du ser en 16-årig kvinna för Preventivrådgivning efter hennes senaste missfall vid 10 veckor. Hon säger att hon hade tagit ett p-piller vid tiden för sin senaste graviditet, även om hon medger att hon ofta glömde att ta det. Hon har hört den intrauterina enheten (IUD) är ”bättre”, men det rekommenderas vanligtvis inte för tonåringar.
hur jämför IUD med p-piller på effekt?
IUD har tydligt visat sig vara effektivare än kombinerade orala preventivmedel för att förhindra graviditet. För koppar-IUD är den ettåriga typiska användningsfelfrekvensen 0, 8 per 100 kvinnor, och för det levonorgestrelfrisättande intrauterina systemet (LNG-IUS) är det 0, 2 per 100 kvinnor.
även om den perfekta användningsfrekvensen för p-piller är 0,3 per 100 kvinnor, är den typiska användningsfrekvensen så hög som 9 per 100 kvinnor. I själva verket föreslog en stor försök att IUD är mer än 15 gånger effektivare än p-piller för att förhindra graviditet.1
är Spiral lämpliga för unga kvinnor?
IUD är bland de säkraste och mest effektiva formerna av preventivmedel som finns tillgängliga. Även om de är underutnyttjade i USA på grund av dålig publicitet som härrör från den dödliga Dalkon-sköldens era, har resten av världen kontinuerligt främjat användningen av IUD: er hos ungdomar och unga vuxna.
för närvarande stöder American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) starkt IUD-användning bland ungdomar. I 2012 utfärdade ACOG ett utskott som uttalade ” långverkande reversibel preventivmedel (LARC) — IUD och preventiv implantat — är säkra och lämpliga preventivmetoder för de flesta kvinnor och ungdomar.”2
”dessa preventivmedel har de högsta nivåerna av tillfredsställelse och fortsättning av alla reversibla preventivmedel”, fortsatte uttalandet. ”Ungdomar har hög risk för oavsiktlig graviditet och kan dra nytta av ökad tillgång till LARC-metoder.”
när jag diskuterar IUD med mina tonåriga patienter informerar jag dem om att enheterna ger stora effektivitetsgrader för att förhindra graviditet, men de måste fortfarande använda kondomer för att skydda sig mot sexuellt överförbara infektioner (STI).
kan IUD användas hos nulliparösa kvinnor?
även om nulliparitet tidigare betraktades som en kontraindikation för IUD-användning, är det inte längre fallet. Faktum är att riktlinjer från både ACOG3 och US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anser att multiparösa och nulliparösa patienter är lämpliga IUD-kandidater.
medan äldre studier har föreslagit högre frekvenser av IUD-utvisning och borttagningar på grund av blödning och smärta hos nulliparösa kvinnor, visar nyare studier ingen skillnad i risk med LNG-IUS och endast något ökad risk med den moderna koppar-IUD. En nulliparös kvinna kan dock ha en smalare livmoderhalskanal än en parous kvinna, vilket kan göra proceduren mer utmanande för leverantören och mer obekväm för patienten. Mot bakgrund av detta premedicerar jag ofta med ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) och använder ett paracervikalt block.
vilka IUD-alternativ finns tillgängliga?
för närvarande finns 3 typer av IUD: er tillgängliga i USA: ParaGard, Mirena och Skyla.
eftersom ParaGard är en koppar-IUD påverkar det inte hormonnivåerna och undviker därmed potentiella symtom och biverkningar i samband med hormonella former av preventivmedel. US Food and Drug Administration (FDA) godkände ParaGard för 10-12 års kontinuerlig användning.
Mirena, en LNG-IUS, frigör lokalt en liten mängd av ett progestinliknande hormon som kallas levonorgestrel, vilket förhindrar äggfrisättning, gör livmoderslemhinnan ogynnsam för implantation, begränsar spermiernas förmåga att befrukta ägget och förtjockar livmoderhalsslemet för att ytterligare hindra spermiernas rörlighet. Mirena är FDA-godkänt för 5 års kontinuerlig användning.
Skyla, en ”mini-Mirena”, är den nyaste IUD på marknaden, som FDA godkände det i februari 2013. Eftersom det släpper ut färre hormoner är det bara effektivt i 3 år.
vilka fördelar erbjuder Skyla?
eftersom Skyla är mindre än Mirena är det lättare att infoga, särskilt hos ungdomar och unga djur utan avkomma kvinnor. Som med alla IUD: er är överensstämmelse med Skyla inte ett problem, för när det sätts in behöver du inte komma ihåg att ta p-piller dagligen, byta plåstret varje vecka eller sätt in en ny ring var 3: e vecka.
både Skyla och Mirena orsakar en minskning av mängden blödning. Faktum är att 12% av patienterna som får dessa IUD blir amenorrheiska. Hos vissa individer, såsom de med menorragi eller svår dysmenorrhea, kan användning av hormonella IUD ibland hjälpa till att förhindra vissa gynekologiska operationer.
ska en IUD endast införas under menstruation?
medan IUD-placering under menstruation har associerats med en ökad förekomst av utvisning, finns det några fördelar att notera:
- eftersom patienten redan blöder är det känt att hon inte är gravid.
