vården av sjukhuspatienter kräver utövare från flera discipliner för att bedöma och kommunicera patientens status på ett dynamiskt sätt under sjukhusvistelse. Även om optimalt lagarbete behövs för att patientvården ska kunna levereras pålitligt och effektivt, levereras vården på sjukhus vanligtvis på ett fragmenterat sätt.1 En sängmodell för dagliga tvärvetenskapliga rundor (IDR) har föreslagits som en metod för att tillhandahålla en strukturerad process och engagera alla teammedlemmar i en patientcentrerad, vårdsystem.2 specifika fördelar med att sammankalla rundor i närvaro av patienten inkluderar förmågan att direkt bedöma vård (t.ex. närvaro av en potentiellt onödig urinkateter), patientengagemang i viktiga aspekter av deras vård och disposition och en ökad möjlighet för teammedlemmar att utveckla en gemensam förståelse för patientens åsikter och behov.
att genomföra dramatiska förändringar i arbetsflödet för flera discipliner kommer att kräva rigorösa bevis för att stödja en samordnad insats från ledarskap och inköp från intressenter i frontlinjen för patientvård. Trots brådskande bevis har det gjorts liten undersökning av denna strategi. En systematisk granskning3 identifierade 30 studier publicerade mellan 1998 och 2013 som behandlade tvärvetenskapliga insatser på medicinska avdelningar, varav ingen undersökte en IDR-modell vid sängen. I en studie utförd efter den period som bedömdes av den systematiska granskningen beskrev Stein et al4 omstruktureringen av en medicinsk avdelning som en ansvarig vårdenhet (ACU), som inkluderade en sängmodell för rundor av det tvärvetenskapliga teamet. Förändringen var associerad med minskad dödlighet och vistelsetid (LOS), även om studien inte isolerade effekten av rundor eller använde en samtidig kontrollgrupp och presenterade aggregat snarare än patientnivåresultat. Bristen på övertygande data kan vara en anledning till att sängrundor inte är allmänt anställda av sjukhus. För att ge högkvalitativa bevis utförde vi en stor, prospektiv kontrollerad studie som jämförde en strukturerad sängmodell (mobila tvärvetenskapliga vårdrundor ) med standardrundor.
metoder
denna studie ägde rum på Mount Sinai Hospital, som är ett 1171-bädds tertiär vård akademiskt medicinskt centrum i New York City, New York. En nonteaching-enhet erbjöd möjligheten att använda en prospektiv kontrollerad design. Patienterna tilldelades enhetens norra och Södra vingar på ett kvasi-randomiserat sätt, snarare än baserat på diagnos eller skärpa. Vi förvandlade IDR till en sängmodell på enhetens norra sida (MIKROGRUPP), medan enhetens södra sida fortsatte att använda standard konferensrumsbaserad IDR (kontrollgrupp). Enhetens norra och Södra sidor innehåller 17 respektive 14 bäddar. Under studietiden, sjuksköterskor och sjukhusvårdare vårdas patienter på båda sidor av studieenheten, även om en viss dag tilldelades endast patienter på 1 sida av enheten. Enheten använder en klinisk mikrosystemmodell, som har definierats som ”en grupp kliniker och personal som arbetar tillsammans med ett gemensamt kliniskt syfte att ge vård för en patientpopulation” och har en definierad uppsättning egenskaper som är förknippade med hög prestanda.5,6 vår mikrosystemmodell har införlivat funktioner som beskrivs av Steins ACU-modell, 4 inklusive medledarskap av en sjukhusläkare och en sjuksköterskachef, geografisk tilldelning av patienter till team och datarapporter på enhetsnivå. En sjukhusläkare tilldelas geografiskt till varje område av enheten i en 2-till 4-veckors rotation. Enhetens täckning inkluderar inte huspersonal; patienter tilldelas främst sjukhusläkare som arbetar med sjuksköterskor. Patienterna registrerades prospektivt under sin första IDR av en forskningskoordinator. Patientnivådata och resultat samlades prospektivt av en forskningskoordinator som deltog i IDR på interventionen och kontrollsidorna för studieenheten dagligen.
inklusionskriterier
alla patienter som antogs till medicintjänsten på studieenheten var berättigade. Patienterna var över 18 år och antogs för ett akut medicinskt tillstånd. Patienter som togs in på en annan enhet och senare överfördes till studieenheten registrerades vid tidpunkten för överföringen. Patienter kan inkluderas mer än en gång om de är inlagda på studieenheten vid mer än 1 tillfälle. De flesta patienter täcktes av sjukhus, även om patienter som omfattas av privata läkare inkluderades. Patienter från andra avdelningar, inklusive familjemedicin, är ovanligt antagna till enheten och utesluts. Patienter uteslöts också om de togs in och släpptes under samma helg, eftersom MIKRORUNDORNA inträffar under vardagar och det fanns ingen möjlighet att erbjuda interventionen på lördagar och söndagar.
