Braz J med Biol Res, mars 2009, volym 42(3) 272-278
övning kan orsaka myokardiell ischemi vid anaerob tröskel i hjärtrehabiliteringsprogram
A. R. C. N. Fuchs1, R. S. Meneghelo1, E. Stefanini4, A. V. De Paola5, P. E. P. Smanio2, L. E. Mastrocolla1, A. S. Ferraz1, S. Buglia1, L. S. Piegas3 och A. A. C. Carvalho4
1servera Ubico av hjärtrehabilitering, 2SE Ubico klinisk kärnmedicin, 3departamento de sa Ubicde, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, s Ubico Paulo, SP, Brasilien.
4Departamento de Cardiologia, 5Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de S Exceptiono Paulo, s Exceptiono Paulo, SP, Brasilien Brasilien –
Abstrakt Inledning material och metoder resultat
detta korrespondens och fotnoter
Abstrakt 
myokardiell ischemi kan förekommer under en träningspass i hjärtrehabiliteringsprogram. Det har emellertid inte fastställts om det framkallas när träningsrecept baseras på hjärtfrekvens som motsvarar den anaeroba tröskeln mätt med hjärt-lungövningstestning. Vårt mål var att bestämma förekomsten av myokardiell ischemi i hjärtrehabiliteringsprogram enligt myokardiell perfusion SPECT i träningsprogram baserat på anaerob tröskel. Trettionio patienter (35 män och 4 kvinnor) diagnostiserade med kranskärlssjukdom genom koronarangiografi och stress technetium-99m-sestamibi gated SPECT associerad med ett baslinjekardiopulmonärt träningstest bedömdes. Åldrarna varierade från 45 till 75 år. Ett andra kardiopulmonärt träningstest bestämde träningsintensiteten vid den anaeroba tröskeln. Upprepa gated-SPECT erhölls efter ett tredje kardiopulmonärt träningstest vid föreskriven arbetsbelastning och hjärtfrekvens. Myokardiella perfusionsbilder analyserades med användning av ett poängsystem på 6,4 i vila, 13,9 vid toppspänning och 10.7 under den föreskrivna träningen (P < 0,05). Förekomsten av myokardiell ischemi under träning definierades som en skillnad i 2 mellan den summerade stresspoängen och den summerade vilopoängen. Följaktligen klassificerades 25 (64%) patienter som ischemiska och 14 (36%) som nonischemiska. MIBI-SPECT visade myokardiell ischemi under träning inom den anaeroba tröskeln. Den 64% prevalens av ischemi som observerats i studien bör inte ses som representativ för hela populationen av patienter som genomgår träningsprogram. Förändringar i patientvård och träningsprogram genomfördes som ett resultat av vår upptäckt av ischemi under den föreskrivna träningen.
nyckelord: träningstest; anaerob tröskel; myokardiell ischemi; kranskärlssjukdom; Technetium; 99mTc-sestamibi
introduktion
enligt gällande riktlinjer bör träningsintensitet i hjärtrehabiliteringsprogram inte fälla ut myokardiell ischemi under en träningspass (1-6). Det har emellertid visats genom SPECT-myokardiell perfusionsavbildning att fysisk träning inom funktionell kapacitet, baserat på standardövningsstresstestning, kan orsaka ischemi, kännetecknad av en reversibel perfusionsfel, även utan angina symptom eller St-segmentdepression (7).
med den nuvarande utbredda användningen av kardiopulmonell träningstestning kan träningsintensiteten definieras på grundval av den anaeroba tröskeln (8-11). På denna nivå av fysisk ansträngning förbättrar träningsträning den totala funktionella kapaciteten hos patienterna och kan tillämpas även på dem med kranskärlssjukdom och ventrikulär dysfunktion (12,13). Det har emellertid ännu inte fastställts om träningsintensitet bestämd av anaerob tröskel framkallar myokardiell ischemi.
myokardiell perfusionsstudier är mer effektiva för att identifiera träningsinducerad ischemi än andra metoder som används för diagnos och riskstratifiering av obstruktiv aterosklerotisk kranskärlssjukdom (14-16). Syftet med denna studie var att bedöma förekomsten av myokardiell ischemi i träningsrecept baserat på den anaeroba tröskeln i hjärtrehabiliteringsprogram, med hjälp av myokardiell perfusion SPECT-test.
