hur ska vi hantera njurtransplanterade patienter med misslyckade Allografter som återvänder till dialys?

Abstrakt

patienter med sviktande njurtransplantat utvecklas ofta till njursjukdom i slutstadiet, till skillnad från transplantationsnaiva kroniska njursjukdomspatienter, på ett accelererat och oförutsägbart sätt. Variationen i denna population gör beslut om placering av permanent dialysåtkomst svårare. Eftersom patienter med misslyckade allografter som återvänder till dialys upplever högre sjuklighet och dödlighet, erkännande och optimering av faktorer som kommer att förbättra överlevnadsresultat och livskvalitet motsvarar långsiktig framgång. Vi ger riktlinjer för flera ämnen som immunsuppressionsavbrott och bestämning av nefrektomi behov kontra att behålla allograft baserat på aktuell litteratur och vår rikliga erfarenhet av ett centrum.

kub 2020 S. Karger AG, Basel

Bakgrund

det finns inget gemensamt avtal eller universellt protokoll att följa när patienter har en misslyckad njurtransplantation och slutligen återgår till dialys. Studier om de många aspekterna av vård för denna befolkning är begränsade. Patienter med misslyckade allografter har en högre dödlighet än transplantationsnaiva patienter som initierar dialys. Denna översyn sammanfattar viktiga överväganden för nefrologer att fundera över eftersom de ger det mesta av den kliniska vården till denna växande högriskpopulation.

Njurtransplantationsstatus

njurtransplantation är den föredragna metoden för njurersättningsterapi för lämpliga patienter med njursjukdom i slutstadiet. Framgångsrika transplantationspatienter upplever lägre sjuklighet och dödlighet och förbättrad livskvalitet jämfört med dem som förblir på dialys. Patienter med misslyckad njurtransplantation har en större än trefaldig risk för dödsfall jämfört med matchade kontroller med fungerande allografter. Kardiovaskulära händelser, infektioner, malignitet och inflammation från transplantatdysfunktion har varit inblandade som orsaker till högre sjukdom och dödlighet i denna högriskpopulation .

eftersom rekordantal njurtransplantationsoperationer utförs år efter år med > 33 000 förra året, ökar förekomsten av patienter med misslyckade allografter som återvänder till dialys också och överstiger 7 000 förra året. Misslyckade allograftpatienter som har omlistats på National transplant waiting list överstiger 12 500 eller nästan 14% av alla vanliga patienter på listan. Med den växande av denna invecklade och högriskpopulation är behovet av hur man bäst hanterar dessa patienter för att uppnå optimala resultat bländande.

misslyckad Allografthantering

British Transplantation Society har lagt fram riktlinjer för vård av den misslyckade transplantationen , och det har nyligen granskats artiklar som förespråkar vikten av att skapa en organiserad väg för säker och snabb återgång till dialys för patienter med en misslyckad allograft . Vi kommer vidare att diskutera de viktiga faktorer som varje nephrologist bör ta itu med hos sina patienter med sviktande allografter som närmar sig en återgång till dialys.

medan man utesluter reversibla orsaker till allograftfel, kan lämplig planering och hantering av den misslyckade allograften försummas eller försenas. Patienter är tveksamma till att erkänna att deras transplantation kan misslyckas och tvekar att återvända till dialys. En riktad diskussion med patienter om deras troliga behov av dialys är ett viktigt första steg. Hantering av högt blodtryck, näring, benmineralsjukdom, anemi och framtida dialysval, inklusive snabb åtkomstplacering, är ofta försenad eller försummad i denna population och bör inte skilja sig mycket i strategi från patienter med kronisk njursjukdom (CKD). Där CKD-populationen vanligtvis fortskrider mot njursjukdom i slutstadiet i en förutsägbar takt om flera longitudinella kreatininvärden är kända, upplever transplanterade patienter frekventa njurskador från en myriad av etiologier inklusive avslag, infektioner och akuta läkemedelstoxiciteter som ofta accelererar deras allografts bortgång . När en patient verkar vara på väg mot dialys, noggrann uppmärksamhet på faktorer som beskrivs nedan som tros påskynda njurdysfunktion kan bromsa graden av njur progression. Att åberopa ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för vård med dietister, socialarbetare och kärlkirurger, samtidigt som frekvensen av kontorsbesök hos nefrologen ökar, förbättrar sannolikheten för en smidig övergång till dialys. Tidig remiss för berättigade patienter till njurtransplantationscentra kommer sannolikt att leda till tidigare placering på den aktiva väntelistan och ackumulering av väntetid innan de behöver dialys .

