hypertoni har länge varit känt för att vara en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar (CVD). Även om hypertoni är ett hälsoproblem som påverkar alla etniska grupper, har hypertoni visat sig vara särskilt vanligt hos afroamerikaner. Svarta i USA. är 2-4 gånger mer benägna än vita i USA att utveckla högt blodtryck vid 50 års ålder (Roberts och Rowland,1981). Orsakerna till överskottsrisken hos afroamerikaner är inte kända. Många genetiska och miljömässiga faktorer har antagits för att bidra till överskottsrisken, men deras relativa bidrag är fortfarande en fråga om debatt (Saunders, 1991). En sak är dock tydlig och allmänt accepterad: socioekonomisk status (oavsett om åtgärder är genom utbildning, yrke eller inkomst) och högt blodtryck tenderar att vara omvänt associerade, för både svarta och vita (Tyroler, 1986). Detta har lett till förslaget att unrelieved psykosocial stress, genererad av miljöer där afroamerikaner bor och arbetar, är främst ansvarig för deras ökade mottaglighet för högt blodtryck.
i början / mitten av 1970-talet visade många studier att” hög ansträngning ” – hantering (dvs ihållande kognitivt och emotionellt engagemang) med svåra psykologiska stressorer ger betydande ökningar av hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck. Ökningar visade sig kvarstå endast så länge som individer aktivt arbetade för att försöka eliminera stressorn. Effekterna sågs i en mängd olika miljöer. Några av dessa studier var kontrollerade laboratorieexperiment (Obrist et al., 1978), medan andra var fältbaserade studier av ”verkliga” stressorer (Kasl och Cobb, 1970; Cobb och Rose, 1973; Harburg et al., 1973). Denna forskning ledde till en kommentar av Syme (1979). Syme observerade att personer med lägre socioekonomisk status (särskilt svarta i dessa positioner) per definition står inför svårare psykosociala miljöstressorer än mer ekonomiskt privilegierade individer. Han föreslog att långvarig, hög ansträngning att hantera svåra psykosociala stressorer kan vara förklaringen till både den omvända sambandet mellan socioekonomisk status och högt blodtryck som vanligtvis observeras i amerikanska samhällen och den ökade risken för denna sjukdom hos svarta amerikaner. Detta var början på det som senare blev känt som ”John Henryism-hypotesen.”
Vad är John Henryism-hypotesen och hur bedöms den?
termen ”John Henryism” myntades av Sherman James et al., 1983 som en synonym för långvarig, hög ansträngning att hantera svåra psykiska stressorer. ”John Henryism-hypotesen” är tron att John Henryism (JH) bland lägre socioekonomiska grupper som kanske inte har resurser att successivt hantera svåra psykologiska stressorer är främst ansvariga för den ökade förekomsten av högt blodtryck bland lägre socioekonomiska grupper. James et al., 1983 tillhandahöll också en skala på 12 artiklar som heter ”John Henryism Scale for Active Coping” eller JHAC12, för mätning av John Henryism. Här är några exempel på objekten på JHAC12:
” Jag låter inte mina personliga känslor komma i vägen för att göra ett jobb.””När jag har bestämt mig för att göra något, stannar jag med det tills jobbet är helt klart.”
” ibland känner jag att om något ska göras rätt måste jag göra det själv.”
ämnen som tar JHAC12 svarar på dessa objekt genom att välja från följande svar:
1)helt falskt 2)något falskt 3)något sant 4)helt sant 5)vet inte
JHAC12 är fortfarande för närvarande standardmätningen av JH.