Material och metoder
från juni 2005 till September 2006, 153 på varandra följande patienter hänvisade till kärnmedicin Institutionen för Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia bedömdes. Alla visade reversibel defekt på myokardiell perfusion SPECT-bilder och stenos i 70% diameter på koronarangiografi i minst en av de tre huvudkransartärerna (vänster främre nedåtgående artär, höger kransartär, vänster circumflex artär och deras grenar). Vid den initiala analysen utesluts 95 patienter med minst en av följande egenskaper: ålder över 75 år, förekomst av förmaksflimmer, pacemaker, vänster buntgrenblock, preexcitationssyndrom, hemodynamiskt signifikant valvulär hjärtsjukdom, svårighet att genomgå studieprocedurer på lämpligt sätt, omöjlighet att delta i ett träningsprogram efter studien och patienter som redan deltar i ett hjärtrehabiliteringsprogram. De återstående 58 patienterna genomgick historia, klinisk undersökning och standard 12-bly elektrokardiografi, förutom att upprepa SPECT-myokardiell perfusion efter ett kardiopulmonärt träningstest med hjälp av ett Medical Graphics CardiO2-system (USA). Detta utfördes utan att läkemedel som tagits regelbundet avbröts. Ett individualiserat rampprotokoll med en cykelergometer användes. Kriterier för uppsägning av träning var de som fastställdes av American College of Cardiology och American Heart Association riktlinjer (17). En mängd på 740 Mbq (eller 20 mCi) teknetium-99m-sestamibi (99mTc-sestamibi) administrerades till patienter som vägde 85 kg eller mindre och en mängd på 0,31 mCi/kg administrerades till de som vägde mer än 85 kg. Radiotracer injicerades vid nästan maximal hjärtfrekvens (HR; definierad som 220-ålder) eller i närvaro av överhängande utmattning, ansträngnings St-segmentdepression lika med eller större än 0,3 mV eller angina pectoris. Efter injektionen fortsatte träningen i 30 till 60 s, och myokardiell perfusion SPECT utfördes 60 min senare. Rest myocardial perfusion SPECT utfördes inom en vecka efter det första kardiopulmonala träningstestet. Under regelbunden medicinering visade endast 39 patienter en ihållande reversibel defekt på myokardial perfusion SPECT-bilder och var berättigade till nästa fas av studien. Trettiofem av dem var män (89%) och 4 var kvinnor (10,3%). Åldrarna varierade från 45 till 73 år (medelvärde 59,76) och medelvärde för kroppsmassindex var 28,4.
det andra kardiopulmonala träningstestet liknade det första, men var inte associerat med myokardiell perfusionsavbildning och användes för att bestämma den anaeroba tröskeln med hjälp av V-lutningsmetoden (18). Träningsnivån fastställdes till arbetsbelastningen och HR motsvarande den anaeroba tröskeln. Det tredje kardiopulmonala träningstestet utfördes vid den arbetsbelastning som föreskrivs för test på mekaniskt bromsade cyklar, samma som används i hjärtrehabiliteringsprogrammet, under en period av 20 min, vilket motsvarar den kontinuerliga aeroba fasen av en hjärtrehabiliteringsprogramssession. 99mTc-sestamibi-dosen injicerades ungefär 19 min i testet och bilder förvärvades 60 min senare.
både stress och vila SPECT bilder bearbetades med hjälp av QGS (CEDAR) dedikerad programvara (19). Kvalitativa och semikvantitativa analyser utfördes. Radiotracerupptag jämfördes i 17 segment av myokardiet. Myokardiell perfusionsbilder analyserades av 3 observatörer blinda för patienternas data med hjälp av ett poängsystem för vart och ett av de 17 segmenten baserat på fem tomografiska vyer: basal kortaxelskiva, midventrikulär kortaxelskiva, apikal kortaxelskiva, vertikal långaxelskiva och horisontell långaxelskiva. För varje skiva graderades segmentet med det högsta upptaget noll. De återstående segmenten klassificerades enligt följande kriterier: ett, lätt minskat upptag; två, måttligt minskat upptag; tre, kraftigt minskat upptag och fyra, frånvarande upptag. För varje SPECT-bild erhölls en summerad poäng genom att lägga till de 17 segmentpoängen. Ingen skillnad mellan den summerade stresspoängen och den summerade vilopoängen indikerade frånvaro av stressinducerad hypoperfusion, det vill säga frånvaro av ischemi. Myokardiell ischemi definieras som en skillnad 2 mellan stress och vilopoäng, enligt studien av Berman et al. (20), ett kriterium som har använts i de senaste landmärkestudierna (21).
