patientens förväntningar på grå starrkirurgi växer i feber. Medan verktygen för att leverera exceptionella brytningsresultat också ökar, kommer det oundvikligen att vara olyckliga patienter med suboptimala resultat under vägen. Nuvarande lösningar inkluderar excimer hornhinneablation, IOL-utbyte/omposition och piggyback-linser. Att välja mellan dessa alternativ är inte alltid lätt.
kirurger som försöker IOL-utbyte måste vara förberedda för olika komplikationer och kirurgiska situationer. Att välja en lins för utbyte kräver en förståelse för vad som gick fel i första hand. Ibland är det en fråga om toricity axelfel; andra gånger fanns det ett preoperativt mätfel.
i den här månadens ”ja connect”-kolumn Nicole Fram, MD och Zaina Al-Mohtaseb, MD, berättar hur de förbereder sig för och utför en IOL-utbyte. Varje IOL-utbytesoperation är annorlunda, vilket kan vara skrämmande för unga kirurger. Att lösa det intraoperativa pusslet för varje fall kan dock vara givande och dessa patienter blir ofta övningsbyggare som utåt uppskattar din kirurgiska expertis.
Zachary Zavodni, MD,
ja Anslut medredaktör
Tips och tricks för att bestämma när och hur man utför IOL-utbyte
missat mål, dysfotopsi, malpositionering, patientnöjdhet: det finns en mängd orsaker till ett IOL-utbyte.
i dessa fall måste kirurgen ge patienten hopp om ett bättre resultat samtidigt som man ställer realistiska förväntningar, säger Nicole Fram, MD, klinisk instruktör för oftalmologi, David Geffen School of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles.
enligt en studie som tittade på multifokala IOL-utbyten i 35 ögon hade 60% suddig syn som kirurgisk indikation för utbyte, 57% upplevde fotiska fenomen, 9% hade fotofobi, 3% hade förlust av kontrastkänslighet och 29% hade flera klagomål.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, biträdande professor, Baylor College of Medicine, Houston, sa att det är viktigt att förklara för IOL-utbytespatienter att det finns en högre risk för komplikationer jämfört med deras initiala kataraktoperation och att de kan kräva ytterligare operationer i framtiden.
Utbytesbedömning
Dr. Fram sa att det är viktigt för läkaren att skilja mellan problem som uppstår vid hornhinnepatologi, neuropati eller retinopati. ”De första stegen … inkluderar en noggrann brytning, okulär yta och slitlampa utvärdering och utvidgad fundusexamen. Hjälptestning, såsom hornhinnetopografi, endotelcellantal, macular SD-OCT och retinal acuity meter, är kritiska för planering och diagnos av comorbida tillstånd,” sa Dr.Fram.
medan ett missat brytningsmål kan adresseras med PRK eller LASIK-förbättring, om patienten redan hade flera laserbehandlingar eller svårt torrt öga, kan ett IOL-utbyte föredras, sade Dr.Fram.
Dr. Al-Mohtaseb beräknar en ny brytningskraft genom att mäta topografi och biometri och betraktar restbrytningsfelet från den ursprungliga implanterade linsen.
”vi tittade på brytningsresultaten av vårt multifokala IOL-utbyte och noterade att genom att överväga IOL-beräkningarna och brytningsresultaten av den ursprungliga kataraktoperationen när vi valde den andra IOL, var de genomsnittliga numeriska och absoluta brytningsprediktionsfelen signifikant lägre”, säger Dr.al-Mohtaseb.
Dr. Fram försöker också få några av de ursprungliga beräkningarna och baslinjeinformationen från hänvisande läkare, förutom att köra sin egen biometri, hornhinnans topografi och brytning. Att använda brytningsvergensformeln kan vara obekvämt för vissa kirurger. Man kan beräkna den nya IOL-biometrin i en pseudofakisk inställning eller använda Barrett Rx-formeln, som kräver patientens nya och gamla biometri. För bag-to-bag-utbyte kan man använda en genväg genom att multiplicera brytningsfelet sfärisk ekvivalent med 1,2 för ett myopiskt fel eller 1,5 för ett hyperopiskt fel för att få den nya IOL-effekten. Dessutom kan intraoperativ aberrometri vara användbar när patienten är afakisk eller när det finns en ren påse-till-påse-utbyte av en PCIOL.
patienter med positiva eller negativa dysfotopsier kräver en” mer komplex diskussion”, sa Dr.Fram. En negativ dysfotopsi kan förbättras genom att utföra omvänd optisk infångning, höja optiken ovanför den främre kapseln, medan positiva dysfotopsier ofta förbättras genom att ändra IOL-designen från en fyrkantig kant till rund eller byta från en akryl till en silikon-eller kollamerlins. Tyvärr finns det inga riktigt runda IOLs på marknaden, och byte av material är det bästa sättet just nu.
