Behandling av knäsmärta från grunden

bevis tyder på att fotortoser kan hjälpa till att lindra smärtsamma knäsymtom och eventuellt även hjälpa till att förhindra skador. Nyckeln kan vara pronationskontroll, vilket i sin tur påverkar tibial inre rotation och frontalplanjustering.

av Paul R. Scherer, DPM

den medicinska litteraturen var tyst om det mekaniska ursprunget till knäsmärta tills, enligt min mening, det atletiska medicinska samfundet erkände ett möjligt orsakssamband mellan hypermobila fotleder och knäsmärta hos löpare. Knäsmärta hade tidigare ansetts vara resultatet av artros och ansågs inte ha någon annan etiologi utom ligamentskada som resulterade i instabila knäleder. Effekten av fotrörelse var inte ett övervägande. Nu återspeglar dock litteraturen en mer fullständig förståelse av patomekaniken för mekaniskt inducerad knäsmärta och fotortosernas roll i behandlingen.

inte all knäsmärta bör hänföras till onormal mekanik. På samma sätt kommer intervention med biomekanikförändrande enheter för att behandla all knäsmärta oavsett ursprung säkert att leda till fler behandlingsfel än framgångar. Litteraturen antyder att ursprunget till de flesta knäsmärta är mekaniskt, särskilt hos idrottaren. Men man måste nämna de andra potentiella orsakerna till knäsmärta innan man kan skapa en teoretisk grund för användningen av fotortoser. Att utesluta de andra differentiella diagnoserna är avgörande för framgångsrik ortotisk terapi. Anekdotiskt innefattar imitatorerna skador på intraartikulära strukturer (särskilt menisci och deras koronarband), kollaterala ligamentskador, peripatellär tendinit eller bursit, plica syndrom, Osgood-Schlatters sjukdom, neurom, ganglioner och flera andra men sällan förekommande patologier.

det mekaniska ursprunget till en patients knäsmärta kan ofta belysas genom att försöka ändra mekaniken i nedre extremiteten för att se om symtomen förbättras. Strapping, tejpning, hamstringförstärkande övningar, kilstoppning och prefabricerade ortoser erbjuder billiga diagnostiska verktyg för att säkerställa att symtomen också är mekaniska I ursprung (med förståelsen att, som med andra diagnostiska verktyg, falska negativa resultat är möjliga). 1-4

Figur 1. Pronation av subtalarfogen med efterföljande kollaps av midtarsalfogen skapar inre rotation av tibia och ger ett signifikant rotationsmoment på knäet. Ortotisk kontroll av foten begränsar både mängden och hastigheten för den inre rotationen.

knäsmärta patologi, för syftet med denna artikel, kan delas in i tre anatomiska eller geografiska områden: främre knäsmärta, senast kallad patellofemoral smärtsyndrom (PFPS); medial eller lateral knäsmärta; och ligamentiska knäskador, främst skador på det främre korsbandet, som förekommer oftare hos kvinnliga idrottare.

inriktning på tibia
mängden tibial inre rotation och det resulterande tvärgående planmomentet vid knäleden bestäms av pronation av subtalarleden och följdkollaps av midtarsalleden.5,6 det har vidare föreslagits att mängden och hastigheten för överdriven fotpronation Ökar mängden och kraften hos tibial inre rotation.7 denna process ökar dislokationsmomentet vid knäet i tvärplanet. Demonstrationer har visat att ledkrafter och särskilt ögonblick vid knäleden kan ändras med hjälp av ortoser under körning.8

frontalplanets biomekanik som leder till medial och lateral knäsmärta ansågs en gång kontrolleras proximalt av lårbenets position vid höftleden, vilket förändrade knäets position i antingen genu valgum eller varum. Att minska Q-vinkeln hos patienter med genu varum vid stöd med en lem ökar inversionsmomentet på knäleden.9 publicerade data tyder på att lateral kilning av olika fotortotiska mönster kan minska detta inversionsmoment vid knäleden, en viktig funktion av fotortoser.9

etiologin för PFPS tros vara multifaktoriell, men forskning tyder på att patomekaniken som beskrivs ovan spelar en roll.10 specifikt tyder studier som kopplar fotställning till patellofemoral ledinriktning på att Q-vinkeln påverkas av tibial inre rotation såväl som femoral anteversion.