statistisk analys utfördes med användning av upprepade mått variansanalys (ANOVA). Bonferroni-multipeljämförelsetestet användes för att upptäcka skillnader mellan kardiopulmonala träningstester och poängen härledda från SPECT-bilder erhållna i vila, vid toppspänning och under den föreskrivna träningen. Summerad skillnadspoäng (topp – vila och receptövning – vila) jämfördes med Wilcoxon-testet. P-värden 0,05 ansågs vara statistiskt signifikanta. Alla poäng för de tre situationer som nämns ovan presenteras som medel och 95% konfidensintervall (95% ki). Genomsnittlig HR jämfördes med hjälp av det parade Student-t-testet. St-segmentförändringar mellan vila, 99mTc-sestamibi-injektion vid toppspänning och föreskriven träning analyserades av McNemar-testet. Pearson chi-square-testet eller Fisher exact-testet användes för att bestämma associering mellan grupper med summerad skillnadspoäng (2 och <2) i förhållande till kliniska, angiografiska och elektrokardiografiska data. Ålder jämfördes med studentens t-test.
studieprotokollet godkändes av UNIFESP: s forskningsetiska utskott (Universidade Federal de S Exceptiono Paulo, Escola Paulista de Medicina) och Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, och alla patienter undertecknade ett samtyckeformulär efter att ha informerats fullständigt om de förfaranden som är inblandade skriftligen.
resultat
de kliniska och angiografiska egenskaperna hos patienterna visas i Tabell 1. Koronarangiografi avslöjade signifikant stenos som involverade den vänstra främre nedåtgående artären hos 27 patienter, den högra kransartären hos 25 patienter och den vänstra cirkumflexartären hos 28 patienter
de kardiopulmonala variablerna utvärderade i alla tre kardiopulmonala träningstester visas i Tabell 2.
baslinje kardiopulmonell träningstest för den första myokardiell perfusion SPECT
Genomsnittlig arbetsbelastning uppnådd var 75,05 4,23 watt. Genomsnittlig HR varierade från 69.62 2.32 bpm i vila till 119.2 2.84 bpm vid toppspänning. 99mTc-sestamibi injicerades vid ungefär 114,61 2,70 bpm, vilket motsvarar 71,47 1,67% av ålderspådd maximal HR och 52,66 1,84% av förutsagd VO2max. St-segmentdepression 1 mm inträffade hos 20 patienter (51,20%), angina pectoris hos 11 (28,20%) och intermittent claudication hos 1 (2,56%).
andra kardiopulmonala träningstest för bestämning av nivån på träningsrecept
den anaeroba tröskeln uppnåddes med en genomsnittlig arbetsbelastning på 33,57 2,70 watt och genomsnittlig HR på 89,89 2,47 bpm, motsvarande 56,12 1.62% av ålderspådde maximal HR.
tredje kardiopulmonell träningstest under föreskriven träning baserat på anaerob tröskel för att erhålla 2: a myokardiell perfusion SPECT
Genomsnittlig föreskriven arbetsbelastning var 32,87 2,56 watt. Genomsnittlig HR under träning var 90,36 2,37 bpm, vilket motsvarar 55,92 1,46% av ålderspådd maximal hjärtfrekvens och 40,89 1,46% av förutsagd VO2max. HR vid tidpunkten för 99mTc-sestamibi-injektionen var 91,41 2,38 bpm, vilket motsvarar 57,01 1,58% av ålderspådd maximal HR och 40,89 1 46% av förutsagd VO2max. Endast 7 patienter (18%) hade st-segmentdepression 1 mm, medan 32 patienter (82%) inte visade några EKG-förändringar. Endast 2 patienter (5,12%) upplevde angina pectoris.
