Alternativ, icke-IVF-terapier

alternativ, icke-IVF-terapier

Aldo Campana och Dilys Walker

det ultimata målet för alla par som söker behandling för infertilitet är att uppnå en graviditet. Vid infertilitet, som med andra medicinska tillstånd, måste läkaren först identifiera problemet korrekt, undersöka orsaken till problemet och sedan föreslå lämplig behandlingsplan. Det viktigaste steget i infertilitetsundersökningen är att identifiera orsaken eller orsakerna till infertilitet; vilket inte alltid är en enkel uppgift. För att hjälpa till med denna utvärdering följer vår avdelning en rakt framåt, steg för steg tillvägagångssätt för infertilitetsutvärderingen (Campana et al., 1995).

även in vitro fertilisering (IVF) kan ha uppnått populär ryktbarhet, det är verkligen inte det enda alternativet, inte heller är det nödvändigtvis alltid det bästa alternativet för behandling av infertilitet. Andra behandlingar inklusive tidsbestämt samlag, ovariestimulering och artificiell insemination är viktiga alternativ till IVF. Det är viktigt att uppskatta det relativa bidraget från dessa alternativ för att hjälpa paret att uppnå en graviditet. I vår avdelning är IVF eller intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) ansvarig för endast cirka 20% av graviditeterna bland infertila par. Detta innebär att graviditeter i de flesta fall erhålls genom icke-IVF-terapier. Det är intressant att notera att mer än 20% av alla graviditeter är spontana, uppnådda under infertilitetsundersökningar (tabell 1).

förekomsten av spontana graviditeter under infertilitetsarbetet är välkänt och har dokumenterats i en studie utförd av Världshälsoorganisationen (WHO), med graviditetsnivåer från 12 till 16% (Cates et al., 1988). En annan nyligen publicerad studie (Gleicher et al., 1996) visade att den kumulativa frekvensen av spontana graviditeter hos kvinnor som söker infertilitetsbehandling var 20% efter ett år. Dessa data illustrerar vikten av en grundlig undersökning som kan vara till hjälp inte bara för att bestämma en diagnos utan också kan leda till graviditet.

vilka är de möjliga förklaringarna för spontana graviditeter som uppstår under infertilitetsutvärderingen? Den första förklaringen ligger i det faktum att, i den allmänna befolkningen, månatliga fruktbarhet är varierande och beror på en mängd olika faktorer. Kvinnans ålder är ett typiskt exempel. För en kvinna i hela 30-talet finns det en naturlig progressiv minskning av fecundability. (Frank et al., 1994). Denna nedgång förklarar varför en kvinna i hennes senare reproduktiva år kan bli spontant gravid efter mer än ett år av oskyddat samlag. Ett år är allmänt accepterat som avskuren för den tidsperiod efter vilken ett par anses vara infertilt. En annan viktig fråga relaterad till förekomsten av dessa spontana graviditeter är den inneboende variationen i varje pars fertilitet. Till exempel påverkas spermkvaliteten av många faktorer som stress, sjukdom eller medicinska behandlingar (Campana et al., 1995). Därför förekommer tillfälliga, övergående avvikelser i spermkvaliteten ofta. Detsamma gäller för ägglossningsfunktionen. Dessutom kan spontana graviditeter som inträffar efter några år av infertilitet förklaras av ett antal ”subfertilitet” – faktorer som påverkar en eller båda parter. Och slutligen, kanske den viktigaste förklaringen till dessa spontana graviditeter är att de kan vara resultatet av noggrann rådgivning och dialog mellan paret och läkaren.

behandling av kvinnlig infertilitet

kvinnlig infertilitet kan bero på en tuboperitoneal, ovulatorisk, livmoder -, cervikal eller vulvovaginal faktor (Campana et al., 1995). Den vanligaste kvinnliga faktorn är tuboperitoneal, följt av ovulatorisk. Livmoder-och livmoderhalsfaktorer är mindre frekventa, och en vulvovaginal faktor identifieras sällan som orsaken till infertilitet.