en av de första kinematiska löpande studierna postulerade att benets tvärgående planrörelse och fotens överdrivna frontplanrörelse, i pronationsriktningen, ger en onormal koppling och bidrar till feljustering av patella på lårbenet.5 En tidigare studie föreslog att den överdrivna pronationen och den resulterande inre tibialrotationen av benet ger en fördröjning i yttre tibialrotation medan lårbenet fortsätter med en yttre rotationskurs, vilket återigen skapar ett skadligt vridmoment på knäet.7,11 förhållandet mellan Q-vinkel och PFPS-smärta fortsätter att diskuteras men en studie från 1986 visade en minskning av Q-vinkeln när inre rotation förhindras av ortoser.12 denna undersökning visade ett orsakssamband mellan den ökade Q-vinkeln och PFPS och föreslog att en potentiell lösning kan vara till hands med anpassade funktionella ortoser.12-14

ortotiska resultat

Figur 2. Den laterala hälen skive teknik ändrar symmetri hälen cup, producerar större markreaktionskraft lateral till subtalar gemensamma axeln.

tills metoder utvecklas som bekräftar den exakta kopplingen mellan onormal fotmekanik och patellofemoral ledmekanik, måste kliniker förlita sig på resultatstudier för att vägleda deras kliniska beslutsfattande angående ortoser, anpassade eller på annat sätt. Ett antal studier visar överväldigande ett positivt resultat med funktionella ortoser. Även om den faktiska enheten som används varierar mycket med material, konstruktion, gjutning eller flexibilitet, är alla utformade för att begränsa fotrörelsen mellan hälkontakt och hällyft, om inte specifikt för att begränsa pronation av subtalarfogen.

Eng et al använde mjuka fotortoser med sträcknings – /förstärkningsövningar i åtta veckor hos unga kvinnliga patienter med patellofemoral smärta och rapporterade signifikant större minskningar av smärta under löpning och trappgång än en kontrollgrupp som bara gjorde övningarna.4 en annan studie använde en halvstyv termoplastisk enhet, i endast en idrottsman, men fann signifikant förbättring av smärta och funktion.15 vidare fann en studie med anpassade halvstyva ortoser hos deltagare med patellofemoral smärta att betyg av styvhet, smärta och fysisk funktion förbättrades efter att ha använt enheterna i bara två veckor.16 En studie som använde klassiska anpassade funktionella enheter avsedda att vara ortoser av Rottyp, tillverkade av korrigerade och balanserade positiva, rapporterade en 67% förbättring av smärta efter sex månader. Alla utom tre av 41 patienter som slutförde uppföljningsfrågeformulär sa att de fortfarande hade sina enheter sex månader efter att ha påbörjat behandlingen.17 intressant nog tyder inga rapporter på en ökning av patellofemoral smärta från användningen av prefabricerade eller anpassade ortoser utformade för att sakta ner, minska eller begränsa fotpronation.

Saxenas 2003-artikel18 på PFPS fångade uppmärksamheten hos podiatric såväl som ortopediska och fysiska terapisamhällen. Denna retrospektiva granskning utvärderade effektiviteten hos anpassade halvstyva ortoser av Rottyp hos 102 patienter som klagade på symtom på antingen chondromalacia patellae, PFPS eller retropatellär dysplasi. Alla ämnen fick liknande funktionella anpassade enheter, tillverkade av neutrala upphängningsgjutningar och bildade av polypropen med bakfots-eller framfotsstolpar. Majoriteten av rearfoot-stolparna var 2 msk eller något mer i varus, en liknande ortotisk komponent som en 2 mm medial skive. Två till fyra veckor efter ortosdispensal, 76.5% av patienterna rapporterade förbättring av knäsmärta med ortotisk ingrepp. Två procent av patienterna var asymptomatiska och 17% hade ingen förändring.