hypertoni kontroll är ett viktigt mål för att minska njursjukdomsprogression och sänka kardiovaskulära händelser och resulterande dödlighet . Njursjukdomar som förbättrar globala resultat (KDIGO) riktlinjer för blodtryckshantering hos patienter med en transplanterad njure liknar British Transplantation Society riktlinjer. Kdigo-riktlinjerna rekommenderar behandling om systoliskt blodtryck stiger över 130 eller diastoliskt blodtryck stiger över 80 . Uppgifter om det bästa medlet för blodtryckshantering i denna befolkning saknas. Det finns ett förslag om att dihydropyridinkalciumkanalblockerare kan undanröja en del av den arteriella vasokonstriktionen av kalcineurinhämmare och sänka kronisk ischemisk, medan RAAS-blockadmedel kommer att minska proteinuri; deras fördel utöver blodtryckskontroll är inte lika etablerad som i CKD-populationen. En bra strategi är att välja medel baserat på kostnad, tolerans och comorbiditeter, till exempel betablockerare hos kända patienter med kranskärlssjukdom.

hyperlipidemi kontroll är viktigt för att förhindra större negativa hjärthändelser. Över en tredjedel av dödsfallen berodde på stora negativa hjärthändelser under de första 3 åren efter transplantatsvikt och initiering av dialys. Fluvastatin, pravastatin och rosuvastatin använder inte CYP3A-isoenzymet för metabolism, vilket kan leda till mindre interaktion med samtidig användning av immunsuppressiva medel och lägre hastigheter av rabdomyolys.

hantering av CKD-relaterade mineralbenstörningar enligt de uppdaterade kidgo-riktlinjerna från 2017 rekommenderar användning av testning av bentäthet om det kommer att förändra hanteringen och bör matcha hanteringen av matchade CKD-patienter utan allograft. Aggressiva kostförändringar för att begränsa serumfosfor inklusive användning av fosforbindemedel kommer också att begränsa paratyroidhypertrofi och den resulterande bensjukdomen vid hyperparatyreoidism. D-vitaminanaloger och kalcimimetika bör användas vid behov i denna population som i den transplantationsnaiva CKD-populationen.

Albuminuriutveckling i det transplanterade organet har associerats oberoende med allograftfel, kardiovaskulära händelser och död. Baserat på FAVORIT-studien, när beräknad glomerulär filtreringshastighet (GFR) och albuminuri användes tillsammans, förutspådde lägre beräknad GFR och högre albuminuri en högre frekvens av större kardiovaskulära händelser (2,7 kg) och hjärtsvikt (3 kg). Det har inte påvisats någon fördel med Raas-hämning som bromsar njurtransplantatsvikt hos proteinuristransplanterade patienter.

en randomiserad kontrollerad studie, som behandlar anemi hos njurtransplanterade patienter, har föreslagit en fördel med att upprätthålla ett normalt hemoglobinintervall (12,5-13.5 g/dL) med resulterande bromsning av njurprogression hos transplanterade patienter med CKD . Kanske på grund av högre inflammationsnivåer kräver transplantationspatienter vanligtvis högre doser erytropoietin-stimulerande medel jämfört med liknande CKD-patienter utan transplantationer. Att upprätthålla tillräckliga järndepåer och tidigare behandling med erytropoietinstimulerande medel rekommenderas. Efter initiering av dialys hade patienter med misslyckade transplantationer ingen signifikant ökning av dödligheten om hemoglobin sjönk under 10 g/dL, så anemi bör vara densamma som andra patienter i slutstadiet.

beroende på hur lång tid en patient har transplanterats kan nyanser av dialys ha förändrats sedan deras tidigare erfarenhet. Behandlingsalternativ måste diskuteras som om detta var deras första erfarenhet av sjukdom i slutstadiet. Det är viktigt att granska deras tidigare medicinska historia eftersom vissa patienter kommer att ha problem med vaskulär åtkomst eller en skleroserad peritoneal hålighet som om den är känd kommer att styra modalitetsdiskussionen i rätt riktning. Peritonealdialys visade sig ha en förbättring av mortaliteten under det första dialysåret efter allograftfel; den totala dödligheten motsvarade emellertid hemodialys under den totala 3-åriga studieperioden. Om bukhinnan är intakt trots tidigare operationer var det inte en ökad frekvens av peritonit hos misslyckade transplantations – kontra incident transplantationsnaiva dialyspatienter vid peritonealdialys . Återstående njurfunktionsförlust i allograftfelpopulationen kanske accelererade kontra transplantationsnaiva patienter som kräver mer frekventa peritonealdialysförändringar och i slutändan dialysutmattning som leder till en tidigare övergång till hemodialys .