Tuboperitoneal faktor avser skador på äggledarna och eller intraperitoneala vidhäftningar och ärrbildning. Detta problem orsakas vanligtvis av tidigare bäckeninfektion, endometrios eller kirurgi och resulterar ofta i partiell eller fullständig blockering av äggledarna, vilket gör spontan graviditet osannolik. Vissa fall av tuboperitoneal faktor infertilitet kan behandlas framgångsrikt genom kirurgi. De flesta av dessa operationer utförs av laparoskopi, med deras framgång beroende på problemets underliggande svårighetsgrad. Framgången för sådana behandlingar beror på problemets underliggande svårighetsgrad. Enligt vår erfarenhet är graviditetsgraden efter tubal kirurgi cirka 30%. I de flesta fall kan dock en tubal faktor inte behandlas framgångsrikt genom kirurgi. Det är för dessa fall att IVF ger det bästa terapeutiska alternativet.

ovulatoriska störningar står för cirka 15% av alla infertilitetsfaktorer (Speroff et al., 1994). I vissa fall är det möjligt att behandla orsaken till sjukdomen och på detta sätt återställa den normala ägglossningscykeln (setable 2). Dessa störningar kan härröra utanför den hypotalamiska hypofysaxeln och kan därför kräva korrigering av andra associerade endokrinologiska problem, beteendeförändringar eller kirurgi. Efter att ha uteslutit eller behandlat andra problem indikeras en farmakologisk behandling för att inducera ägglossning. Valet av hormonbehandling beror på den bakomliggande orsaken till störningen eller obalansen (tabell 3). Klomifencitrat är det vanligaste läkemedlet för att inducera ägglossning och verkar genom att stimulera hypotalamisk frisättning av GnRH. I vissa fall är klomifen inte effektivt för att inducera ägglossning och andra läkemedel måste övervägas. Gonadotropiner är ofta nästa behandlingslinje och stimulerar direkt äggstocksfunktionen. Alla dessa behandlingar har viktiga biverkningar, men den viktigaste komplikationen, åtminstone för klomifen-och gonadotropinbehandling, är risken för multipel graviditet: Denna risk är cirka 5% för klomifen och 10 till 40% för gonadotropinbehandling, beroende på kvaliteten på övervakningen och god medicinsk bedömning (Speroff et al., 1994).

hur effektiv är hormonbehandling för att uppnå en graviditet? Enligt olika studier har patienter som genomgår klomifenbehandling kumulativa graviditetshastigheter från 25 till 49% (Hammond, 1996). De kumulativa graviditetsgraden för gonadotropinbehandling varierar från 40 till 90% och beror igen på den bakomliggande orsaken till ägglossningsstörningen (Speroff et al., 1994).

uterin orsaker till infertilitet inkluderar medfödda anomalier, submukösa fibroider, livmoderpolyper och intrauterin synechiae (Campana et al., 1995). Dessa livmoderfaktorer kan vara en orsak till både infertilitet och återkommande spontan abort. Alla dessa tillstånd kan behandlas framgångsrikt genom hysteroskopisk kirurgi.

Cervical factor infertilitet står för cirka 5% av alla infertilitetsfall och avser främst avvikelser i livmoderhalsslemet. Vid en livmoderhalsinfektion rekommenderas antibiotikabehandling. I de flesta fall kan emellertid kvaliteten på livmoderhalsslemet inte förbättras genom medicinsk behandling, och intrauterin insemination anses vara den behandling som valts (Campana et al., 1996).

