dr.C. H. Weaver M. D. Editor Medical 8/1/2020

pacienții cu cancer recurent cu celule renale au cancer care a progresat cu tratamentul sau a revenit după ce a fost tratat anterior. Cancerele de celule renale pot reapărea local, în zona rinichiului sau în alte părți ale corpului, cum ar fi plămânii sau oasele. Cancerele cu celule renale recurente sunt de obicei tratate cu terapie sistemică și unele pot beneficia, de asemenea, de terapia locală constând în intervenții chirurgicale pentru a elimina zonele bolii metastatice.

în unele cazuri, participarea la un studiu clinic care utilizează terapii noi și inovatoare poate oferi cel mai promițător tratament. Tratamentele care pot fi disponibile prin studii clinice sunt discutate în secțiunea intitulată „strategii de îmbunătățire a tratamentului.”

terapia sistemică pentru cancerul de celule renale

terapia sistemică este orice tratament care vizează distrugerea celulelor canceroase în organism. Cancerele de celule renale avansate care nu pot fi tratate eficient prin intervenție chirurgicală pot fi tratate numai cu terapie sistemică.

terapiile sistemice utilizate în mod obișnuit în tratamentul cancerului cu celule renale includ următoarele:

inhibitorii punctului de control sunt o imunoterapie de precizie a cancerului care a îmbunătățit în mod clar tratamentul cancerului.

s-a demonstrat că un studiu clinic comparativ care evaluează inhibitorul punctului de control Opdivo (nivolumab) plus Yervoy (ipilimumab) la pacienți cu carcinom renal avansat sau metastatic netratat anterior îmbunătățește supraviețuirea globală (SG) comparativ cu Sutent (sunitinib) (1)

inhibitorii punctului de control sunt o nouă imunoterapie de precizie a cancerului care ajută la restabilirea sistemului imunitar al organismului în combaterea cancerului prin eliberarea punctelor de control pe care cancerul le folosește pentru a închide sistemul imunitar. PD-1 și PD-L1 sunt proteine care inhibă anumite tipuri de răspunsuri imune, permițând celulelor canceroase să se sustragă detectării și atacului anumitor celule imune din organism. Un inhibitor al punctului de control poate bloca calea PD-1 și PD-L1 și poate spori capacitatea sistemului imunitar de a lupta împotriva cancerului. Prin blocarea legării ligandului PD-L1, aceste medicamente restabilește capacitatea celulelor imune de a recunoaște și de a lupta împotriva celulelor canceroase pulmonare.

imunoterapie imunoterapia superioară TKI în RCC cu celule clare cu gene DDR modificate

pacienții cu RCC cu celule clare metastatice și o pierdere a funcției în genele de reparare a daunelor ADN (DDR) au rezultate mai bune de supraviețuire atunci când sunt tratați cu imunoterapie față de terapia cu inhibitor de tirozin kinază (TKI). ATM și CHEK2 au fost cele mai frecvent modificate gene. (12)

inhibitori ai punctului de control pentru tratamentul cancerului

• Keytruda (pembrolizumab)
• Opdivo (nivolumab)
• Imfinzi (durvalumab)
• Tecentriq (atezolizumab)

medicamente pentru cancer de precizie: o terapie țintită este una care este concepută pentru a trata numai celulele canceroase și pentru a minimiza deteriorarea celulelor normale și sănătoase. Mai multe medicamente pentru cancer de precizie sunt disponibile pentru utilizare în managementul cancerului cu celule renale.

Sutent (sunitinib): Sutent este un inhibitor oral al tirozin kinazei multitargeted care vizează proteinele responsabile de stimularea creșterii celulelor canceroase. Două studii clinice de fază II au arătat că aproximativ 40% dintre pacienții cu cancer renal recurent răspund la tratamentul cu Sutent și aproximativ un sfert dintre pacienți au prezentat o boală stabilă timp de trei luni după tratament. (2) În plus, un studiu de fază III a demonstrat că Sutent este superior interferonului alfa. (3)

Afinitor (everolimus). Afinitor este o terapie orală țintită care acționează prin inhibarea unei proteine cunoscute sub numele de țintă la mamifere a rapamicinei (mTOR). Proteina mTOR joacă un rol important în creșterea, diviziunea și metabolismul celulelor canceroase.