MIKROINTERVENTION
tvärvetenskapliga rundor inträffade dagligen klockan 10:00 för kontrollgruppen och klockan 10:30 för MIKROGRUPPEN och deltog i sjukhusvården för majoriteten av patienterna på enheten, personalsjuksköterskor och enhetsmedicinsk chef, sjuksköterskachef, socialarbetare och fallchef. Rundor på styrenheten fokuserade på planen för vård och disposition men följde inte någon uppsättning struktur och var vanligtvis 25 till 30 minuter långa.
MIKRORUNDORNA inträffade vid sängen och följde ett strukturerat manus (bilaga 1) som var utformat för att begränsa diskussionen om varje patient till 3 minuter eller mindre och inkluderade talande roller för sjukhusläkare, Sjuksköterska och socialarbetare. För privata läkare utförde sjuksköterskan som tilldelades patienten sjukhusets Roll. Rundorna förväntades vara cirka 50 minuter långa. Patienterna engagerades ytterligare genom att be om sitt huvudmål för dagen. En patientsäkerhetschecklista granskades. Inledningsvis utfördes denna uppgift av sjuksköterskans chef, som inte verbaliserade föremålen om inte en brist noterades. Efter 6 månaders erfarenhet gavs detta ansvar till personalsjuksköterskan, som granskade checklistan muntligt som en del av sängskriptet. Patienterna sågs dagligen, inklusive de som släpptes senare samma dag.
Personal-och Klinikerutbildning
vi utvecklade och implementerade en läroplan baserad på en modifierad version av Agency for Healthcare Research and Quality ’ S teamstepps brasilian program för att säkerställa att alla teammedlemmar fick de grundläggande principerna för kommunikation inom hälso-och sjukvården. Läroplanen bestod av interaktiv didaktik om väsentliga delar av lagarbete, inklusive lagstruktur, kommunikation, situationsövervakning och ömsesidigt stöd, samt MIKROMODELLENS syfte och struktur. Läroplanen levererades till sjuksköterskor vid 3 månatliga personalmöten på studieenheten och till sjukhusläkare under 3 sjukhusmedicin stora rundor under en 3-månadersperiod. Sjuksköterskor och läkare som tillhandahåller vård på båda geografiska områdena i studieenheten fick utbildningsprogrammet eftersom ingen grupp utövare utsågs till endast 1 Geografiskt område.
resultat
primära och sekundära resultat
de primära resultaten var klinisk försämring (CD) och vistelsens längd. Klinisk försämring var ett sammansatt resultat definierat a priori som död; eskalering av vård (dvs. överföring till en intensivvårdsavdelning, mellanvårdsenhet eller undervisningsenhet); eller en sjukhusförvärvad komplikation (dvs. venös tromboembolism, fall, steg III-IV trycksår, kateterassocierad urinvägsinfektion, centrallinjeassocierad blodflödesinfektion eller Clostridium difficile-associerad diarre). LOS beräknades som den genomsnittliga LOS med outliers uteslutna (outliers definierade som att ha en LOS 100 dagar eller längre eller 2.5 eller mer standardavvikelser från den förväntade LOS).
Processmått på IDR, såsom varaktigheten av rundor, närvaro av medlemmar i det tvärvetenskapliga teamet, andelen patienter som diskuterades eller effektiviteten i kommunikationen, samlades inte in. Vi bedömde patienttillfredsställelse baserat på undersökningen Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS).