- den endocervikala kanalen är lite mer utvidgad under menstruation, så det kan vara lättare att sätta in IUD.
- Infogningsblödning som kan uppstå med proceduren maskeras.
även om det är bäst att sätta in Mirena eller Skyla inom 7 dagar efter patientens sista menstruationsperiod, kan ParaGard sättas in när som helst under patientens cykel efter att ha bestämt att hon inte är gravid. ParaGard kan till och med användas som en form av akut preventivmedel, eftersom det kan placeras inom 5 dagar efter oskyddat samlag.
ökar IUD risken för bäckeninfektioner?
kliniska prövningar har visat att risken för bäckeninflammatorisk sjukdom (PID) är störst under den första månaden efter IUD-insättning på grund av instrumentering. Att följa sterila tekniker och ändra frekvensen för IUD-ersättning kan dock bidra till att minska risken för PID. Efteråt är en patients odds för att utveckla PID inte större än hennes odds för att förvärva en STI.
för koppar-IUD, i synnerhet, har 2 separata studier visat att placering samma dag är säker och effektiv, och den har inte associerats med högre PID-frekvenser.
ökar IUD risken för ektopisk graviditet?
studier har visat att IUD inte ökar risken för ektopiska graviditeter. Men om en patient skulle bli gravid med en IUD på plats, är graviditeten mer sannolikt att vara ektopisk från en hormonell IUD än en koppar-IUD.
baserat på deras bipacksedel bör LNG-IUSs inte användas till kvinnor med en historia av ektopisk graviditet. Det är emellertid inte fallet för koppar-IUD, eftersom det anses vara en acceptabel form av preventivmedel för dem med en tidigare ektopisk graviditet.
bör screening för STI utföras före IUD-insättning?
eftersom kvinnor i åldern 15-19 år har ökad risk för klamydia och gonorrhea, rekommenderar ACOG-riktlinjerna att alla ungdomar screenas för STI antingen vid eller före IUD-insättning.2 om en STI diagnostiseras efter att en IUD har placerats, rekommenderar ACOG att behandla infektionen utan att ta bort enheten.
dessutom stödde en nyligen genomförd Kaiser-studie IUD-insättningsprotokoll ”där kliniker testar kvinnor för Neisseria gonorrhea och Chlamydia trachomatis baserat på riskfaktorer och utför testet dagen för införandet.”4
indikeras antibiotikaprofylax?
studier har konsekvent visat profylaktiska antibiotika vid införandet ger ingen klar fördel hos kvinnor med låg risk. Därför rekommenderas inte antibiotikaprofylax.
hur mycket kostar IUD?
IUD är den billigaste långsiktiga och reversibla formen av preventivmedel. Läkarundersökningen, enheten, införandet och kontorsuppföljningsbesöken uppgår vanligtvis mellan $500 och $1,000, men det är viktigt att notera att denna sammanlagda kostnad sprids över 3, 5 eller 10 år, baserat på typen av IUD. Dessutom klassificerar Affordable Care Act intrauterin preventivmedel som en förebyggande tjänst som omfattas av försäkring.
1. Vinnare B, et al. Effektivitet av långverkande reversibel preventivmedel. N Eng J Med. 2012 maj 24; 366 (21):1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Utskottet för ungdomshälsa långtidsverkande reversibel preventivmedel arbetsgrupp, American College of Obstetricians and Gynecologists. Utskottets yttrande nr 539: Ungdomar och långverkande reversibel preventivmedel: implantat och intrauterina enheter. Obstet Gynecol. 2012 Oktober; 120 (4):983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. ACOG Practice Bulletin nr 121: långverkande reversibel preventivmedel: implantat och intrauterina enheter. Obstet Gynecol. 2011 juli; 118 (1):184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1& ts=20120908t1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria gonorrhea och Chlamydia trachomatis screening vid intrauterin anordning insättning och bäckeninflammatorisk sjukdom. Obstet Gynecol. 2012 december; 120 (6):1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
om författaren
Michele Hoh, MD, är en styrelsecertifierad husläkare och associerad klinisk Professor i medicin vid David Geffen School of Medicine vid UCLA. Alla frågor ställdes av Family Practice Recertification chefredaktör Martin Quan, MD.