într-un studiu clinic de fază II, aproximativ 70% dintre pacienții cu cancer metastatic cu celule renale au prezentat fie o reducere a cancerului detectabil, fie o boală stabilă în urma tratamentului cu Afinitor. (4)

Nexavar (sorafenib): Un studiu clinic de fază III a comparat Nexavar cu placebo la peste 900 de pacienți cu cancer renal avansat, tratat anterior. Tratamentul cu Nexavar a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea fără progresia bolii (supraviețuirea fără agravarea cancerului). (5) o analiză ulterioară a acestor date a sugerat, de asemenea, că Nexavar a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea globală.B ased pe rezultatele acestui studiu, Nexavar a fost aprobat de FDA pentru utilizare în cancerul de celule renale. (6)

Torisel (temsirolimus): Studiul clinic care a determinat aprobarea FDA a Torisel a inclus 626 de pacienți cu cancer renal metastatic, care au avut un prognostic slab și nu au primit tratament anterior.7 pacienți au fost tratați fie cu Torisel, interferon alfa, fie cu o combinație de Torisel și interferon alfa (grup de asociere).

• pacienții tratați cu Torisel au avut o supraviețuire mai lungă cu aproape 3, 6 luni și o supraviețuire semnificativ mai lungă fără progresia bolii decât pacienții tratați cu interferon în monoterapie.
• pacienții din grupul tratat cu Asociere nu au prezentat o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii comparativ cu pacienții tratați numai cu interferon.
• mai puțini pacienți au suferit reacții adverse severe în grupul tratat cu Torisel decât în grupul tratat cu interferon.

Avastin (bevacizumab): Avastin este o terapie țintită care blochează o proteină cunoscută sub numele de VEGF. VEGF joacă un rol cheie în dezvoltarea de noi vase de sânge. Prin blocarea VEGF, Avastin privează cancerul de nutrienți și oxigen și inhibă creșterea acestuia. Pentru pacienții cu cancer renal metastatic, tratamentul cu o combinație de Avastin și interferon alfa are ca rezultat un timp mai lung până la progresia cancerului decât tratamentul cu interferon alfa în monoterapie. (8)

Votrient (pazopanib): Votrient este un medicament oral vizat cunoscut sub numele de inhibitor al angiogenezei. Medicamentul poate ajuta la încetinirea sau prevenirea creșterii de noi vase de sânge, ceea ce privează cancerul de oxigenul și nutrienții de care are nevoie pentru a crește. Aprobarea Votrient pentru carcinomul renal avansat a fost determinată parțial de un studiu clinic de fază III care a arătat că medicamentul a întârziat progresia cancerului.(9)

imunoterapie: imunoterapia funcționează prin stimularea sistemului imunitar pentru a lupta împotriva cancerului. Inhibitorii punctului de control sunt imunoterapie relativ precisă. Proleukina (interleukina-2) și interferonul alfa acționează într-un mod mai general pentru a stimula sistemul imunitar al organismului.

Proleukină (interleukină-2): Înainte de aprobarea de către FDA a unor noi medicamente pentru cancer de precizie, Proleukina era standardul de îngrijire pentru pacienții cu cancer renal avansat. De obicei, este administrat în doze mari ca tratament internat și a fost asociat istoric cu efecte secundare severe. Siguranța Proleukinei cu doze mari s-a îmbunătățit semnificativ în ultimul deceniu.

din păcate, rezultatele pe termen lung ale studiilor clinice indică faptul că doar aproximativ 15% dintre pacienții cu carcinom renal avansat prezintă un răspuns anticancer atunci când sunt tratați cu doze mari de Proleukină.10