behandling av manlig infertilitet

om spermaanalysen är onormal bör ytterligare undersökningar utföras enligt den specifika typen av spermaanomali: azoospermi, aspermi eller annan spermieavvikelse (Campana et al., 1995). Azoospermi kan bero på ett primärt testikelfel, en hypogonadotropisk hypogonadism eller till en obstruktion av seminala vägar. Primär testikelsvikt är ett tillstånd som inte kan vändas genom medicinsk eller kirurgisk behandling. I vissa fall är det möjligt att aspirera spermatozoa direkt från testiklarna och att uppnå befruktning och efterföljande graviditet av ICSI (Silber et al., 1995). Däremot kan hypogonadotropisk hypogonadism behandlas med gonadotropinbehandling (Martin-du Pan & Campana, 1993). Obstruktiv azoospermi kan behandlas i vissa fall genom kirurgi eller, som ett alternativ, genom spermaaspiration från epididymis med efterföljande ICSI (Silber et al., 1995). Såsom är fallet för azoospermi kräver andra kategorier av spermaavvikelser såsom oligozoospermi, asthenozoospermi och teratozoospermi en etiologisk diagnos innan de föreslår antingen en medicinsk eller kirurgisk behandling. I vissa fall kan en medicinsk eller kirurgisk behandling förbättra spermakvaliteten. Till exempel orsakar prostatit spermaavvikelser som kan behandlas framgångsrikt med en kombination av antibiotika och antiinflammatoriska medel. Patienter med varicoceler kan dra nytta av kirurgisk revision. De viktigaste terapeutiska metoderna för manlig infertilitet listas i tabell 4.

tyvärr kan de flesta orsakerna till spermaavvikelser inte förbättras avsevärt genom antingen medicinsk eller kirurgisk behandling. I sådana fall är det viktigt att noggrant kvantifiera antalet normala spermatozoer som finns i ejakulatet. Detta gör det möjligt att uppskatta chanserna att få graviditet med artificiell insemination. En ny utvärdering av inseminationsprogrammet på vårt sjukhus ger viktig information (Campana et al., 1996). Graviditetshastigheter för inseminationscykler är direkt relaterade till både spermier och kvinnans ålder. Tabell 5 illustrerar den dramatiska nedgången i graviditetsgraden när kvinnan är över 40 år. En annan viktig faktor för att förutsäga framgången med insemination är antalet rörliga spermatozoer (tabell 6). I vår studie var graviditetsgraden signifikant lägre när mindre än 0,5 miljoner totala rörliga spermier användes för inseminationen. Även när antalet totala rörliga spermier inseminerade var mellan 0, 5 och 1 miljon tenderade graviditetsgraden att vara lägre än när mer än 1 miljon rörliga spermier kunde användas. Följaktligen misslyckades par där hanen uppvisade svår asthenozoospermi eller en kombination av oligozoospermi och asthenozoospermi med ett totalt rörligt spermierantal på mindre än 1 miljon spermier, att få en graviditet.

behandling av oförklarlig infertilitet

förekomsten av oförklarlig infertilitet varierar från 3 till 14% av alla undersökta infertilitetsfall (Cates et al., 1988). Många empiriska behandlingar har föreslagits för oförklarlig infertilitet, den mest populära är farmakologisk behandling med klomifen. Enligt resultaten av randomiserade studier är klomifen effektivare än placebo, med en kumulativ graviditetshastighet på cirka 20% efter 3 eller 4 behandlingscykler (Fisch et al., 1989; Glazener et al., 1990). Insemination både med och utan ovariell stimulering har också föreslagits för behandling av oförklarlig infertilitet. Sammantaget rapporteras de högsta graviditetsfrekvenserna för oförklarlig infertilitet i cykler behandlade med klomifen, med eller utan insemination, eller i gonadotropinstimulerade cykler med eller utan insemination. (Nulsen et al., 1993).