forskning som undersöker John Henryism-hypotesen
James et al., 1983, var också den första formella studien av John Henryism-hypotesen. 132 slumpmässigt utvalda, arbetarklassens svarta män, i åldrarna 17-60, från ett landsbygdssamhälle i North Carolina fick den ursprungliga versionen av JHAC12 och fick sitt blodtryck uppmätt. Detta område av landet (Edgecombe county) har bland de högsta dödstalen i landet på grund av stroke och hjärtsjukdom. Socioekonomisk status (SES) mättes av år av formell utbildning. Gymnasieexaminerade klassificerades som höga SES, medan avhopp från gymnasiet klassificerades som låga SES. I överensstämmelse med de flesta andra publicerade studier hade icke-gymnasieexamen i denna studie högre justerat diastoliskt blodtryck än gymnasieexamen(81,1 mm Hg mot 77,1 mm Hg). När de delades in i höga och låga John Henryism-grupper var skillnaden i genomsnittligt blodtryck för gymnasieexamen jämfört med icke-akademiker i low John Henryism-gruppen mycket liten (1,7 mmHg). Dessutom, som förutsagts av John Henryism-hypotesen, skillnaden i genomsnittligt blodtryck för gymnasieexamen jämfört med icke-akademiker i high John Henryism-gruppen var betydligt större (6,3 mmHg).
1983 av James var till stor del en pilotstudie för att testa giltigheten av JHAC12. De positiva resultaten ledde till en större studie 1987, igen av Sherman James, som bestod av ett större slumpmässigt valt prov som inkluderade både svarta och Vita i åldrarna 21-50, från samma North Carolina landsbygdssamhälle. Urvalet av vita bestod till stor del av skickliga, blå krage och lägre mid-level tjänstemän, medan urvalet av svarta bestod mestadels av okvalificerade och halvutbildade arbetare. Även om nollfynd hittades hos vita, visade resultaten igen starkt stöd för John Henryism-hypotesen hos svarta. Bland svarta hade den låga SES-gruppen ett högre genomsnittligt diastoliskt blodtryck än den höga SES-gruppen. Ännu viktigare, bland svarta, skillnaden i genomsnittligt blodtryck mellan den höga SES-gruppen och den låga SES-gruppen var större i den höga John Henryism-gruppen (3.8 mmHg) kontra den låga John Henryism-gruppen (1 mmHg).
ännu mer slående var skillnaden i hypertensionsprevalens mellan den höga SES-gruppen och den låga SES-gruppen när den först delades in i hög JH-och låg JH-grupper. I den låga JH-gruppen var skillnader i SES inte associerade med drastiska skillnader i hypertensionsprevalens (25% mot 23,4%). Men i den höga JH-gruppen var hypertensionsprevalensen nästan tre gånger större för svarta i den låga SES-gruppen (31,4%) jämfört med de i den höga SES-gruppen (11,4%). Enligt James et al., 1987, den 11.5% hypertoni prevalens i hög JH / hög SES-gruppen är ovanligt låg för någon grupp vuxna svarta, och föreslår att hög JH/hög SES kan vara skyddande mot högt blodtryck för svarta vuxna.
nästa stora studie som undersökte John Henryism-hypotesen försökte replikera James tidigare fynd i en helt annan befolkningsgrupp. Båda studierna av James et al. tidigare diskuterade var begränsade till gemenskapen av Edgecombe County i North Carolina, vilket gör generaliseringar angående John Henryism hypotes utanför landsbygden Söder i USA svårt. Duijkers et al., 1988, studerade förhållandet mellan JH, SES och blodtryck i den nederländska staden Zutphen. Av de 100 männen och 100 kvinnorna slumpmässigt utvalda deltagarna i studien var alla mellan åldrarna 20-59 och 96% var kaukasiska. Som vanligt mättes John Henryism med hjälp av JHAC12, visat sig ha höga nivåer av intern konsistens av James et al. i deras USA.- baserade studier. År av utbildning användes som en approximation av SES. Tyvärr var resultaten för det mesta inte statistiskt signifikanta. Efter justering för ålder, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och Quetelet-Index (ett beroende av SES), en statistiskt signifikant positiv korrelation (F(1,92) = 8.04, p<.01) återstod bara mellan John Henryism och systoliskt blodtryck hos män. När År av utbildning också beaktades, den enda statistiskt signifikanta skillnaden (p<.05) i systoliskt blodtryck observerades var i gruppen med färre års utbildning. I denna grupp hade de med lågt JH ett genomsnittligt systoliskt blodtryck på 124,6, medan de med högt JH hade ett genomsnittligt systoliskt blodtryck på 134,9 (efter justeringar för andra riskfaktorer för högt blodtryck). Jämförelsevis i gruppen med större utbildningsår var skillnaden mellan lågt JH och högt JH genomsnittligt systoliskt blodtryck 6, 1 mmHg. Liknande skillnader i urvalet av 100 kvinnor hittades också, men på grund av problem med provstorlek när de delades in i undergrupper blev alla generaliseringar av John Henryism-hypotesen för kvinnor omöjliga. Resultaten av denna studie är stöd för att John Henryismens potentiella bidrag till att förklara varians i blodtryck hos män inte är begränsat till Svarta på landsbygden söder om USA.