den senaste randomiserade kliniska prövningen relaterad till ortoser och knäsmärta utvärderade användningen av funktionella ortoser vid behandling av patellofemoral smärta.14 studien jämförde en prefabricerad funktionell ortotisk terapi med behandling med ett specifikt fysioterapiprotokoll i ett försök att minska symtomen på PFPS. De prefabricerade ortoserna utformades för att begränsa subtalar pronation.(Figur 1) patienterna randomiserades för att få testortoser, skamortoser, fysioterapi eller en kombination av både fysioterapi och ortoser.

tyvärr var de använda testortoserna inte bara prefabricerade; de användes inte för att kontrollera fotfunktionen utan var snarare ”monterade på sina skor med komfort som ett primärt mål.”Testortoserna anpassades också till viss del för att” optimera komforten ” genom värmeformning och genom att lägga till kilar eller hälhöjningar.

oavsett var resultaten av studien fortfarande mycket imponerande när det gäller att visa värdet på ortoserna. Vid sex och 12 veckor var testfotortoserna signifikant effektivare än skenanordningarna för förbättring av smärta och funktion, och gjorde såväl som sex 20 till 60 minuters sessioner av fysioterapi, tejpning och hemövningar tillsammans. Att kombinera fysioterapi med ortotisk terapi förbättrade inte resultatet.

mest intressant är behandlingskostnadsfaktorn. Studien utfördes i Australien, där fysioterapikostnaderna för de sex sessionerna var $495. Tre par ortoser för varje patient kostar $174, inklusive en uppskattning av konsultationsavgifter.

medialfackmekanik
medialfackets knäsmärta patomekanik presenterar ett helt annat scenario än mekanismen som ger främre knäsmärta. Medial knäsmärta innefattar primärt dragkraft mot knäband och efterföljande mjukvävnadsskada, som utvecklas till broskiga och osseösa förändringar. Tre artiklar identifierar en nära koppling mellan överdriven pronation av foten och ACL-skada.18-21 det har varit väl dokumenterat att pronation av subtalarleden i kombination med den resulterande midtarsalkollapsen ger överdriven tibial inre rotation, vilket gör att knäet rör sig in i valgus, vilket i sin tur ökar spänningen på ACL.22 spänningen ökar också på de mediala kollaterala ligamenten när knäet är i valgus-läge. Ökad spänning på ledbandets ligament beror vanligtvis på krafter som inte verkar vinkelrätt mot fogens axel. Samma dynamiska krafter kan också inducera slitage på en LED som kan leda till icke-traumatisk artros (OA). Detta ökar möjligheten att ortotisk kontroll av fotrörelse, i ett försök att dämpa denna icke-vinkelräta rörelse runt axeln, kan förhindra eller minimera den resulterande OA.

flera artiklar dokumenterar effekten av fotortoser för medial fack knäsmärta.23 En studie av patienter med knäartros i medialfack fann att anpassade fotortoser i sidled inte bara minskade knäsmärta i högre grad än samma ortoser utan sidokilen, utan att den kilade enheten också minskade toppknäadduktionsmomentet under tidig hållning.9 tidigare forskning har kopplat detta patologiska adduktionsmoment med utvecklingen av knäartros eller oförmågan att helt återhämta sig från höga tibiala osteotomier för att korrigera för genu varumdeformiteter.24 En annan liknande studie jämförde en lateralt inklämd innersula med neutrala innersulor hos patienter med knä OA och fann att vid sex månader var smärtstillande intag signifikant lägre och efterlevnaden var högre hos dem som bar de inklämda innersulorna.25

