behandling av det första kända fallet av king cobra envenomation i Storbritannien, komplicerat av svår anafylaxi

diskussion

king cobra (Fig. 2) bor i stora delar av fastlandet Indien, södra Kina, Malaysia och Filippinerna, och genom de täta höglandsskogarna i sydöstra Asien, men inte Sri Lanka. I de bergiga regionerna i Indien har king cobras varit kända för att leva i höjder över 2000 m (6500 ft) över havet. Ormen föredrar att bo i områden prickade med sjöar och vattendrag och är en utmärkt simmare. Även om den kallas en kobra tillhör den inte samma släkt (Naja) som ’sanna’ kobror. Kungskobran är märklig genom att den nästan uteslutande matar på andra ormar, vilket återspeglas i dess släktnamn Ophiophagus (ormätare). King cobra är känd för att attackera större ormar, inklusive pyton. Trots sitt fruktansvärda rykte är king cobra i allmänhet en blyg varelse och undviker konfrontation med människor så mycket som möjligt.

ormgift innehåller en mängd olika komponenter som är artberoende. Dessa kan inkludera neurotoxiner, myotoxiner, kardiotoxiner, hemolysiner, antikoagulantia och enzymer såsom proteinaser, fosfolipaser, hyaluronidas och kininfrisättande enzymer. De olika toxinerna är övervägande proteiner med stor molekylvikt som efter en bit transporteras via lymfsystemet till den centrala cirkulationen. I de flesta elapid ormar volymen av gift injiceras är under frivillig kontroll, vilket leder till en varierande grad av kliniska effekter efter envenomation . Huvudbeståndsdelen i king cobra gift är ett postsynaptiskt neurotoxin, och en enda bit kan leverera upp till 400-500 mg gift. Giftens toxicitet mäts i termer av den dödliga dosen för möss, och LD50 för möss för king cobra gift är 1,91 mg.kg−1, så att en bit kan innehålla upp till 15 000 LD50 mössdoser. Som jämförelse kan världens mest giftiga orm, den australiensiska elapid småskaliga ormen (Oxyuranus microlepidotus), leverera upp till 100 mg gift med en LD50 för möss på 0,01 mg.kg−1, vilket ger upp till 500 000 LD50 mössdoser per bit .

1970-77 var 17 personer i Storbritannien offer för 32 bett av utländska giftiga ormar . Crotalus atrox (western diamondback rattlesnake) orsakade åtta av dessa bett, Bitis arietans (puff adder) fem, och de återstående 19 biterna orsakades av 12 olika arter. Alla offren blev bitna medan de hanterade ormarna och 24 bett uppkom av individer i sina egna hem. Förgiftning var försumbar i 17 av bett, men livshotande i minst två fall. Lokal nekros utvecklades i sex fall, vilket resulterade i långvarig sjukdom hos fem personer.

i västvärlden där den privata samlingen av giftiga ormar har ökat, är envenomationer också resultatet av mänsklig interaktion med kobror i djurparker och forskningslaboratorier. I ett papper från USA som täcker perioden 1977-95 sammanfattades 54 samråd om bett av giftiga ormar som inte är infödda i USA. Minst 29 icke‐inhemska ormarter var inblandade, med kobror som utgör 40% av gruppen. Det fanns ett dödsfall. En hög andel giftiga ormbett i USA innebär avsiktlig interaktion med ormar. King cobra bites anses vara allvarligare än bett från andra kobraarter på grund av de större volymerna av injicerat gift och den snabbare uppkomsten av neurotoxiska symtom. Men även i USA är bett från king cobras sällsynta . En tidigare serie från USA rapporterade att kobras tillförde 18 av 85 bett av icke‐inhemska ormar . Jämförbara siffror är inte tillgängliga för andra nationer, även om det har rapporterats att endast tre kobrabett bland 32 bett som orsakats av icke‐inhemska giftiga ormar inträffade i Storbritannien (rattlesnakes var oftast inblandade i denna serie).

omfattande lager av antivenoms för behandling av bett av utländska giftiga ormar hålls av National Health Services i Liverpool och London. Antivenom indikeras vanligtvis i två situationer:

för effektiv antivenombehandling krävs intravenös infusion.

Antivenom produceras med hästserum, med resulterande antigena problem som resulterar i en hög förekomst av biverkningar. Antivenom kan vara ’specifik’ – det vill säga, agerar mot en specifik ormgift-eller’ polyvalent’, vanligtvis innehållande antivenom till ett antal olika giftiga ormar inhemska till en viss region. När arten av den kränkande ormen är känd (som i detta fall), bör specifikt antivenom användas eftersom det finns en större förekomst av biverkningar mot antivenom när polyvalent antivenom används . Syftet med behandling med antivenom är att neutralisera allt cirkulerande gift och allt gift som kommer att nå cirkulationen. Dosen beror på mängden gift närvarande, och om det efter administrering av antivenom fortfarande finns tecken på progressiv envenomation, måste mer antivenom ges.

profylaktisk användning av hydrokortison och antihistaminer före infusion av antivenom serum för att minska förekomsten eller svårighetsgraden av allergiska reaktioner har rekommenderats . Antihistaminer motverkar emellertid endast effekterna av histaminfrisättning och hydrokortison tar tid att agera. Vid utveckling av akuta biverkningar efter administrering av antivenom har deras användning därför begränsad omedelbar nytta. Adrenalin är det valfria läkemedlet vid anafylaksi och en roll har föreslagits för att förhindra reaktioner på antivenomserum. Det finns bevis från både retrospektiva studier och en välkontrollerad dubbelblind randomiserad placebostudie att subkutan administrering av 0,25 ml adrenalin 1 : 1000 omedelbart före injektion av antivenom minskar förekomsten av biverkningar från 40% till 10% av 20% utan ytterligare biverkningar som kan hänföras till adrenalin.

vår patient fick inte antihistaminer, steroider eller adrenalin som förbehandling. Behandling med adrenalin före administrering av antivenom var inte lämplig eftersom patienten var hypertensiv och krävde labetalol. Förbehandling med adrenalin har ifrågasatts hos ormbitoffer på grund av risken för koagulopati med vissa ormavvikelser som med adrenalininducerad hypertoni kan leda till dödlig blödning. I alla fall, av sju fall av dödlig intracerebral blödning efter ormbett dokumenterad i Australien , endast tre hade fått adrenalinförbehandling, och i en studie av Heilborn et al. åtta patienter som fick 0, 5 mg adrenalin administrerat på detta sätt visade endast övergående ökningar av systoliskt blodtryck, medan diastoliskt blodtryck sjönk.

vi anser att flera viktiga aspekter tas upp av vårt fall. För det första ökar antalet exotiska icke‐inhemska och giftiga ormar som hålls i privata samlingar i Storbritannien. Tillgången på specifika antivenom är begränsad och tar tid att komma fram, betonar behovet av tidig intervention – i vårt fall, trakealintubation och ventilation för att bekämpa effekterna av neurotoxinet. För det andra, även om erfarenheten i Storbritannien är begränsad, finns det experter tillgängliga 24 timmar om dagen för råd och logistisk hjälp med antivenomförvärv och administration (till exempel National Poisons Information Service (0870-600 6266) och Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Denna hjälp är nödvändig och måste sökas tidigt. Slutligen är detta en av de få situationer där, trots utvecklingen av allvarlig anafylaxi till en intravenös infusion, bör det antigena medlet återupptas för att slutföra behandlingen när stabiliteten har återkommit och lämpliga skyddsåtgärder har vidtagits.