keloider är godartade dermala fibroproliferativa neoplasmer som uppträder vid ställen för kutan skada som ett resultat av onormal såråtervinning. De kännetecknas av överdriven ackumulering av extracellulär matris med förtjockade och oorganiserade kollagenbuntar. Till skillnad från normal ärrvävnad, keloider inte regressera och kan sträcka sig utanför gränserna för den ursprungliga såret (1). Även om den exakta etiologin för keloider är dåligt förstådd, är det allmänt erkänt att både genetik och miljöfaktorer bidrar till deras patogenes. Mörkskinniga individer med familjär predisposition är särskilt mottagliga. Vi presenterar här ett fall av eruptiva keloider associerade med bröstcancer och diskuterar de gemensamma tillväxtfaktorerna associerade med de två.
fallrapport
en 81-årig afroamerikansk man hänvisades till dermatologi i maj 2007 för utvärdering av eruptiva keloid-liknande lesioner på hans bagageutrymme. Hans medicinska historia var anmärkningsvärd för njurcellscancer 1988 (behandlad med nefrektomi), hjärtsvikt, kronisk njursjukdom i steg 4 och en lång historia av typiska keloider efter milt trauma. Han hade också en familjehistoria av keloider. Kutan undersökning avslöjade en typisk keloid på spiralen i vänster öra. Det avslöjade också atypiska sklerotiska hyperpigmenterade plack med figurerade former på baksidan, bilaterala axiller, ljumskar, könsorgan, ben, bröst och buk (Fig. 1A). Enligt patientens rapport växte dessa och blev mer pruritiska. Han förnekade trauma eller skada på någon av de nya platserna. Ursprungligen var differentialdiagnosen stor inklusive mycosis fungoides, sarcoid och syfilis, men en stansbiopsi bekräftade en diagnos av keloider.
patienten återvände till kliniken i början av 2008 och klagade över förstorande lesioner och ökande klåda som inte svarade på topisk triamcinolon 0,1%. Han kunde nu inte lyfta armarna över huvudet på grund av omfattande axillära keloider. Intralesional triamcinolonbehandling administrerades,men detta förvärrade hans tillstånd. Pentoxifyllin, hydroxizin, topisk klobetasol och topisk imiquimod alla misslyckades med att ge adekvat lindring. Patienten hänvisades till strålningsonkologi för utvärdering och han presenterades vid University of California Davis dermatology grand rounds. En malignitetsscreening för att utesluta en paraneoplastisk process rekommenderades. Några månader senare presenterade han till akuten för en orelaterad fråga, och en rutinmässig lungröntgen avslöjade en massa i hans högra bröst. En diagnos av bröstcancer bekräftades vid biopsi. Patienten genomgick sedan en rätt total mastektomi. Postoperativt noterade han en omedelbar upplösning av den allvarliga klåda som hade associerats med hans keloider. Fyra månader postoperativt noterades keloiderna för att täcka samma område som tidigare, men var nu tunnare (Fig. 1B).
Fig. 1. Förbättring av keloider efter kirurgisk excision av bröstcancer. (A) före operationen finns det många hypertrofiska plack med sladdliknande områden och knölar. (B) efter operationen förblir plackarna men de är tunnare och de sladdliknande regionerna har ersatts med intermittenta små knölar. Pilar pekar på exempel på tjocka knölar som plattas efter operationen.
diskussion
keloider utgör en formidabel utmaning eftersom de ofta är eldfasta mot Terapi och kan resultera i betydande psykologisk och fysisk sjuklighet. Hur keloider bildas är för närvarande okänt, men onormalt uttryck av tillväxtfaktorer har karakteriserats i keloidvävnad. Hos vår patient misstänker vi att bröstkarcinom förändrade tillväxtfaktorer och cytokinnivåer, vilket orsakade en förvärring av hans keloidala symtom. Specifikt har ökat uttryck för transformerande tillväxtfaktor beta (TGF-SAIC), vaskulär endoteltillväxtfaktor (VEGF), trombocyt-härledd tillväxtfaktor (PDGF) och andra tillväxtfaktorer rapporterats vara associerade med bröstcancer. Samma faktorer kan i teorin ha främjat tillväxten av keloider hos vår patient som enligt tidigare medicinsk och familjehistoria var särskilt mottaglig för deras utveckling.
TGF-Macau tillhör en familj av homodimera proteiner som reglerar celltillväxt och differentiering. Höga halter av TGF-XXL expression kan hittas i vanliga maligniteter, inklusive endometrial karcinom och bröstcancer (2, 3). Dalal et al. (4) rapporterade att högnivåuttryck av TGF-macau1 är korrelerat med högre förekomst av metastaser till avlägsna platser. Till stöd för detta påstående, Padua et al. (5) tillhandahöll bevis för att TGF-Xiaomi primerar bröstcancer för lungmetastas. Även om vi inte mätte TGF-Macau-nivån hos vår patient, kan den ha förhöjts sekundärt till bröstcancer. TGF-Bisexuell anses allmänt spela en nyckelroll i keloidbildning genom sina handlingar som en profibrotisk cytokin. Genom otydliga signalkaskader reglerar TGF-Xiaomi uttrycket av gener som kodar för typ i och vi-kollagener (6). Studier tyder på att keloid-härledda fibroblaster överuttrycker isoformerna TGF-21 och TGF-22 (7). Det finns också några bevis som implicerar en roll för TGF-Xiaomi I angiogenes, medierad genom ökad produktion av VEGF (8).
VEGF är en potent mitogen som inducerar bildning av blodkärl i både normal och malign vävnad. Eftersom keloider kännetecknas av ökad blodkärltäthet jämfört med normal dermis eller ärrvävnad, har onormalt VEGF-uttryck också varit inblandat i keloidbildning (9). VEGF är överuttryckt av bröstcancer och bröststromceller (10); sålunda ökade nivåer av VEGF kan ha bidragit till förvärringen av keloiderna som ses hos vår patient.
Slutligen har överuttryck av PDGF-receptorsignalering associerats med fibrotiska och vaskuloproliferativa sjukdomar och cancer. Keloid-härledda fibroblaster visar en ökning av responsiviteten mot PGDF, sannolikt genom uppreglering av PDGF-askorbinreceptorer (11). PDGF-nivåer är kända för att vara uppreglerade av bröstcancerceller (12), och en hög serum PDGF-koncentration är förknippad med ökad risk för metastasering. Det är möjligt att vår patient också hade onormala nivåer av PDGF eller dess receptor.
tidigare, Coppa et al. (13) rapporterade ett fall av eruptiva keloider hos en afroamerikansk kvinna med endometrial karcinom. De misstänkte att övergången från endometrial hyperplasi till karcinom predisponerade patienten för keloider genom förändring av cytokinnivåer. Medan vår patient redan hade en historia av keloider, misstänker vi att förändringar i keloid-främjande tillväxtfaktorer och cytokiner sekundära till hans bröstkarcinom kan ha ökat svårighetsgraden av hans keloider. Det starkaste beviset på detta är att efter resektion av hans tumör rapporterade patienten omedelbar upplösning av symtomen associerade med hans keloider. En alternativ hypotes, påpekade under granskningsprocessen, är att cancer kan ha inducerat ett tumörspecifikt immunsvar som kunde ha påverkat tillväxten av keloiderna, antingen genom korsigenkänning av fibroblastcellerna eller genom en åskådare mekanism (14).
bekräftelser
EM stöds av karriärutmärkelser från Howard Hughes Medical Institute och Burroughs Wellcome Fund. Denna forskning genomfördes i Department of Veteran Affairs Northern California Health Care System.