Interferon: Interferonul este produs în mod natural în organism și stimulează sistemul imunitar. Interferonul alfa este un compus produs într-un laborator care imită acțiunea interferonului natural și s-a demonstrat că stimulează sistemul imunitar să recunoască și să distrugă unele tipuri de celule canceroase.

tratamentul carcinomului cu celule renale cu interferon pare să producă răspunsuri anticanceroase la mai puțin de 15% dintre pacienții cu cancer cu celule renale în stadiu avansat. Deoarece efectele secundare pot fi severe și nu s-a demonstrat că îmbunătățesc supraviețuirea, utilizarea interferonului singur în tratamentul carcinomului cu celule renale rămâne controversată.

chimioterapia pentru cancerul cu celule renale metastatice: chimioterapia este orice tratament care implică utilizarea de medicamente pentru a ucide celulele canceroase. Chimioterapia cancerului poate consta din medicamente unice sau combinații de medicamente și poate fi administrată printr-o venă sau administrată oral sub formă de pilule. Cancerele cu celule renale au fost istoric rezistente la tratamentul cu chimioterapie; doar 10-15% dintre pacienți prezintă un răspuns anticanceros la medicamentele chimioterapice unice disponibile în prezent.

gestionarea complicațiilor osoase

cancerul cu celule renale se poate răspândi la nivelul osului. Metastazele osoase pot provoca dureri, pierderi osoase, un risc crescut de fracturi și o afecțiune care pune viața în pericol, caracterizată printr-un nivel ridicat de calciu în sânge, numit hipercalcemie.

medicamentele care pot fi utilizate pentru a reduce riscul de complicații cauzate de metastazele osoase includ bifosfonații și XGEVA XV (denosumab). Bifosfonații, cum ar fi Zometa XV (acid zoledronic), acționează prin inhibarea resorbției osoase sau a descompunerii. Xgeva vizează o proteină cunoscută sub numele de ligand de rang. Această proteină reglează activitatea osteoclastelor (celule care descompun osul).

pentru a afla mai multe despre metastazele osoase și sănătatea oaselor, accesați complicațiile osoase și cancerul

strategii de îmbunătățire a tratamentului

dezvoltarea unor tratamente mai eficiente pentru cancer necesită evaluarea terapiilor noi și inovatoare cu pacienții cu cancer. Studiile clinice sunt studii care evaluează eficacitatea noilor medicamente sau strategii de tratament. Domeniile de investigare activă care vizează îmbunătățirea tratamentului cancerului cu celule renale includ următoarele:

noi medicamente pentru cancer de precizie: cercetătorii continuă să exploreze noi terapii vizate care pot îmbunătăți în continuare rezultatele în rândul persoanelor cu cancer renal avansat.

Terapie Asociată: Combinațiile de imunoterapie, chimioterapie și medicamente pentru cancer de precizie, numite regimuri, pot produce mai multe răspunsuri anticanceroase și pot îmbunătăți rezultatele pacienților cu cancer cu celule renale avansate decât tratamentul cu orice terapie unică. Terapia combinată poate profita de potențialele sinergii medicamentoase și de efectele secundare care nu se suprapun pentru a îmbunătăți beneficiul clinic. Studiile clinice sunt în curs de desfășurare evaluarea combinațiilor pentru a determina dacă acestea pot îmbunătăți rezultatul pacienților în comparație cu utilizarea oricărui medicament unic.

vaccinuri pentru cancerul de celule renale: Vaccinurile sunt compuse din proteine care stimulează sistemul imunitar să distrugă substanțele străine din organism, cum ar fi bacteriile. De asemenea, se dezvoltă vaccinuri care stimulează sistemul imunitar să recunoască celulele canceroase ca fiind dăunătoare și să le distrugă. Vaccinurile împotriva cancerului sunt de obicei făcute din proteine care sunt prezente mai abundent pe celulele canceroase decât celulele normale. Celulele canceroase ale pacientului sunt adesea folosite pentru a face vaccinul, care este unul dintre motivele pentru care vaccinurile pot fi dificil de preparat. Celulele canceroase ale pacientului trebuie procesate imediat după intervenția chirurgicală. Prin urmare, pacienții și chirurgii lor trebuie să se pregătească în avans pentru a se asigura că celulele canceroase îndepărtate pot fi manipulate corespunzător pentru prepararea vaccinului.