andra studier har försökt att replikera James fynd i studiepopulationer som skiljer sig inte bara geografiskt utan också i åldersintervall och/eller utbildningsnivå. Jackson och Campbell, 1994 undersökte förhållandet mellan John Henryism och blodtryck hos 162 manliga och 259 kvinnliga svarta högskolestudenter från University of Pittsburgh (Pittsburgh, PA), University of Massachusetts (Amherst, MA) och Paine och Augusta Colleges (Augusta, GA). I denna studie hittades ingen koppling mellan John Henryism och blodtrycksåtgärder. Detta misslyckande med att reproducera upptäckten av tidigare papper har förklarats av Jackson och Campbell, 1994 för att troligen bero på mångfalden mellan denna studiepopulation och tidigare. John Henryism har nästan uteslutande undersökts på landsbygden, låg-SES manliga populationer (Jackson och Campbell, 1994). Deras resultat tyder på att John Henryism kanske inte är en signifikant faktor för förhöjt blodtryck i grupper med tillgång till vissa ekonomiska och sociala resurser, till exempel de som är högskoleutbildade. Med andra ord kan John Henryism vara en moderatorvariabel mellan hypertoni och andra okända variabler som inte fanns i studiepopulationen i Jackson och Campbell, 1994. En annan möjlighet är att effekten av stress utöver högskolans erfarenhet är viktig i förhållandet John Henryism-blodtryck. Longitudinella studier av en liknande population av svarta skulle behöva testa denna hypotes. Oavsett orsaken till nollfynden har den liten relevans för John Henryism-hypotesen, eftersom studiepopulationen inte delades in i grupper som skilde sig åt i deras SES. John Henryism-hypotesen förutspår att endast i låga SES-grupper kommer John Henryism att vara positivt korrelerad med blodtrycket. Det är extremt osannolikt att alla studiedeltagare hade låga SES-bakgrunder, och därför undergräver denna studie inte John Henryism-hypotesen. Denna studie antyder vidare att John Henryism är en moderatorvariabel och att andra ytterligare variabler måste beaktas för att förstå förhållandet mellan John Henryism och blodtrycksnivåer. Det finns väsentliga bevis för att SES är en av dessa ytterligare variabler, men andra kan behöva avslöjas innan relationer blir tydliga.
även om Wilst och Jackson inte hittade en koppling mellan John Henryism och blodtryck i deras svarta högskolestudentstudiepopulation, finns det bevis som tyder på att John Henryism-hypotesen är giltig i ungdomar såväl som bland vuxna. Wright et al., 1996 har funnit att höga JH-poäng var associerade med högre blodtryck, högre total perifer resistens (TPR) och lägre hjärtutgång (CO) i sin studie av 173 normotensiva 10 – till 17-åriga svarta och vita barn. I överensstämmelse med förväntningarna från John Henryism-hypotesen hade de barn från lägre SES-bakgrunder som var höga på John Henryism särskilt höga nivåer av vilande kardiovaskulär reaktivitet.
det har emellertid gjorts studier vars nollfynd har kasta tvivel på John Henryism-hypotesen. Wilst och Flack, 1992, fann ingen koppling mellan en interaktion mellan John Henryism och SES och risken för förhöjt blodtryck eller bestämd hypertoni. Identiska metoder som James användes för att klassificera SES och mäta JH. Wilst och Flack, 1992 identifierade forskningsdesign och provkarakteristika som kan ha varit ansvariga för deras nollfynd angående John Henryism-hypotesen. De har föreslagit att psykologiska strategier för att hantera miljöstressorer bland sydvästra urbana afroamerikaner, Wilst och Flacks studiepopulation, kan skilja sig från de landsbygdens sydostafrikanska amerikaner som studerats av James och kollegor. Dessutom studerade James ett ”relativt fattigt” samhälle med låg utbildningsnivå och hög arbetslöshet (James et al., 1983), medan Wilst och Flacks studiepopulation var bättre utbildad och bara hade hälften av arbetslösheten. Wilst och Flack identifierade många andra skillnader i deras studiepopulation jämfört med James’ som också kan ha bidragit till bristen på förening, men drar slutsatsen att fler studier av John Henryism-hypotesen på geografiskt olika områden behövs för att lösa konflikten mellan deras resultat och James resultat.