slutsats

även om vissa kanske tror att IVF är den ”ultimata” slutpunkten, eller” guldstandarden ” i infertilitetsbehandling, har vi sett hur detta kanske inte är det mest lämpliga valet. Men det finns också en annan viktig faktor i denna dag och ålder av stigande medicinska kostnader. Det är uppenbart att de ekonomiska effekterna av IVF med både direkta och indirekta kostnader måste erkännas. Med tanke på endast direkta kostnader är priset på IVF mer än 10x det för klomifenbehandling eller insemination. De indirekta kostnaderna (prematura barn, komplikationer relaterade till förfarandet etc.) är också mycket viktiga och måste säkert läggas till de direkta kostnaderna för en korrekt bedömning av de totala kostnaderna hänförliga till IVF. Det är då upp till samhället som helhet att bestämma de relativa kostnaderna och fördelarna med IVF i samband med andra terapeutiska alternativ.

1. Campana a, De Agostini A, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli A (1995) utvärdering av infertilitet. Hum Reprod Uppdatering, 1: 586-606.
2. Campana A, Sakkas D, Stalberg A, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) intrauterin insemination: utvärdering av resultaten enligt kvinnans ålder, spermakvalitet, totalt antal spermier per insemination och livstabellanalys. Hum Reprod, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) mönster av infertilitet i de utvecklade och utvecklande woldsna. I: diagnos och behandling av infertilitet. EDS. PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, s. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown se; Wrixon W; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) oförklarlig infertilitet: utvärdering av behandling med klomifencitrat och humant koriongonadotropin. Fertil Steril51: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana A (1994) slutet på fertilitet: ålder, fecundity och fecundability hos kvinnor. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
6. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt EM; Hinton RA; Kelly NG; Hull MG (1990) Klomifenbehandling för kvinnor med oförklarlig infertilitet: placebokontrollerad studie av hormonella svar och befruktningshastigheter. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.
7. Gleicher N, VanderLaan B; Pratt D; Karande V (1996) bakgrund graviditet i en infertil population. Hum Reprod, 11: 1011-1012.
8. Hammond MG (1996) induktion av ägglossning med klomifencitrat. I: gynekologi och obstetrik. Vol. 5. Ed. JJ Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Kap. 68.
9. Martin-du Pan RC, Campana A (1993) Fysiopatologi av spermatogen arrestering. Fertil Steril60: 937-946.
10. Nulsen JC; Walsh S; Dumez S; Metzger DA (1993) en randomiserad och longitudinell studie av humant menopausalt gonadotropin med intrauterin insemination vid behandling av infertilitet. Obstet Gynecol, 82: 780-786.
11. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers i; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) användningen av epididymala och testikulära spermatozoer för intracytoplasmatisk spermieinjektion: de genetiska konsekvenserna för manlig infertilitet. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff L, glas RH, Kase NG (1994) klinisk gynekologisk endokrinologi och infertilitet. Femte upplagan. Williams & Wilkins, Baltimore.

Tabell 1. Infertilitetsbehandlingar och efterföljande graviditeter (N=444).

Tabell 2. Etiologisk behandling av ägglossningsstörningar.

• behandling av extragonadal endokrinopati
  • Adrenal dysfunktion
  • tyreoideadysfunktion
• psykoterapi i fall av psykogen amenorrhea
• dietmedel
  • viktminskning
  • fetma
  • moderering av träning och uppfyllande av optimala näringsbehov i träningsrelaterad amenorrhea
• ändring av behandling vid iatrogena ägglossningsstörningar
• kirurgisk behandling
  • prolaktinom
  • Craniopharyngioma

tabell 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Medicinsk och kirurgisk behandling av manlig infertilitet.

Tabell 5. Graviditet (A) per patient och (b) per inseminationscykel med hänvisning till kvinnans ålder.

(a)

(b)

Tabell 6. Graviditet efter intrauterin insemination med avseende på (A) totalt antal rörliga spermier per insemination och (b) totalt antal rörliga spermier före spermieberedning.

(a)

a: c 2=5,4, P=0,02 jämfört med < 0,5-gruppen

b: c 2 = 3,6, P=0,06 jämfört med< 0,5-gruppen

(b)