hjärtfrekvensjämförelse
det var en signifikant skillnad mellan HR vid toppspänning (114 kg 2,70 bpm) och föreskriven träning (91 kg 2,38 bpm; P = 0,001) avseende 99 MTC-sestamibi-injektion, motsvarande 71 kg 1,67 respektive 57 kg 1,52% av ålderspådd maximal HR. Inga skillnader hittades mellan hjärtfrekvensen vid tidpunkten för 99mTc-sestamibi-injektion under föreskriven träning (91 kcal 2.38 bpm) och den föreskrivna HR (90 2,37 bpm 2,37 bpm). Peak HR var signifikant högre under föreskriven träning än i vila (67 kg 2,49 bpm; P < 0,0001) och var signifikant högre 119 kg 2,84 bpm än föreskriven timme (P < 0,0001).
myokardiell perfusion SPECT
signifikanta skillnader (P < 0,0001) hittades mellan genomsnittliga poäng av SPECT-bilder i vila (6,44, 95% CI = 4,09-8,79), toppspänning (13,90, 95% CI = 10,48-17,32) och föreskriven träning (10,77, 95% CI = 7,69-13.85) (tabell 3). När myokardiell ischemi definierades som en skillnad 2, 2 mellan den summerade stresspoängen och den summerade vilopoängen, var den summerade skillnadspoängen 10,09 1,40 1,40 vid toppövning och 6,83 0,99 0,99 under receptövning (tabell 3). Individuell analys visade att under receptbelagda övningar var den summerade skillnadspoängen 2 i 25 (64%) patienter och <2 i 14 (36%). Bland de kliniska egenskaper som beaktas, nämligen tidigare historia av hjärtinfarkt, tidigare revaskularisering, St-segmentdepression och angiografiska egenskaper, var endast den senare signifikant olika mellan grupper. Incidensen av trekärlssjukdom var större i gruppen med en summerad skillnadspoäng 2 (Tabell 4).
 |
Tabell 1. Kliniska och angiografiska egenskaper hos de 39 patienter som deltog i denna studie. |
|
Tabell 2. Cardiopulmonary exercise testing (CPET) variabler av 3 tester utförda på 39 patienter. |
|
tabell 3. Summed stress score (SSS), summed difference score (SDS) topp/receptövning, summed rest score för 39 patienter. |
|
Tabell 4. Kliniska, angiografiska och elektrokardiografiska data enligt summerad skillnadspoäng i träningsrecept för 39 patienter. |
diskussion
bland de flera metoder som används för att förskriva träningsintensitet för patienter med kranskärlssjukdom har kardiopulmonell träningstestning för att bestämma den anaeroba tröskeln kommit i framkant, inte bara på grund av dess utbredda tillgänglighet utan också för att det är ett extremt värdefullt verktyg för riskstratifiering av patienter med hjärtsvikt vid tertiära hjärtcentra. Hos patienter efter hjärtinfarkt som fick betablockerare har den anaeroba tröskeln ansetts vara en ”guldstandard” för träningsrecept (22). Användningen av V-lutningsmetoden för att bestämma träningsintensiteten är individualiserad, eftersom den beror på patientens ålder och kondition. Det är submaximal och övervägande aerob, vilket gör att övningar kan utföras under längre perioder (23). Den anaeroba tröskeln har fördelen att vara oberoende av patientens motivation och därmed mer objektiv och reproducerbar än maximal syreupptag (23,24). Det har emellertid inte fastställts om denna typ av recept är tillräckligt säker enligt gällande riktlinjer, som rekommenderar att träning ska ordineras för patienter med kranskärlssjukdom på en nivå som inte framkallar myokardiell ischemi, kännetecknad av angina pectoris och/eller St-segmentdepression (2).
den aktuella studien är motiverad eftersom träningsintensiteten omedelbart under den ischemiska tröskeln har visat sig producera myokardiell ischemi, mätt med SPECT-skanning (7,25). Detta kan åstadkommas genom klinisk och elektrokardiografisk övervakning av rehabiliteringssessionen. Men under vissa förhållanden, såsom post-akut hjärtinfarkt, ventrikulär hypertrofi och tidigare ST-segmentförändringar, tillåter bland annat myokardiell perfusion SPECT en mer exakt identifiering av närvaron av myokardiell ischemi under ett hjärtrehabiliteringsprogram. Denna metod användes i den aktuella studien på grund av dess diagnostiska överlägsenhet.
