… Ziehl-Neelsen-fläcken (syrafasta baciller (AFB) – fläcken) från höger knäaspirat var dock positiv. Efter 20 dagar växte kulturer på Lowenstein-Jensen medium från båda knäaspiraterna Mycobacterium marinum . Denna organism bekräftades genom 16S ribosomal DNA-sekvensering. Patienten startades på behandling med azitromycin, rifampin och etambutol. Hon tolererade den tredubbla antibiotikabehandlingen men hade pågående smärta, svullnad och effusioner i knäna utan någon signifikant lättnad. Ungefär en månad i terapi utvecklade hon dessutom svullnad, erytem och smärta i anklarna ( Figur 2). Magnetisk resonansavbildning (MRI) av knäna utfördes. Den högra knä MRI visade lateral femoral kondyl och medial tibial platå abscesser med en associerad 8,3 cm 6,1 cm abscess i vastus medialis-muskeln (Figur 3). MR i hennes vänstra knä avslöjade septisk artrit, multifokala intraosseösa abscesser och distal femoral och proximal tibial osteomyelit (Figur 4). Patienten fördes till operationssalen och genomgick artrotomi och debridering av både knän och vrister. Patienten visade initial klinisk förbättring efter operationen; dock utvecklade hon återkommande abscessbildning över vänster lår och i hennes högra fotled som krävde excision av vänster lårabscess och en upprepad bevattning och debridering av höger fotled. AFB-fläcken i höger fotled och vänster lårvävnad var negativ. Histopatologin hos vävnader från lår och fotled visade nekrotiserande palisading granulom (Figur 5). Den högra fotleden mykobakteriell vävnadskultur växte så småningom M. marinum . Isolatet skickades för känslighetstestning och demonstrerades in vitro-resistens mot rifampin, vilket stoppades. Hon fortsatte på etambutol och azitromycin. Med tanke på hennes långvariga sjukdom tillsattes TMP/SMX och moxifloxacin till hennes behandling med noggrann EKG – övervakning. Hennes kliniska förlopp komplicerades av pancytopeni som ansågs vara sekundär mot antibiotika eller benmärgssuppression från progressiv mykobakteriell infektion. Således modifierades antibiotikaregimen. TMP / SMX och moxifloxacin stoppades; intravenöst amikacin (25 mg/kg/dag) tre dagar i veckan och intravenöst imipenem (500 mg var 8: e timme) tillsattes till etambutol (800 mg var 24: e timme) och azitromycin (250 mg var 24: e timme). Amikacin-läkemedelsnivåerna kontrollerades intermittent och låg i intervallet 0,5–0,6 mcg/mL. Planen var en behandling för en 12-veckors kurs med 4-läkemedelsbehandling följt av ytterligare 12 veckor med ett enda medel, azitromycin. Genstudien på interferon-gamma-receptorerna (IFNGR) 1 och 2 visade inte mutationer eller brist på IFNGR-1 och IFNGR-2, vilket kunde ha predisponerat …