s-a demonstrat că un vaccin format din celule provenite din cancerul pacientului îmbunătățește supraviețuirea fără progresie, comparativ cu intervenția chirurgicală în monoterapie în tratamentul pacienților cu cancer cu celule renale. Aproape trei sferturi dintre pacienții tratați cu vaccinul au supraviețuit aproximativ șase ani sau mai mult, comparativ cu 59% dintre cei tratați doar cu intervenție chirurgicală. Această cercetare este în curs de desfășurare.(11)

1. studiul Checkmate -214 care evaluează Opdivo în asociere cu Yervoy s-a oprit devreme pentru a demonstra beneficiul supraviețuirii globale la pacienții cu carcinom Renal avansat sau Metastatic netratat anterior
2. George D, Motzer R, Rini B și colab. Sunitinib malat (SU11248) prezintă activitate antitumorală la pacienții cu carcinom renal metastatic: rezultate actualizate din studiile de fază II. Proceedings de la Simpozionul anual al Fundației de chimioterapie din 2005. New York, NY. Rezumat #18.
3. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P și colab. Faza III studiu randomizat de sunitinib malat (SU11248) versus interferon-alfa (IFN-?) ca terapie sistemică de primă linie pentru pacienții cu carcinom renal metastatic (mrcc). Prezentat la reuniunea anuală ASCO 2006. Rezumat #LBA3.
4. Amato RJ, Jac J, Giessinger S și colab. Un studiu de fază 2 cu un regim zilnic al inhibitorului oral mTOR RAD001 (everolimus) la pacienții cu cancer renal metastatic cu celule clare. Cancer . 20 martie 2009.
5. Escudier B, Eisen T, Stadler WM și colab. Sorafenib în cancerul de celule renale cu celule clare avansate. New EnglandJournal de Medicină. 2007; 356:125-34.
6. Bukowski RM, Eisen T, Szczylik C și colab. Rezultatele finale ale studiului randomizat de fază III al sorafenibului în carcinomul cu celule renale avansate: supraviețuire și analiză biomarker. Prezentat la reuniunea anuală din 2007 a Societății Americane de Oncologie Clinică, Chicago, IL. Rezumat 5023.
7. Hudes G, Carducci M, Tomczak P și colab. Temsirolimus, interferon alfa sau ambele pentru carcinom renal avansat. New England Journal of Medicine. 2007; 356:2271-2281.
8. Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P și colab. Bevacizumab plus interferon alfa-2a pentru tratamentul carcinomului metastatic cu celule renale: un studiu radomizat, dublu-orb, de fază III. Lancet. 2007;370:2103-11.
9. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J și colab. Pazopanib în carcinomul cu celule renale avansat local sau metastatic: rezultatele unui studiu randomizat de fază III. Jurnalul de Oncologie Clinică. 2010;28:1061-1068.
10. Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA și colab. Rezultatele tratamentului a 255 de pacienți cu carcinom renal metastatic care au primit terapie cu interleukină-2 recombinantă în doză mare. Jurnalul de Oncologie Clinică. 1995;13(3):688-696.
11. Jocham D, Richter a, Hoffmann L, și colab. Vaccin tumoral renal autolog Adjuvant și risc de progresie tumorală la pacienții cu carcinom renal după nefrectomie radicală: studiu de fază III, randomizat controlat. Lanceta. 2004; 363:594-599.
12. Ged Y, Chaim J, Knezevic a și colab. Modificări ale genelor de reparare a daunelor ADN (DDR) și rezultatele terapiei sistemice la 225 de pacienți cu cancer renal metastatic cu celule clare (pts) tratați cu imunologie (IO) versus inhibitor de tirozin kinază (TKI). Prezentat la: Simpozionul cancerelor genitourinare 2019; 14-16 februarie 2019; San Francisco, CA. Rezumat 551.