även om de inte utgjorde en homogen grupp, hade patienterna som ingick i den aktuella studien kranskärlssjukdom som tidigare dokumenterats med koronarangiografi. Trettioen (79,5%) hade minst tvåkärlssjukdom och 8 (20,5%) hade enkärlssjukdom, men med minst 70% stenos, vilket motiverade förekomsten av minskat upptag på stressbilder.
alla 39 patienter hade stabil angina eller var asymptomatiska och behandlades medicinskt av sina kardiologer baserat på kliniska och angiografiska kriterier. Dessa egenskaper gör att dessa patienter liknar dem som hänvisas till övervakad rehabilitering. Det kan noteras att gruppen av 39 patienter som studerades var signifikant mindre än det ursprungliga provet av 153 utvalda bland patienter som rutinmässigt behandlades vid Institutionen för Kärnkardiologi vid vår institution. Detta kan förklaras av behovet av att utesluta alla patienter i vilka St-segmenttolkning skulle försämras av deras baslinjeförhållanden. I ett tertiärt Centrum för Kärnkardiologi hänvisas ett förhöjt antal patienter till myokardiell perfusion SPECT exakt för att de inte kan bedömas korrekt genom standardövningsstresstestning. En annan orsak till uteslutning var patientens svårigheter att delta i ett rehabiliteringsprogram.
genom att utföra kvalitativa och semikvantitativa SPECT-analyser kunde vi minimera potentiella fördomar i samband med enbart kvalitativ Tolkning. Användningen av en summerad skillnadspoäng lika med eller större än 2 följde rekommendationerna från studierna som introducerade denna teknik (21).
nyligen ansågs en summerad skillnadspoäng på 2 vara en indikation på myokardiell ischemi i COURAGE-försöket (21), en stor multicenterstudie som var mycket inflytelserik bland kardiologer. Därför föreslår den summerade skillnadspoängen 2 som finns här hos 25 patienter (64%) förekomsten av träningsinducerad myokardiell ischemi. Även om noggrannheten i SPECT-avbildning inte utvärderades specifikt i den aktuella studien, hade detta redan gjorts i en tidigare studie utförd vid vår institution, vilket visar en hög grad av överenskommelse mellan tolkningar (k = 0.810) (26). Baserat på skillnaden mellan summerad stresspoäng och summerad vilopoäng har myokardiell ischemi, mätt med SPECT-perfusionsstudier, kvantifierats enligt följande: 0-1 = ingen ischemi; 2-6 = mild till måttlig ischemi och >6 = svår ischemi (mod). Enligt dessa kriterier hade 14 patienter (35,89%) ingen ischemi, 15 (38.47%) hade mild till måttlig ischemi och 10 (25,64%) hade svår ischemi. En fjärdedel av våra patienter hade därför svår ischemi, vilket tyder på att dessa patienter skulle ha sina kliniska och elektrokardiografiska parametrar övervakade under de första sessionerna i ett rehabiliteringsprogram. Inga signifikanta skillnader hittades avseende ålder eller klinisk, angiografisk och elektrokardiografisk data hos patienter med en summerad skillnadspoäng 2 och <2, förutom närvaron av trekärlssjukdom (P = 0, 048; Tabell 4). Kanske skulle dessa patienter vara kandidater för en mer grundlig klinisk utvärdering. Patienter med myokardiell ischemi dokumenterad av myokardiell SPECT föreskrevs arbetsbelastningar under deras anaeroba tröskel och hänvisade till ett speciellt program bestående av intervallträning under alla aeroba faser av rehabilitering. Alternativt ordinerades dessa patienter muskelmotståndsträning vid cirka 40% av maximal sammandragning för komplettering.
syftet med denna studie var inte att rekommendera rutinmässig användning av myokardiell perfusion SPECT för att utvärdera exaktheten av träningsrecept i rehabiliteringsprogram, utan snarare att öppna möjligheten att använda kärnmedicin för att bedöma graden av ischemi inducerad av regelbundna rehabiliteringsövningar hos utvalda patienter.
begränsningar: denna studie genomfördes vid ett enda centrum på ett litet antal patienter och det kvinnliga könet var underrepresenterat. Studieprovet var ett bekvämlighetsprov, dvs., den bestod av patienter med ischemisk hjärtsjukdom på grund av diffus, omfattande aterosklerotisk sjukdom rekryterad från ett tertiärt centrum och bör inte anses vara representativ för det större universum av patienter med ischemisk hjärtsjukdom för vilka övervakade träningsprogram indikeras.