Dr. Fram och Dr.Al-Mohtaseb varnade för IOL-utbyte med en öppen bakre kapsel. Dr. Al-Mohtaseb sa att om den bakre kapseln är öppen, kan Främre vitrektomi behövas, och en del av linsen bör gripas eller stabiliseras med en pars plana säkerhetskorgsutur eller ”Masketkorg” för att undvika att tappa den under IOL-manipulation. Dr Fram sa att om det inte finns något kapselstöd eller korgsutur, lämnar hon den bisected optiken ansluten till slutet för att undvika att förlora den.
hur man hanterar utbytet
snittplats bör beaktas när man närmar sig IOL exchange, sa Dr.Fram. För bag-to-bag IOL-utbyte kan ett temporärt klart hornhinnesnitt mer än 3 månader postop vara svårt att öppna eller för främre, vilket gynnar en överlägsen limbal eller skleral tunnel.
därifrån sade Dr. Fram flera paracenteses bör göras för att ge 360 grader av tillgång till IOL. Höj den främre kapseln med en dispersiv OVD på en kanyl. När du ser OVD-spåret bakom optiken kan du börja viscodissektion av den haptiska/optiska korsningen, vilket Dr.Fram sa kan vara ett område med betydande fibros. Man bör undvika att rotera IOL för att minska stressen på zonulerna och försiktigt lyfta upp istället.
därefter prolaps IOL i den främre kammaren. Dr. Fram sa att IOL kan vikas, med hjälp av tång, över en lång spatel 180 grader bort från huvudsnittet på 3 mm, eller att haptiken kan amputeras med mikrokirurgisk sax, vidta försiktighetsåtgärder för att bara ta bort optiken och lämna den skurna änden av haptiken i påsen.
”intressant är manipulation och borttagning av de kvarhållna haptikerna lättare när optiken har tagits bort”, sa Dr.Fram. ”Om hela IOL tas bort, bör kirurgen komma ihåg att dissekera och återuppblåsa kapselpåsen med OVD för att säkerställa att den är öppen för ekvatorn. Om de tidigare haptikerna måste förbli, kan den nya IOL placeras i sulcus med optisk infångning så länge den främre kapseln förblir krökt och korrekt storlek.”
efter att ha frigjort optiken och haptiken använder Dr.Al-Mohtaseb en Sinskey-krok utöver OVD-kanylen för att lyfta linsen i den främre kammaren. Hon föredrar att skära linsen i hälften medan hon håller den med tång och lämnar en Haptik ur såret för att undvika att förlora den tills den tas bort genom såret. Ibland kommer dr. Al-Mohtaseb att sätta in den nya IOL under den ursprungliga för att fungera som en plattform under skärningen av den gamla linsen.
om det är en toric IOL, webbplatser som astigmatismfix.com eller andra enheter kan hjälpa kirurger att avgöra om linsen behöver roteras eller bytas ut. Om det behöver bytas, sa Dr. Fram att den ideala tiden är mellan 1 och 3 veckor postop. Dr. Al-Mohtaseb sa innan hon roterar en toric kommer hon att markera sin nuvarande axel och den nya axeln. Dr. Fram tillade att nyckeln till toric IOL exchange tar bort all OVD. Av denna anledning föredrar hon ProVisc (natriumhyaluronat, Alcon, Fort Worth, Texas) eftersom det kommer ut lättare än en dispersiv och kan användas med intraoperativ aberrometri.
fixering av en ny IOL
i vissa fall kan den nya IOL inte placeras i kapselpåsen, vilket kräver en annan fixeringsteknik. Dr. Al-Mohtaseb nämnde forskning som visade liknande resultat bland iris suturerade, sklerala suturerade och främre kammare IOL-tekniker.2
hennes föredragna teknik är den flänsade intrascleral dubbelnålstekniken banbrytande av Shin Yamane, MD, Yokohama, Japan. Fördelarna med denna teknik är dess lilla sår; dess potential att använda en redan implanterad tredelad lins eller annan Off-the-shelf-lins; och dess eliminering av potentiell suturexponering, bland andra skäl.
om påsen inte kan sparas med en kapselspänningsring eller ringsegment, Dr. Fram sa att hennes fixeringsteknik beror på graden av kapselstöd. Om det finns diffus zonulopati och en intakt främre eller bakre krökt kapsulorhexis, kan man placera Haptik i sulcus och optisk infångning genom den främre eller bakre kapsulotomi som beskrivs av Howard Gimbel, MD, och populariserad av David F. Chang, MD, och Lisa Arbisser, MD.3
om det finns mer än 270 grader av kapselstöd och dåliga zonuler som inte kan ändras till en CTR eller optisk infångning, kan en lins sättas i sulcus och Haptik sutureras till iris med 10-0 polypropen på ett McCannel eller Siepser-sätt, vilket Dr.Fram sa skulle säkerställa Centrering av IOL över tiden.
slutligen, om det inte finns någon kapselviabilitet och den måste tas bort, rådde Dr.Fram en triamcinolonassisterad pars plana anterior vitrektomi och intrascleral haptisk fixering, med antingen Yamane eller limmad IOL-teknik eller skleral suturfixering med off-label Gore-Tex.
slutliga tips för unga ögonkirurger
i fall av IOL-utbyte sa Dr.Fram att man borde gå långsamt och ha en plan A, B och C redo. Nya tekniker bör övas med en simulerad ögonmodell innan du går till OR, tillade hon.
” det viktigaste är att känna till dina egna gränser”, sa Dr.Al-Mohtaseb. ”Om det finns betydande zonulär förlust eller om IOL jag vill ta bort är för förskjuten (vilket jag kan berätta när jag lägger patienten tillbaka i kliniken), ber jag mina retina-kollegor att göra ett kombinerat fall med mig där de tar bort linsen och jag sätter in den sekundära IOL med Yamane-tekniken. Det är alltid bättre att vara säker än heroisk i dessa fall.”
1. Kim EJ, et al. Brytningsresultat efter multifokal intraokulär linsbyte. J Katarakt Bryter Surg. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Sekundär intraokulär linsimplantation: Komplikationshastigheter, synskärpa och brytningsresultat. J Katarakt Bryter Surg. 2017; 43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Intraokulär linsoptisk infångning. J Katarakt Bryter Surg. 2004; 30: 200-6.
Redaktörens anmärkning: läkarna har inga ekonomiska intressen relaterade till deras kommentarer.
kontaktuppgifter
Al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