överanvändning och ligamentskada kan påverkas av anpassade ortoser. En studie som visade detta koncept involverade utvärderingen av en grupp kvinnliga löpare med en historia av överanvändning av knäsmärta men utesluter knäligamentskada.26 anpassade halvstyva funktionella fotortoser delades ut till löparna efter att intryck togs med en neutral upphängningsgjutning. Den sex veckors ortotiska interventionen gav en signifikant minskning av smärta jämfört med baslinjen. Intressant visade studien också att ortoserna, samtidigt som smärtan minskade, också ökade det maximala yttre rotationsmomentet vid knäet och minskade maximal calcaneal eversion vinkel. Dessa biomekaniska effekter kan i sin tur minska toppadduktionsmomentet.9,14,23 denna demonstration stöder konceptet att den inre rotationen av tibia, orsakad av subtalar och midtarsal rörelse, bidrar till mekaniskt inducerad knäsmärta.

förebyggande åtgärder
slutligen kan anpassade ortoser kontrollera antingen förekomsten eller förekomsten av ligamentskada på knäet? Flera artiklar27, 28 visade att anpassade enheter är effektiva för att minska stressfrakturer hos militära rekryter, och det finns vissa bevis i idrottsmedicinsk litteratur.

ett hundra femtiofem kollegiala kvinnors basketspelare undersöktes för främre korsbandsskada och säkerheter.22 idrottarna använde under en fyraårsperiod inga fotortoser under träning eller spel. Sedan, under de kommande nio åren, bar alla lagmedlemmar fotortoser under alla basketrelaterade aktiviteter. ACL var 7,14 gånger mer benägna att skadas och säkerheter ligament var 1,72 gånger mer benägna att skadas i idrottare som inte bär ortoser. Resultaten tyder på att fotortoser underlättar biomekaniska förändringar genom att minska tibial inre rotation och förbättra tidpunkten för subtalär gemensam pronation som sänker idrottarnas risk för knäligamentskada.

ortotiska mål för knäsmärta
även om ytterligare forskning kan behöva vara mer specifik, stöder befintliga bevis användningen av fotortoser inte bara för att minska smärta i mekaniskt inducerad knäsmärta utan också potentiellt för att förhindra knäligamentskada. Det finns två mekanismer som verkar vara dominerande i litteraturen. För det första skapar den snabba inre rotationen av tibia orsakad av tidig och överdriven fotpronation ett vridmoment på knäet och placerar patella ojämnt mot lårbenet. För det andra överdrivs frontalplanets feljustering av knäet av överdriven fotpronation, vilket placerar ovälkommen dragkraft på ligamenten. Fotortoser kan styra och eventuellt vända dessa scenarier genom att förhindra oönskad fotrörelse eller ändra frontplanets ögonblick vid knäet. 29

målet att kontrollera främre knäsmärta, inklusive PFPS, kan uppnås genom att kontrollera inre benrotation med hjälp av en tätt passande, halvstyv enhet som förhindrar calcaneal eversion och förhindrar midtarsal ledkollaps. I min kliniska erfarenhet, en halvstyv enhet med en medial häl skive, platt bakfoten post och en minimal båge fyllning behandlar dessa frågor.

målet att kontrollera medial knäsmärta verkar uppnås genom att skapa ett större eversion-ögonblick vid subtalarledaxeln genom lateral kilning, antingen inneboende eller yttre, i en ortos samtidigt som den resulterande överdrivna midtarsalrörelsen förhindras med en halvstyv anordning. En halvstyv enhet med en lateral skive, platt bakfotsstolpe och en standardbågsfyllning behandlar dessa problem. (Figur 2)

målet att förhindra medial säkerhetsband och ACL-skador är att begränsa rörelsen i foten. Detta koncept har omfamnats i årtionden i alla sporter genom tejpning och bandning men logiken antyder att detta bäst uppnås med en ortotisk enhet som styr midtarsal och subtalar rörelse. En mer flexibel enhet, med en bågfyllning, gör att enheten kan vara rörelsebegränsande när hela foten är på marken men flexibel vid hälkontakt och hällyft. (Figur 3)

oavsett vilket särskilt material som används verkar fotortosernas förmåga att begränsa oönskad eller kompensatorisk rörelse leda till reversering av symtom och förebyggande av ytterligare skador. Ortotiska modifieringar som minskar skadliga momentarmar och stabiliserar oönskad rörelse ger effektivare ortotiska enheter.