kliniska konsekvenser: våra resultat tyder på att träningsprogram under övervakning, träningsrecept baserat på anaerob tröskel rekommenderas fortfarande för kranskärlssjukdom med stressinducerad myokardiell ischemi. Eftersom myokardiell ischemi kan vara närvarande bör närvaron av St-segmentdepression och angina pectoris bestämma en minskning av träningsintensiteten. Dessa rekommendationer är giltiga, även efter publicering av studien av Noel et al. (27), som inte hittade signifikanta förändringar under loppet av endast 11 patienter i närvaro av St-segmentdepression på 1 mm. Hos patienter med diffus och svår kranskärlssjukdom kan myokardiell perfusion SPECT vara ett användbart tillägg för en mer lämplig och korrekt detektering av ischemi, eftersom det möjliggör träning att ordineras säkrare under den ischemiska zonen, oavsett anaerob tröskel.
baserat på våra resultat kan följande slutsatser dras: hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom på grund av svår diffus ateroskleros detekterades myokardiell ischemi med 99mTc-sestamibi myokardiell perfusion SPECT under den kontinuerliga aeroba fasen som föreskrivs baserat på anaerob tröskel, även hos kliniskt stabila patienter. Angina pectoris och / eller ischemiska EKG-förändringar har låg känslighet för att identifiera myokardiell ischemi under den aeroba fasen av en hjärtrehabiliteringssession. Den 64% prevalensen av ischemi som observerats i studien bör inte betraktas som representativ för hela populationen av patienter som genomgår ett träningsprogram. Förändringarna i patientvård och träningsprogram genomfördes som ett resultat av våra resultat (ischemi under den föreskrivna träningen).
1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Övningsstandarder för testning och utbildning: ett uttalande för vårdpersonal från American Heart Association. Cirkulation 2001; 104: 1694-1740.
2. American College of Sports Medicine. Riktlinjer för träningstest och recept. 7: e edn. Philadelphia: J. B. Lippincott; 2007.
3. Gaziano JM, Manson JE, Ridker PM. Primär och sekundär förebyggande av kranskärlssjukdom. I: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (redaktörer), Braunwalds hjärtsjukdom. 7: e edn. Philadelphia: Elsevier / Saunders; 2005. p 1057-1081.
4. Han är en av de mest populära och mest populära i världen. Medicinsk chef ansvar för öppenvård hjärtrehabilitering / sekundära förebyggande program: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association/American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cirkulation 2005; 112: 3354-3360.
5. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Hjärtrehabilitering och sekundär prevention av kranskärlssjukdom: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association från rådet om klinisk kardiologi (Underutskottet för motion, hjärtrehabilitering och förebyggande) och rådet för näring, fysisk aktivitet och Metabolism (Underutskottet för fysisk aktivitet), i samarbete med American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cirkulation 2005; 111: 369-376.
6. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Motion och akuta kardiovaskulära händelser som placerar riskerna i perspektiv: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism och Council on Clinical Cardiology. Cirkulation 2007; 115: 2358-2368.
7. Meneghelo RS, Magalhaes HM, Smanio PE, Fuchs AR, Ferraz AS, Buchler RD, et al. Utvärdering av recept på motion, för rehabilitering av patienter med kranskärlssjukdom genom myokardiell scintigrafi. Arq Bh Cardiol 2008; 91: 223-251.
8. Gordon NF, Scott CB. Motion intensitet recept i hjärt-kärlsjukdom. Teoretisk grund för anaerob tröskelbestämning. J Cardiopulm Rehabil 1995; 15: 193-196.
9. Det finns många olika typer av spel. Bedömning av funktionell kapacitet i kliniska och forskningsinställningar: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association Committee on Exercise, rehabilitering och förebyggande av rådet för klinisk kardiologi och rådet för kardiovaskulär omvårdnad. Cirkulation 2007; 116: 329-343.
10. Gibbons ES. Betydelsen av anaerob tröskel i träningsrecept. J Sport Med Phys Fitness 1987; 27: 357-361.
11. Vivacqua RCC. Ergoespirometria. I: Vivacqua RCC, Carreira MAMQ (redaktörer), Ergometria, ergoespirometria, cintilografia och ekokardiografia de esfor exceptiono. S. A. A. Paulo: Atheneu; 2007. p 125-153.
12. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Är det nödvändigt att rehabilitera patienter med kranskärlssjukdom baserat på ventilationströskel? Ann Läsa Med Phys 2002; 45: 204-215.
13. Bussotti M, Apostolo A, Andreini D, Palermo P, Contini M, Agostoni P. kardiopulmonala bevis på träningsinducerad tyst ischemi. Eur J Cardiovasc Föregående Rehabil 2006; 13: 249-253.
14. Hachamovitch R, Berman DS. Användningen av kärnkardiologi i kliniskt beslutsfattande. Semin Nucl Med 2005; 35: 62-72.
15. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. ACCF / ASNC lämplighetskriterier för datortomografi med enfotonemission myocardial perfusion imaging (SPECT MPI): en rapport från American College of Cardiology Foundation quality Strategic Directions Committee Lämplighetskriterier arbetsgrupp och American Society of Nuclear Cardiology godkändes av American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1587-1605.
16. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. ACC/AHA / asnc riktlinjer för klinisk användning av hjärt radionuklid imaging-sammanfattning: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Association task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA / Asnc Committee att revidera 1995 riktlinjer för klinisk användning av hjärt radionuklid Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1318-1333.
17. Det finns många olika typer av produkter. ACC / AHA 2002 riktlinjeuppdatering för träningstest: sammanfattande artikel. En rapport från American College of Cardiology / American Heart Association task Force on Practice Guidelines (Utskottet för att uppdatera riktlinjerna för träningstestning 1997). J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1531-1540.
18. Bäver WL, Wasserman K, Whipp BJ. En ny metod för att detektera anaerob tröskel genom gasutbyte. J Appl Physiol 1986; 60: 2020-2027.
19. Germano G, Erel J, Lewin H, Kavanagh PB, Berman DS. Automatisk kvantifiering av regional myokardiell väggrörelse och förtjockning från gated technetium-99m sestamibi myokardiell perfusion enkelfotonemission datortomografi. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1360-1367.
20. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Jämförande prognostiskt värde för automatisk kvantitativ analys kontra semikvantitativ visuell analys av träning myokardiell perfusion enkelfotonemission datortomografi. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1987-1995.
21. Lj, Heller GV, Casperson P, Miranda-Peats R, Slomka P, Friedman J, et al. Gated myocardial perfusion single photon emission computed tomography i de kliniska resultaten som använder revaskularisering och aggressiv läkemedelsutvärdering (COURAGE) trial, Veterans Administration Cooperative study No. 424. J Nucl Cardiol 2006; 13: 685-698.
22. Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S, Tomaskova I, Jedlicka F. träningsintensitet recept efter hjärtinfarkt hos patienter behandlade med betablockerare. J Cardiopulm Rehabil 2005; 25: 361-365.
23. Hansen je, Sue DY, Stringer WW, Whipp BJ. Principer för övningstestning och tolkning, inklusive patofysiologi och kliniska tillämpningar. 4: e edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
24. Singh VN. Gasanalysens roll med träningstestning. Prim Vård 2001; 28: 159-179.
25. Milani M. Utvärdering av prevalensen och funktionell betydelse av myokardiell ischemi kvantifierad genom stressscintigrafi före och efter kardiovaskulär rehabilitering. . Ribeir actuo Preto: Faculdade de Medicina de Ribeir Actuo Preto, USP; 2007.
26. Det är en av de mest populära och mest populära. Kranskärlssjukdom hos asymptomatiska diabetiska kvinnor av typ 2. En jämförande studie mellan träningstest, kardiopulmonärt träningstest och dipyridamol myokardiell perfusionsscintigrafi vid identifiering av ischemi. Arq Bh Cardiol 2007; 89: 263-267.
27. Noel M, Jobin J, Marcoux A, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. kan långvarig träningsinducerad myokardiell ischemi vara oskyldig? Eur Hjärta J 2007; 28: 1559-1565.
korrespondens och fotnoter
adress för korrespondens: A. R. Fuchs, R. S Jacobo Vicente de Paulo, 435, Apto. 32, 01229-010 s. Fax: + 55-11-3554-1505. E-post: [email protected]
del av doktorsavhandlingen presenterad av A. R. Fuchs till Departamento de Cardiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de S Actuzo Paulo, s Actuzo Paulo, SP, Brasil. Publikation som stöds av FAPESP. Mottagen 9 Mars 2008. Godkänd 28 Januari 2009.
