en ovanlig orsak till bröstsmärta

Abstrakt

Flail chest är ett ovanligt tillstånd som generellt uppstår på grund av en signifikant inverkan på bröstet, vilket resulterar i flera frakturer i de främre och bakre revbenen. Denna kraft kan vara mycket mindre om benen försvagas av någon anledning, till exempel vid osteoporos eller myelom. Vi beskriver ett fall av flail-segment som uppstod sekundärt till en stor sternal abscess som härrör från meticillinresistent Staphylococcus aureus-bakteriemi.

fallrapport

en 83-årig man, med en historia av måttlig till svår kognitiv försämring, antogs med urinretention. Patienten kateteriserades och urinanalys föreslog en urinvägsinfektion, för vilken lämpliga antibiotika påbörjades. Han utvecklade därefter Clostridium difficile diarre och njursvikt före njurarna, vilket krävde behandling med metronidazol och intravenösa vätskor och förbättrades långsamt.

under denna patients inträde klagade han på intermittent bröstbesvär, även om detta var svårt att lokalisera pålitligt på grund av hans kognitiva försämring. Många elektrokardiogram registrerades, men var svåra att tolka på grund av den ventrikulära pacemakern, och hjärtenzymer var upprepade gånger normala. Diskussioner med familjen avslöjade att smärtan hade börjat 2 månader före efter ett fall framåt medan du klättrar uppför trappan. Det fanns inga uppenbara tecken på trauma vid denna tidpunkt och patienten behandlades med enkel analgesi, till viss effekt.

denna gentleman försämrades plötsligt – han klagade över allt svårare obehag i bröstet och blev mer förvirrad. Han var pyrexial med ett antal vita blodkroppar på 32 000 celler / auxyl och var hypotensiv. Han desaturerade också och visade tecken på andningsbesvär. En intravenös kanylplats verkade inflammerad, men med tanke på andningssymtomen verkade det vara en osannolik infektionskälla. Även om en röntgenstråle i bröstet inte var till hjälp, behandlades han med intravenösa antibiotika för en förmodad infektion i nedre luftvägarna.

men några timmar senare försämrades patienten ytterligare och noterades ha ett mycket onormalt andningsmönster. Det var depression av den övre delen av bröstbenet med ’såg-såg’ paradoxala rörelser, svängpunkten var genom den nedre tredjedelen av bröstbenet. Detta ansågs vara förenligt med sternalfraktur med ett flail-segment. Patienten var för instabil för att överföras till röntgenavdelningen för sternala synpunkter för att bekräfta detta och dog tyvärr några timmar senare.

Post mortem undersökning avslöjade en stor sternal abscess som hade eroderat genom costochondral lederna. Aspiratet från abscessen växte meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA), och därefter har resultaten av en sårpinne och blodkulturer också visat MRSA.

diskussion

Sternalabscess är en mycket sällsynt komplikation av sternalfraktur, antingen sekundär till trubbigt trauma eller som en komplikation av hjärt-lungåterupplivning . Sternal abscess kan också förekomma sekundärt till sårinfektion efter sternotomi, eller som ett resultat av primär sternal osteomyelit . Riskfaktorer för att utveckla en sternal abscess inkluderar närvaron av ett hematom, intravenös läkemedelsanvändning och en källa till stafylokockinfektion. Staphylococci är de vanligaste inblandade organismerna i sternal abscess; andra inkluderar Mycobacterium-arter, M. tuberculosis vid akut infektion och M. bovis relaterade till revaccination , och det finns ett rapporterat fall på grund av Bartonella henselae, tidigare kallad Rochalimaea henselae, hos en njurtransplantationspatient . Det senare är det orsakande medlet för kattskrapsjukdom hos immunkompetenta personer och bacillär angiomatos i immunkomprometterade benskador är vanliga vid bacillär angiomatos men inte vid kattskrapsjukdom. Återkommande aseptiska abscesser kan förekomma hos patienter med ulcerös kolit, som härrör från sternal osteomyelit som en manifestation av synovit, akne, pustulos, hyperostos och osteomyelit (SAPHO) syndrom .

Flail bröstet definieras som ett tillstånd där bröstet deformeras markant under tyst andning och produceras av dubbla revbenfrakturer av tre eller flera angränsande revben, eller kombinerade sternala och revbenfrakturer . Så vitt vi vet har det inte förekommit några tidigare rapporter om sternala abscess som orsakar broskiga störningar som resulterar i ett slakt segment. Huruvida en odiagnostiserad sternalfraktur eller ett hematom sekundärt till det senaste traumat var fokus för infektion, eller om detta var primär osteomyelit, är av mindre betydelse än källan och typen av organism som orsakade abscessen.

mellan 1993 och 2002 ökade rapporteringsgraden för mikrobiologiskt bekräftad MRSA-bakteriemi till Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Center (CDSC) 24 gånger . Bara på vårt sjukhus fanns det 2004 70 fall av MRSA-bakteriemi. En ny artikel av Fowler et al. upprepade vikten av snabb avlägsnande av intravenösa kanyler för att undvika komplikationer inklusive hematogen sådd av organismer, särskilt MRSA. Dessutom vill vi tillägga att det är lika, om inte mer, viktigt att beslut om nödvändigheten av att utföra venös kanylering granskas mer noggrant, vid varje tillfälle som behovet uppstår.

viktiga punkter

• icke-specifika värk och smärta hos äldre patienter kan vara svåra att utvärdera, särskilt om det finns kognitiv försämring.

• MRSA-infektion tros vara ansvarig för 5 000 dödsfall varje år i Storbritannien och är ett ämne som står högt på regeringens politiska agenda, men bör också vara sådant för oss alla som individer.

• intravenös kanylinsättning kan vara minimalt invasiv, men kan ha potentiellt livshotande komplikationer.

intressekonflikter

ingen.