Paul R. Scherer, DPM, är den omedelbara tidigare ordföranden för Institutionen för tillämpad biomekanik vid Samuel Merritt College i Oakland, CA. Han är VD för ProLab Orthotics, beläget i Napa, CA.

1. Tria AJ, Palumbo RC, Alicea JA. Konservativ vård för patellofemoral smärta. Orthop Clin Norr Am 1992; 23 (4):545-554.
2. DeHaven KE, Dolan WA, Mayer PJ. Chondromalacia patellae hos idrottare. Klinisk presentation och konservativ hantering. Am J sports med 1979; 7 (1): 5-11.
3. Fischer RL. Konservativ behandling av patellofemoral smärta. Orthop Clin Norr Am 1986; 17 (2): 269-272.
4. Eng JJ, Pierrynowski Mr. utvärdering av mjuka fotortotika vid behandling av patellofemoral smärtsyndrom. Phys Ther 1993; 73 (2): 62-68.
5. Nawoczenski DA, kock TM, Saltzman CL. Effekten av fotortotik på tredimensionell kinematik i benet och bakfoten under körning. J Orthop Sport Phys Ther 1995; 21 (6):317-327.
6. McCulloch M, Brunt D, Vander Linden D. Effekten av fotortotik och gånghastighet på kinematik i nedre extremiteterna och temporala händelser av hållning. J Orthop Sport Phys Ther 1993; 17 (1): 2-10.
7. Tiberio D. effekten av överdriven subtalär gemensam pronation på patellofemoral mekanik: en teoretisk modell. J Orthop Sport Phys Ther 1987; 9 (4):160-165.
8. Mundermann A, Nigg BM, ödmjuk RN, Stefanyshyn DJ. Fotortotik påverkar kinematik och kinetik i nedre extremiteten under körning. Clin Biom 2003; 18 (3) 254-262.
9. Butler RJ, Marchesi S, Royer T, Davis är. Effekten av en ämnesspecifik mängd lateral kil på knämekanik hos patienter med medial knäartros. J Orthop Res 2007; 25 (9): 1121-1127.
10. befogenheter CM. Påverkan av förändrad kinematik i nedre extremiteten på patellofemoral leddysfunktion: ett teoretiskt perspektiv. J Orthop Sport Phys Ther 2003; 33 (11): 639-646.
11. Heiderscheit BC, Hamill J, Caldwell GE. Påverkan av Q-vinkel på kinematik i nedre extremiteten. J Orthop Sport Phys Ther 2000; 30 (5):271-278.
12. D ’ Amico JC. Påverkan av fotortoser på quadriceps-vinkeln. J Am Podiatr Med Assoc 1986; 76 (6):337-340.
13. Rubin R, Menz HB. Användning av sidoklädda anpassade fotortoser för att minska smärta i samband med medial knäartros: en preliminär utredning. J Am Podiatr Med Assoc 2005; 95 (4):347-352.
14. Collins N, Crossley K, Beller E, et al. Fotortoser och fysioterapi vid behandling av patellofemoral smärtsyndrom: randomiserad klinisk prövning. Br J Sports Med 2009; 43 (3):163-168.
15. sätt MC. Effekter av en termoplastisk fotortos på patellofemoral smärta hos en kollegial idrottsman: en enstaka design. J Orthop Sport Phys Ther 1999; 29 (6):331-338.
16. Johnston LB, brutto MT. Effekter av fotortoser på livskvalitet för individer med patellofemoral smärtsyndrom. J Orthop Sport Phys Ther 2004; 34 (8):440-448.
17. Pitman D, Jack D. en klinisk undersökning för att bestämma effektiviteten hos biomekaniska fotortoser som initial behandling för patellofemoral smärtsyndrom. J Protes Orthot. 2000;12(4);110-116.