James och kollegor senaste studien stöder också tanken att John Henryism-hypotesen inte gäller alla afroamerikanska befolkningsgrupper. I James tredje studie (James et al., 1992) valdes 1 784 svarta vuxna i åldern 25-50 år slumpmässigt från invånarna i Pitt County, North Carolina. Denna studiepopulation skilde sig från James tidigare studier i Edgecombe County genom att Pitt County har upplevt snabbare urbanisering och ekonomisk diversifiering än Edgecombe County. Som ett resultat inkluderades många fler professionella Medelklasssvartar i denna studie, vilket möjliggjorde skapandet av klassificeringsgrupper med låg SES, medium SES och hög SES. Trotsade James förutsägelser observerades endast en mycket blygsam och icke-statistiskt signifikant invers koppling mellan SES och hypertensionsprevalens. Vidare producerade uppdelningen av provet i hög och låg John Henryism data som inte visade något stöd för John Henryism-hypotesen. Men vid reanalys upptäcktes en ytterligare faktor som James trodde var ansvarig för bristen på en invers koppling mellan SES och hypertensionsprevalens. Självrapporterad psykisk stress var signifikant (p<.05) positivt korrelerat med genomsnittligt blodtryck för både män och kvinnor i Pitt County-studien (James et al., 1992). Denna självrapporterade psykologiska stress märktes vara ganska hög bland ledningsnivå, tjänstemän och förmodligen höjde förekomsten av högt blodtryck till en överraskande hög nivå för den höga SES-gruppen som helhet. För att testa denna hypotes genomförde James och kollegor en pot hoc-analys av John Henryism-hypotesen. De utesluter alla höga SES-personer vars psykologiska stresspoäng var över provmedianen. Dessutom utesluter de alla låga SES-personer vars stresspoäng var under provmedianen. Med dessa undantag observerades en stark invers koppling mellan SES och psykisk stress för de återstående 1131 deltagarna i studien. Dessa undantag hade också en signifikant effekt på den inversa sambandet mellan SES och hypertoni prevalens: 24,7%, 23,4% och 17.4% för de låga, medelstora och höga SES-grupperna. Viktigast, när det delades in i höga och låga JH-grupper, fann man att hypertensionsprevalensen varierade lite av SES i den låga JH-gruppen medan en stark, invers koppling mellan SES och hypertensionsprevalens fanns bland den höga JH-gruppen. Detta har lett till argumentet att John Henryism-hypotesen endast kan observeras i följande fall:
det är först när kronisk psykisk stress är högre bland lägre SES-grupper än bland grupper av högre SES (det vanliga fallet) att den inversa föreningen mellan SES och blodtryck kommer att vara stark, vilket gör att data som stöder John Henryism-hypotesen kan observeras. Men John Henryism-hypotesen har inte testats tillräckligt under dessa specifika förhållanden, och därför förblir stödet för John Henryism-hypotesen ganska svagt. En annan viktig punkt som också drastiskt försvagar stödet för John Henryism-hypotesen är att alla studier har varit tvärsnitts. För att ge mer övertygande bevis för giltigheten av John Henryism-hypotesen måste prospektiva studier göras som visar kombinationen av låga SES och höga JH-poäng vid en tidpunkt bidrar till en accelererad ökning av blodtrycket med någon väldefinierad, andra tidpunkt.