Patientsäkerhetskulturundersökning
för att bedöma påverkan på uppfattningen om patientsäkerhet administrerade vi Sjukhusundersökningen Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) om Patientsäkerhetskultur till all personal och kliniker som arbetar på båda sidor av studieenheten omedelbart före och 12 månader efter implementeringen av MIKROMODELLEN. Resultaten rapporteras för AHRQ-dimensionerna som var mest relevanta för MIKROINTERVENTIONEN: ”teamwork inom enheter”, ”övergripande uppfattningar om säkerhet”, ”kommunikation”, ”öppenhet”, ”övergripande patientsäkerhetsklass” och ” handoffs och övergångar.”Undersökningen representerar före och efter jämförelse. Alla sjuksköterskor och sjukhus på både mikro-och kontrollsidan av studieenheten hade fått teamstepps läroplan och deltagit i MIKRORUNDOR vid tidpunkten för undersökningen efter intervention. Vi lade till 3 frågor som specifikt bedömde uppfattningen om effektiviteten och effektiviteten hos IDR. Postintervention respondenter reflekterade över deras övergripande intryck av IDR, som inkluderade deras erfarenheter på båda sidor av enheten, eftersom ingen grupp sjuksköterskor eller sjukhusläkare endast utsattes för MIKROSIDAN eller kontrollsidan av enheten. Svar på enkätfrågor registrerades på en 5-punkts Likert-skala (från” starkt oense ”till” starkt överens ”för opinionsfrågor; och” aldrig” sällan,” ibland”,” för det mesta ”och” alltid ” för frekvensfrågor) och fick en poäng från 1 till 5. Frågan som bad om en övergripande betyg för patientsäkerhet fick poäng från 1 till 5 poäng motsvarande val av bokstavsklass F, D, C, B, A.
statistisk analys
provstorleken baserades på uppskattningen av baslinjen för det primära resultatet av CD och den projicerade minskningen av MIKROINTERVENTIONEN. En studie med hjälp av det globala Utlösningsverktyget som utvecklats av Institute for Healthcare Improvement gav en bästa uppskattning av 16% som baslinjen för CD.7 totalt 2000 sjukhusvistelser planerades inkluderas för att ha en effekt på minst 80% för att upptäcka en 25% minskning av den årliga förekomsten av CD med en 2-tailed typ I-felfrekvens på 0,05. Jämförelser av dikotomhändelsehastigheter gjordes med hjälp av chi-kvadrattester på en 2-tailed nivå för betydelse av 0.05. LOS analyserades med hjälp av det icke-parametriska mediantestet och multivariabel regressionsanalys. Vi använde en generaliserad linjär modell med gammafördelning och logglänk för alla analyser av LOS, där LOS var resultatvariabeln, och intervention vs. styrenhetens typ var prediktorvariabeln. Ålder, kön, lopp, betalare, fallblandning och komorbiditeter definierade med Elixhauser-algoritmen användes som kovariater.8 Vi använde multivariabel logistisk regression för analys av CD, där den beroende variabeln var CD. Prediktorvariabler inkluderade intervention, patientålder, kön, ras, betalare, fallblandning och komorbiditeter. Patientnöjdhetsdata jämfördes med chi square-testet. Student t-testet för beroende medel användes för att analysera patientsäkerhetskulturundersökningsdata.
studieprotokollet överlämnades till Icahn Mount Sinai School of Medicine ’ s institutional review board och bestämde sig för att vara befriad från fullständig granskning.
resultat
totalt 2005 sjukhusinläggningar inkluderades under 12-månadersperioden, bestående av 1089 sjukhusinläggningar i MIKROGRUPPEN och 916 i kontrollgruppen. Säng och standard IDR slutfördes dagligen, måndag till fredag utan undantag. De demografiska egenskaperna och comorbiditeterna var likartade för 2-grupperna (tabell). Sjukhusinläggningar av patienter som ursprungligen togs in på en annan enhet och därefter överfördes till studieenheten stod för 11,1% av sjukhusinläggningarna.
tabell
riskjusterad LOS var likartad för grupperna (6,6 mot 7,0 dagar, P = 0,17, för mikro-respektive kontrollgrupperna). Vid subgruppsanalys noterades en minskning av LOS för patienter som överfördes till studieenheten (10,4 mot 14,0 dagar, P = 0.02, för mikro-respektive kontrollgrupperna). LOS var oförändrad för patienter som antogs direkt till studieenheten (6,0 mot 5,8 dagar, P = 0,93). Det fanns ingen skillnad i incidensen av klinisk försämring för mikro-eller kontrollgrupperna (7,7% mot 9,3%, oddsförhållande, 0,89; 95% konfidensintervall, 0,61-1,22, P = 0,46).
