är det nödvändigt att utföra en biopsi i erosiv esofagit?
ce påven II (Seattle)
endoskopisk biopsi kan ge ytterligare information till den som erhållits visuellt genom endoskopet. Vävnad avlägsnad tjänar som en permanent registrering av tillståndet för slemhinnan
. Biopsiprover kan undersökas på fritiden och av olika observatörer. Risken för patienten av endoskopisk biopsi med standardpincett är mycket liten; blödning efter biopsi är mycket ovanligt om inte blodplättarna eller koagulationsfaktorerna är markant deprimerade. Att erhålla biopsier förlänger förfarandet och kostnaden för engångspincett (eller bearbetning av återanvändbara pincett), och kostnaden för bearbetning och tolkning av biopsierna är inte obetydlig. Detta senare faktum gör det viktigt att se till att den information som erhålls genom endoskopisk biopsi behövs.
när frågan om endoskopisk biopsi behövs vid erosiv esofagit höjs, skulle många svara jakande. Är det trots allt inte god medicinsk praxis att dokumentera observationer (även de som gjorts genom endoskopet) med objektivt bevis på vad som sågs? Författaren vill presentera synvinkeln att biopsi endast är nödvändig om några begränsade omständigheter; att biopsi i vanligt fall av erosiv esofagit är slöseri med tid och pengar.
en stor del av min åsikt bygger på tanken på diskriminering vid diagnos . Det vill säga om man vet vad tillståndet är med en form av test, är det överflödigt att få andra tester för att bekräfta en diagnos som redan har fastställts. Vad blir den vanligaste orsaken till erosiv esofagit? Det är uppenbart att refluxsjukdom är den överlägset vanligaste orsaken. Vilka är de endoskopiska egenskaperna hos gastroesofageal reflux (GER) sjukdom? De flesta myndigheter är överens om att erytem eller sprödhet är för ospecifik och utsätts för för mycket observatörsvariation . Mer specifikt för refluxsjukdom är längsgående erosioner som vanligtvis ligger på toppen av matstrupen. Ofta är de vita erosionerna omgivna av en kant av erytem. Biopsi av en sådan lesion kommer likformigt att avslöja polymorfonukleära leukocyter som infiltrerar lamina propria, liksom en ökning av basalcellskiktet och förlängningen av den dermala papillen .
när erosionerna blev mer sammanflytande, vilket finns i svårare refluxsjukdom, blir det endoskopiska utseendet mindre diagnostiskt och chansen att biopsi kan vara användbar stiger. Om det endoskopiska utseendet visar en sammanflytande grupp av erosioner och exsudat i den nedre rörformiga matstrupen, ofta med en otydlig eller frånvarande Z-linje, är refluxsjukdom fortfarande den bästa möjligheten, särskilt om detta utseende är förknippat med en hiatusbråck som erkänd endoskopiskt. En patulous G – e-korsning som gapar öppen ökar sannolikheten för återflödesskador. Om gastroesofageal korsning ses underifrån genom retroflexering av instrumentet finns frånvaro av en ventilliknande struktur hos många patienter med svår återflöde. (Se sidan 126).
om emellertid samma endoskopiska utseende ses i mitten av den rörformiga matstrupen, är biopsi troligen motiverad. Prover bör tas inte bara av de eroderade områdena utan också distalt från den intakta slemhinnezonen under inflammationsområdet, eftersom detta vanligtvis visar kolumnar (Barretts) epitel. I detta fall ska biopsi användas inte bara för att dokumentera förekomsten av erosioner och inflammation, men också för att bekräfta närvaron av kolumnar eller metaplastiska epitel. Kunskap om förekomsten av denna typ av epitel kommer att sätta igång andra frågor om utvärdering och terapi som behandlas någon annanstans i denna bok.
patientens kliniska historia kan vara till stor hjälp för att avgöra om eller inte biopsi en erosiv lesion i matstrupen slemhinnan. Om patienten har
tagit vissa piller (tetracykliner, kinidin, kaliumklorid) och sedan utvecklar plötslig odynofagi, kommer endoskopi vanligtvis att visa ett eroderat område i mitten av matstrupen . Återigen är det nödvändigt att fråga om biopsi är motiverat, eftersom det bara visar ospecifik inflammation och inte kommer att lägga till den kliniska diagnosen piller esofagit. Faktum är att historien är så specifik att även endoskopi kanske inte är nödvändig eftersom diagnosen kan fastställas på kliniska grunder.