John Henryism och Job Strain
om det omvända förhållandet mellan SES och blodtryck verkligen beror starkt på att kronisk psykologisk stress är vanligare i lägre SES-grupper, skulle detta ytterligare innebära psykisk stress som en riskfaktor för högt blodtryck. Intressant nog har hög ”jobbstam”, en viktig källa till kronisk psykisk stress, redan visat sig vara starkare associerad med högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom bland män med lägre SES än hos män med högre SES (Johnson and Hall, 1988; Johnson et al., 1989; Karasek, 1981; Theorell et al., 1988). Dessutom är sambandet mellan hög arbetsbelastning och högt blodtryck ungefär dubbelt så starkt bland män med endast 14 år eller mindre utbildning jämfört med de med högre utbildning (Landsbergis et al., 1994). ”Jobbstam” har definierats av Karasek (1979) som arbete i jobb med höga psykologiska krav (arbetstakt + motstridiga krav) och låg beslutsgrad (kontroll + variation och kompetensanvändning). Fem av nio studier som har studerat förhållandet mellan jobbstam och ambulerande blodtryck fann signifikanta positiva korrelationer, medan de återstående fyra gav en blandning av obetydligt positiva och nollresultat (Schnall et al.,1994). Ingår inte i översynen av Schnall et al., 1994 var Landsbergis et al.studie från 1994. Landsbergis et al., 1994 fann att anställda som upplevde jobbstam hade ett systoliskt BP som var 6,7 mm Hg högre och ett diastoliskt blodtryck som var 2,7 mm Hg högre på jobbet än andra anställda, och att oddsen för högt blodtryck också ökade (oddsförhållande = 2,9, 95% CI). Enligt Schnall et al., 1994, resultaten som helhet, tyder på att job strain delvis verkar orsaka hjärt-kärlsjukdom genom mekanismen för förhöjt blodtryck. Kopplingen mellan jobbstam och högt blodtryck verkar vara ännu starkare än länken mellan John Henryism och högt blodtryck. Men även om yrkesmässiga
stressstudier har implicerat både John Henryism och jobbstam som sannolika riskfaktorer för utveckling av högt blodtryck, finns det en stor svaghet i litteraturen när det gäller huruvida dessa två arbetsstressmodeller är oberoende eller ömsesidigt förstärkande riskfaktorer för högt blodtryck och efterföljande kardiovaskulära hälsoproblem. Dessutom skulle det vara intressant att avgöra om en del av de inkonsekvenser som observerats i litteraturen om förhållandet mellan John Henryism och blodtryck kunde lösas genom att ta hänsyn till arbetsbelastning (på liknande sätt som SES och psykisk stress beaktades i de senaste John Henryism/hypertoni studier).
sociala determinanter för John Henryism
det har varit anmärkningsvärt lite forskning om determinanterna för John Henryism, särskilt social klass och jobbstress. Sådana faktorer kan forma personlighetsutveckling i barndomen. Till exempel är vissa föräldrarnas beteendemönster (dvs. alltför stränga, kritiska och krävande av överensstämmelse) vanligare i låga SES-hushåll och kan ses som en återspegling av föräldrarnas yrkesmässiga och andra livserfarenheter, som kännetecknas av låg kontroll och osäkerhet. På samma sätt kan en vuxnas erfarenhet, som kan innefatta stressiga, låga kontrolljobb, forma sin personlighetsutveckling (Kohn och Schooler, 1982).”Således måste forskning om de sociala determinanterna för personlighetsåtgärder som tros vara förknippade med sjukdomsresultat vara en viktig prioritet i framtida forskning.
slutsatser
höga JH-poäng har associerats med förhöjt blodtryck mest tillförlitligt bland låga SES, vuxna afroamerikaner. Även om det är mindre övertygande har denna förening också observerats i en mängd andra provpopulationer. Positiva resultat för sambandet mellan höga JH-poäng och förhöjt blodtryck har hittats i provpopulationer som är olika i kön, ålder och etnicitet. Den enda röda tråden mellan resultaten från dessa olika provpopulationer har varit att den höga JH/förhöjda blodtrycksföreningen har varit konsekvent starkast i de lägsta SES-grupperna.