upptäckten av en LOS-fördel för MIKROGRUPPEN begränsad till patienter som överfördes till studieenheten föranledde en jämförelse av patienter som överfördes till studieenheten och patienter som direkt antogs till studieenheten från akutavdelningen (bilaga 2). Jämfört med patienter som antogs direkt till studieenheten var patienter som överfördes till studieenheten mer benägna att ha Medicaid eller ingen försäkring, mer benägna att släppas ut till en anläggning, hade längre LOS och var mer benägna att uppleva CD.
patienttillfredsställelse
det fanns 175 och 140 svar på hcahps-undersökningen för mikro respektive kontrollgrupper. Patienter i MIKROGRUPPEN var mer benägna att rapportera att ”läkare, sjuksköterskor eller annan sjukhuspersonal pratar med dig om du skulle ha den hjälp du behövde när du lämnade sjukhuset” (88% mot 78%, P = 0,01). Svaren för alla andra hcahps-artiklar var likartade för 2-grupperna.
Clinician/Staff Survey
svarsfrekvensen var 96% (30 sjuksköterskor och 17 sjukhus) pre-intervention och 100% (30 sjuksköterskor och 22 sjukhus) postintervention. Hospitalists och sjuksköterskor gav signifikant högre poäng för dimensionerna ”lagarbete inom enheter”, ”övergripande uppfattning om patientsäkerhet” och ”patientsäkerhetsklass” på postintervention survey jämfört med pre-intervention survey (Figur 1). Hospitalists och sjuksköterskor bedömde effektiviteten av IDR och förmågan hos IDR att identifiera säkerhetsfrågor högre på postintervention survey jämfört med pre-intervention survey (Figur 2).
Figur 2
diskussion
vi förvandlade daily IDR från en standard konferensrumsmodell till en strukturerad sängmodell med skriptroller och utförde en rigorös jämförelse med hjälp av patientnivådata. Vårt resultat att omvandla daglig IDR från en standard konferensrumsmodell till en sängmodell minskade inte signifikant LOS antyder antingen att modellen är ineffektiv eller behöver införlivas i mer omfattande ansträngningar för att förbättra kliniska resultat. Studier tyder på att avrundning vid sängen kan förbättra resultaten när de genomförs i samband med omfattande omstrukturering av patientvården.4,9 Stein et al.4 har beskrivit omorganisationen av en medicinsk avdelning som en ”ansvarig vårdenhet.”ACU-modellen inkluderade dagliga IDR vid sängen, såväl som geografiska baserade team, medledarskap av en sjukhus-och sjuksköterskechef och rapportering på enhetsnivå. Även om inga definitiva slutsatser kan dras baserat på deras beskrivande rapport, var omvandling av enheten associerad med minskad LOS och dödlighet. Liknande, Kara et al.9 fann att antalet delar av en ”ansvarig vårdteam” – modell som implementerades av varje enhet var förknippad med större minskningar av LOS och kostnad. Däremot överensstämmer våra resultat av brist på effekt med en ny kluster-randomiserad studie av O ’ Leary et al,10 som fann att implementering av patientcentrerade sängrundor inte förbättrade patientnöjdheten eller uppfattningarna om delat beslutsfattande jämfört med enheter som använder en modell av strukturerade IDR i en konferensrumsinställning. Det är anmärkningsvärt att kontrollgrupperna i både O ’ Leary trial10 och denna studie inte representerade vanlig vård, eftersom dessa grupper innehöll lokalisering av kliniska team och högkvalitativ IDR. I vår rättegång är det troligt att enhetens kontrollsida fungerade på en hög nivå, vilket skulle ha minskat vår förmåga att ytterligare förbättra resultaten. Huruvida omstruktureringsenhetsprocesser, inklusive implementering av bedside IDR, förbättrar vården jämfört med vanlig vård utan dessa processer är okänt.
vi fann att MIKROINTERVENTIONEN minskade signifikant LOS jämfört med kontrollgruppen för patienter som överfördes till studieenheten. Denna analys var utforskande och upptäckten var oväntad. Patienter överfördes till studieenheten från enheter med högre skärpa och var mer benägna att ha Medicaid eller ingen försäkring och släppas ut till anläggningar snarare än hemma, vilket tyder på att dessa patienter hade betydande dispositionsutmaningar. Det är troligt att detta är den befolkning för vilken säng-IDR kan ha störst inverkan. Detta var dock en sekundär analys och bör betraktas som hypotesgenererande för framtida undersökningar.