den oförutsägbara och oregelbundna nedgången i transplantationsnjurfunktionen gör tidpunkten för dialystillträdesplacering mer utmanande än i nativ njur-CKD-progression . Tidigare arteriovenös åtkomst är osannolikt att förbli patent hos transplanterade patienter, även om patienter bör uppmuntras att skydda sina fistlar efter transplantation så mycket som möjligt. Som ett resultat av dessa faktorer finns det ett olyckligt ökat beroende av centrala venkatetrar vid initiering av dialys hos misslyckade allograftpatienter . Användning av katetrar, tunnlade eller nontunneled, ledde till en ökning av dödlighet av alla orsaker för patienter som började dialys efter allograftfel. Tidig hänvisning till åtkomstkirurgen efter fördjupade diskussioner med patienterna om dialysalternativ är avgörande för att få permanent tillgång före dialysinitiering.

att starta dialys vid inställning av allograftfel är inte standardiserat, även om det finns vissa data som kan föreslå högre dödlighet hos de patienter som började på njurersättningsterapi vid en GFR >10 mL/min . Återstående njurfunktionsförlust är snabbare hos dem med misslyckade allografter, och uppkomsten av uremiska symtom kanske upplevdes tidigare än i den transplantationsnaiva populationen.

Immunsuppressionsmedicin är hörnstenen i transplantationen; emellertid är balansen mellan fördelarna med att upprätthålla kontra att avbryta immunsuppression i den misslyckade allograften viktigt att överväga. Fördelarna med att upprätthålla immunsuppression inkluderar minskande sensibilisering , sänkning av risken för akut avstötning och behov av nefrektomi och lägre risk för binjurinsufficiens eventuellt längre bevarande av kvarvarande njurfunktion, vilket är viktigt vid övervägande av peritonealdialys. Riskerna för att upprätthålla immunsuppression är infektioner, maligniteter, hjärt-kärlsjukdom, nydebuterad diabetes eller försämring av befintlig diabetisk kontroll och undvikande av komplikationer från långvarig steroidanvändning . Före dialys bör patienterna fortsätta med sin regelbundna immunsuppressionsregim och det bör övervägas att upprätthålla denna regim om patienten har stor sannolikhet att transplanteras inom det närmaste året, till exempel levande donation. Det finns ingen enighet om hur man avsmalnar immunsuppression. Vi tar historiskt bort antimetaboliska medel vid tidpunkten för deklaration av transplantatsvikt följt av avsmalnande kalcineurin-eller mTor-hämmare under den följande månaden. Antimetabolitmedel är oftare de första som tas bort. Över hälften av 93 amerikanska transplantationscentra tar bort antimetabolit-medel initialt, medan nästan 40% kommer att minska kalcineurinhämmarna först . Över en femtedel kommer att behålla patienter på prednison på obestämd tid, medan över 70% tar bort immunsuppressiva medel helt 1 år efter dialysinitiering. Jämfört med ett gradvis tillbakadragande ökar snabb minskning av immunsuppression risken för antikroppar av klass i human leukocytantigen (HLA) (panelreaktiva antikroppar). Detta leder till ökad donatorspecifik antikroppsproduktion , en ökning av HLA-antikroppar i klass II och eventuellt svårare att hitta acceptabla givare framöver .

nefrektomi är inte ett lågriskförfarande och utförs inte rutinmässigt hos patienter med misslyckad allograft. Indikationer för nefrektomi inkluderar en akut immunologisk avstötning, som ofta presenterar som transplantatsmärta, hematuri, hypertoni och anemi . Nonimmunologic transplantat dysfunktion syndrom från återkommande infektioner, obstruktion, eller stenar är också en indikation för kirurgi . En nefrektomi kan också krävas för att skapa utrymme för framtida transplantationer.

ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt med tidig åtgärd och frekvent intervention som leder till omfattande vård är nyckeln till att mildra den höga mortaliteten som upplevs av patienter med misslyckade allografter som återvänder till dialys. Även om mer arbete behöver göras, följer riktlinjer som anges av British Transplantation Society , eller en checklista modell som föreslagits av Agrawal och Pavlakis, är mer sannolikt än en icke-strukturerad metod för att förbättra övergången av dessa patienter till dialys. En nära relation mellan samhällsnephrologists som kommer att hantera denna populations dialysbehov och hänvisar njurtransplantationscenter kommer sannolikt att förbättra immunsuppressionshantering och öka patientens möjlighet till återtransplantation.

Bekräftelse

Ingen.

Etikförklaring

inga etiska problem, inga patienter var inblandade i detta manuskript.

Disclosure Statement

G. S. K. och A. J. L. förklarade inga intressekonflikter.

finansieringskällor

inga finansieringskällor användes vid utarbetandet av detta manuskript.

Författarbidrag

GSK och AJL: deltog lika i förberedelser, manuskriptskrivning och kritisk granskning av slutlig förberedelse.

författare kontakter

artikel – / Publikationsdetaljer

Copyright / drog dosering / Disclaimer

Copyright: Alla rättigheter förbehållna. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller användas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något informationslagrings-och hämtningssystem, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.