18. Saxena A, Haddad J. effekten av fotortoser på patellofemoral smärtsyndrom. J Am Podiatr Med Assoc 2003; 93 (4): 264-271.
19. Beckett mig, Massie DL, Bowers KD, Stoll DA. Förekomst av hyperpronation i det ACL-skadade knäet: ett kliniskt perspektiv. J Athl Tåg 1992; 27 (1): 58-62.
20. Woodford-Rogers B, Cyphert L, Denegar CR. Riskfaktorer för främre korsbandsskada i gymnasiet och college idrottare. J Athl Tåg 1994; 29 (4):343-346.
21. Loudon JK, Jenkins WL, Loudon kl. Förhållandet mellan statisk hållning och ACL-skada hos kvinnliga idrottare. J Orthop Sport Phys Ther 1996; 24 (2): 91-97.
22. Jenkins WL, Raedeke SG, Williams DS 3: e. Förhållandet mellan användningen av fotortoser och knäligamentskada hos kvinnliga kollegiala basketspelare. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98 (3): 207-211.
23. Brouwer RW, Jakma TS, Vehagen AP, et al. Hängslen och ortoser för behandling av artros i knäet. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1): CD004020.
24. Prodromos CC, Andriacci TP, Galante JO. Ett samband mellan gång och kliniska förändringar efter hög tibial osteotomi. J Benled Surg Am 1985; 67 (8):1188-1194.
25. Mailefert JF, Hudry C, Baron G, et al. Lateralt förhöjda inklämda innersulor vid behandling av medial knäartros: en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Artros Brosk 2001; 9 (8):738-745.
26. MacLean CL, Davis IS, Hamill J. korta och långsiktiga influenser av en anpassad fotortotisk intervention på nedre extremitetsdynamik. Clin J Sport Med 2008; 18 (4):338-343.
27. Milgrom C, Giladi M, Kashtan M, et al. En prospektiv studie av effekten av en stötdämpande ortotisk anordning på förekomsten av stressfrakturer hos militära rekryter. Fot Vrist 1985; 6 (2): 101-104.
28. Finestone A, Giladi M, Elad H, et al. Förebyggande av stressfrakturer med hjälp av anpassade biomekaniska skoortoser. Clin Orthop Relat Res 1999; (360): 182-190.
29. brutto MT, Foxworth JL. Fotortosernas roll som ett ingrepp för patellofemoral smärta. J Orthop Sport Phys Ther 2003; 33 (11): 661-670.

Tabell 1. Ortotiska rekommendationer för PFPS

• Neutral upphängning gjuten
• halvstyv polypropenanordning
• balanserad positiv till vinkelrätt
• minsta gjuten fyllning för att kontrollera framfoten till bakfotsrörelse
• Bakfotsinlägg
• 2 mm medialskive, speciellt med en vänd calcaneus
• en topcover som anpassar sig till patientens skoutrustning eller sportskor

tabell 2. Ortotiska rekommendationer för mediala fack knäsmärta

• Neutral suspension gjuten
• halvstyv polypropylen
• balans positiv till vinkelrät
• standard gjuten fyllning
• Bakfotsinlägg
• 12mm hälkopp
• 4 mm lateral skive
• Topcover överensstämmer med patientens skor och aktivitet

tabell 3. Ortotiska rekommendationer för Knäligamentprofylax

• Neutral suspension gjuten
• halvstyv polypropylen
• positiv gjuten korrigering balanserad till vinkelrätt
• minsta gjuten fyllning
• EVA ortotisk bågfyllning
• 12mm hälkopp
• platt bakfotsinlägg
• ingen avfasning bakfoten post
• topcover överensstämmer med patientens skor och aktivitet