även om påverkan på resultaten av Sängsidrs är osäker, har potentiella fördelar och praktiska hinder undersökts. Gonzalo et al.11 undersökta inpatientläkare och sjuksköterskor på ett sjukhus som använder säng-IDR och fann att fördelarna rankade högst var kommunikation, samordning och lagarbete, och de lägst rankade fördelarna var relaterade till effektivitet och resultat. De 6 största hindren gällde den tid som krävs för att slutföra bedside IDR. Dessa resultat tyder på att personalens tidsinvestering kan vara ett hinder för utbredd adoption. Mer blygsamma förändringar, som att öka strukturen för standard konferensrum rundor, kan förbättra vården, även om uppgifterna är blandade. O ’ Leary et al.12 bedömde värdet av ett strukturerat tillvägagångssätt i en konferensrumsinställning, vilket främst innebar att man implementerade en checklista för nyligen antagna patienter och fann ingen skillnad i LOS. Uppföljningsstudier av dessa utredare fann blandade resultat på förmågan hos strukturerad IDR att minska förekomsten av biverkningar.13,14
resultaten av vår AHRQ-undersökning av patientsäkerhetskultur fann att flera viktiga aspekter av lagarbete och säkerhet uppfattades som förbättrade av interventionen, inklusive ”övergripande betyg på patientsäkerhet.”Andra studier har på liknande sätt visat ökningar i lagarbete och säkerhetsbetyg genom redesign av IDR. O ’ Leary et al.12 undersökta invånare och sjuksköterskor på en enhet som implementerade en strukturerad, konferensrumsbaserad IDR och fann att leverantörer på interventionsenheten bedömde teamwork-klimatet högre än leverantörer på kontrollenheten. Vår upptäckt att sjukhus och sjuksköterskor gav högre betyg för IDR är ”effektiv” och ”en bra användning av min tid” på postintervention survey än pre-intervention survey tyder på att initiala farhågor om ytterligare tid engagemang kan kompenseras av vinster i den totala effektiviteten och i utvecklingen av en miljö med förbättrad kommunikation, lagarbete, och säkerhet.
denna studie har flera begränsningar. För det första kan rättegången ha varit underpowered för att hitta små skillnader mellan grupperna. Trenderna för minskad LOS och klinisk försämring i MIKROGRUPPEN kan föreslå att säng IDR kan ge en liten men kliniskt signifikant fördel som skulle vara statistiskt signifikant endast i en större studie. För det andra randomiserades inte patienterna till 2-grupperna. Effekten minskar dock eftersom den rutinmässiga sjukhusprocessen för att tilldela patienter till de 2 områden där grupperna var belägna är slumpmässig och baseras enbart på sängtillgänglighet. För det tredje upplevde sjuksköterskor och sjukhusvårdare som tog hand om patienter i kontrollgruppen sannolikt förbättrade kommunikationsmetoder från enhetsövergripande TeamStepps-utbildning och från att delta i MIKROPROTOKOLLET när de tog hand om patienter på enhetens interventionssida. För det fjärde samlade vi inte in data om kommunikationens effektivitet och kan inte bedöma den trohet med vilken det strukturerade protokollet följdes eller om interprofessionell kommunikation främjades eller hindrades. Slutligen genomfördes studien på en nonteaching-enhet vid ett enda akademiskt medicinskt centrum. Protokollet och resultaten kan inte generaliseras till andra sjukhus eller enheter som inkluderar huspersonal.
Sammanfattningsvis minskade inte omvandlingen av IDR från en konferensrumsmodell till en sängmodell total LOS eller klinisk försämring på en enhet med funktioner i en ACU-struktur. Även om flera fördelaktiga effekter noterades, inklusive en minskning av LOS för patienter som överfördes till studieenheten och högre betyg av patientsäkerhetsklimatet och effektiviteten hos IDR, har implementering av bedside IDR i denna inställning marginell fördel. Framtida studier bör bedöma om en omfattande omvandling av vårdmodellen för vård, inklusive patientcentrerad IDR vid sängen, geografisk kohortering av lag och medledarskap, förbättrar resultaten jämfört med modeller utan dessa funktioner.
upplysningar
denna studie finansierades av Medlines Prevention Above All Discoveries Grant Program. Författarna rapporterar inga ekonomiska intressekonflikter.