finns det andra tillstånd som kan efterlikna esofagit från GER? Ett intressant papper föreslog att candidal esofagit (även i den nonimmunkompromitterade värden) kan presentera med ett sammanflytande eroderat utseende, vilket kan vara svårt att skilja från allvarlig ger-skada . Förekomsten av hyphae i biopsin (bäst sett på silver eller PAS-fläck) bekräftar diagnosen och kräver en förändring av terapeutisk hantering. Det verkar troligt att vissa sådana fall saknas även när de biopsieras, eftersom svamporganismerna är svåra att känna igen på vanliga hematoxylin-och eosin-fläckar (H och E).
erosiv esofagit i den immunkompromitterade värden är en situation där biopsi kan vara till stor hjälp . Involvering av slemhinnan med herpes simplexvirus (HSV) eller cytomegalovirus (CMV) kan producera inte bara blåsor och sår, utan också sammanflytande esofagit. Med användning av undertryckande medier som acyklovir och gancyklovir blir sådana infektioner mindre vanliga. Men i den obehandlade värden stöter de fortfarande på. Hos benmärgspatienter är presentationen ofta atypisk med patienten som klagar på illamående och kräkningar istället för den mer vanliga kliniska manifestationen av esophageal inflammation såsom odynofagi eller dysfagi . Biopsier bör tas inte bara från sidorna av lesionerna (för herpesvirus), men djupt vid basen av erosionerna för att prova CMV. Kultur och immunfärgning av biopsierna kommer att visa virala lesioner oftare än vanliga histologiska förändringar, såsom kärn-och cytoplasmatiska inklusioner.
en situation där endoskopisk biopsi skulle indikeras vid erosiv esofagit är under undersökningar som involverar ny läkemedelsbehandling eller resultaten av antirefluxoperation. I denna speciella situation är behovet av biopsi inte att sortera ut den individuella kliniska situationen utan snarare att dokumentera resultaten av en klinisk prövning. Förmågan att passera runt kodade biopsier till flera olika utredare under en sådan studie möjliggör en grad av objektivitet som är svår att nå med endoskopi ensam.
det finns andra situationer där rollen av biopsi av erosiva lesioner i matstrupen slemhinna är mindre väldefinierade. Skada på slemhinnan genom strålbehandling eller kemoterapi kan visa karakteristiska förändringar på biopsi, men den kliniska situationen kommer fortfarande att vara det mest användbara diagnostiska hjälpmedlet.
erbjuder biopsi av erosiv esofagit, när behandlingen inte har orsakat lesionerna att regressera, något? Eventuellt, även om även med biopsiresultat kommer det vanliga kliniska svaret att vara att öka syrapeptisk terapi (byta till en protonpumpshämmare om H2-blockerande medel hade varit den tidigare formen av terapi). Endast i misslyckandet av den senare typen av terapi skulle det vara värt att kontrollera om en oväntad svamp-eller viruspatogen.
Sammanfattningsvis verkar det som att rutinbiopsi vid erosiv esofagit inte verkar vara en värdefull strategi, eftersom det ökar tid och kostnad för proceduren utan att öka diagnosutbytet. Undantag från denna strategi skulle vara i
immunkomprometterad värd eller när erosiv esofagit ligger på en atypisk plats. Om biopsi används hos patienten som misstänks för virus-eller svampinvasion, bör speciella fläckar och kulturer utföras.
1 Edwards DAW. Flödesscheman, diagnostiska nycklar och algoritmer vid diagnos av dysfagi. Scot Med J 1970; 15: 378-385.
2. Edwards DAW. Diskriminerande information vid diagnos. Proc R Soc Med 1971: 64: 676-677.
3. Geisinger KR, Wu WC. Endoskopi och biopsi i gastroesofageal refluxsjukdom. I: Castell DO, Wu WC, Ott DJ (eds) patogenes, diagnos, terapi. New York: Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, påven CE II. histologiska konsekvenser av gastroesofageal reflux hos människa. Gastroenterologi 1970: 58: 163-174.
5. Behar J, Sheahan DC. Histologiska avvikelser vid reflux esofagit. Arch Pathol Lab Med 1975: 99: 387-391.
6. Frierson HF. Histologi vid diagnos av refluxesofagit. Gastroenterol Clin Norr Am 1990: 19: 631-644.
7. Eng J, Sabanathan S. läkemedelsinducerad esofagit. Am J Gastroenterol 1991; 86:1127-1133.
8. Kodsi BE, Wickremesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK. Candida esofagit. Gastroenterologi 1976:71:715-
9. McDonald GB. Esophageal sjukdomar orsakade av infektioner, systemisk sjukdom, mediciner och trauma vid gastrointestinal sjukdom. I: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) patofysiologi/diagnos/hantering. Philadelphia: W. B Saunders, 1993: 427-477.
10. Han är en av de mest populära och mest populära i världen. En prospektiv studie av oförklarlig illamående och kräkningar efter märgtransplantation. Transplantation 1986: 42: 602-606.