baserat på James’ 1994-granskning är funktionen troligen ansvarig för de uttalade effekterna bland dessa låga SES-grupper högre kronisk psykologisk stress. Trots viss konflikt bland resultaten av studier som undersöker förhållandet mellan John Henryism, SES och blodtryck, stöder bevisen som helhet att John Henryism-hypotesen är giltig åtminstone bland specifika befolkningsgrupper. Alla studier har dock varit tvärsnitts. För att ge mer övertygande bevis för giltigheten av John Henryism-hypotesen måste prospektiva studier göras som visar kombinationen av låga SES och höga JH-poäng vid en tidpunkt bidrar till en accelererad ökning av blodtrycket med någon väldefinierad, andra tidpunkt. Dessutom behövs framtida studier för att försöka integrera John Henryism-hypotesen med andra arbetsstressmodeller, såsom jobbstam, som har kopplats starkare med förhöjt blodtryck och negativa kardiovaskulära hälsokonsekvenser.
slutligen är mycket lite känt om determinanterna för John Henryism. Forskning om de sociala bestämningsfaktorerna för personlighetsåtgärder som tros vara förknippade med sjukdomsresultat måste vara en viktig prioritering i framtida forskning.
Cobb, S., & Rose, R. (1973). Hypertoni, magsår och Diabetes hos flygledare. JAMA, 224, 489-492.
Duijkers, T., Drijver, M., Kromhout, D., & James, S. (1988). ”John Henryism” och blodtryck i en holländsk befolkning. Psykosomatisk Medicin, 50 353-359.
Harburg, E., Erfurt, J., Hauenstein, L., Chape, C., Schull, W., & Schork, M.(1973). Socioekologiska stressområden och svartvitt blodtryck. Journal of Chronic Disease, 26, 595-611.
Jackson, L., & Campbell, L.(1994). John Henryism och blodtryck hos svarta studenter. J Beteendemedicin, 17, 69-79.
James, S. (1994). John Henryism och afroamerikanernas hälsa. Kultur, medicin och psykiatri, 18, 163-182.
James, S., Hartnett, S., & Kalsbeek, W.(1983). John Henryism och blodtrycksskillnader bland svarta män. J Behav Med, 6, 259-278.
James, S., Keenan, N., Strogatz, D., Browning, S., & Garrett, J.(1992). Socioekonomisk Status, John Henryism och blodtryck hos svarta vuxna. Am J Epidemiologi, 135, 59-67.
James, S., Strogatz, D., Vinge, S., et al.(1987). Socioekonomisk status, John Henryism och högt blodtryck hos blakcs och vita. Am J Epidemiologi, 126, 664-673.
Johnson, J., & Hall, E. (1988). Jobbstam, socialt stöd på arbetsplatsen och hjärt-kärlsjukdom: en tvärsnittsstudie av ett slumpmässigt urval av den svenska arbetande befolkningen. Är. J. Folkhälsa, 78, 1336-1342.
Johnson, J., Hall, E., & Sats, T.(1989). Kombinerade effekter av arbetsbelastning och social isolering på kardiovaskulär morbiditet och dödlighet i ett slumpmässigt urval av den svenska manliga arbetande befolkningen. Scand. J. Arbete Miljö. Hälsa, 15, 271-279.
Karasek, R. (1979). Jobbkrav, jobbbeslut latitud och mental belastning: konsekvenser för omarbetning av jobb. Adm.Sci. F., 24, 285-308.
Karasek, R., Baker, D., Marxer, F., Ahlbom, A., & Theorell, T.(1981). Jobbbeslut latitud, jobbkrav och hjärt-kärlsjukdom: en prospektiv studie av svenska män. Är. J. Folkhälsa, 71, 694-705.
Kasl, S., & Cobb, S. (1970). Blodtrycksförändringar hos män som genomgår arbetsförlust: en preliminär rapport. Psykosomatisk Medicin, 32, 19-38.
Kohn, M. L., & Schooler, C. (1982). Arbetsförhållanden och personlighet: en longitudinell bedömning av deras ömsesidiga effekter. Amerikansk J. Sociologi, 87 (6), 1257-1286.
Landsbergis, P., Schnall, P., Warren, K., Pickering, T., & Schwartz, J.(1994). Förening mellan ambulerande blodtryck och alternativa formuleringar av jobbstam. Scand J Arbete Miljö Hälsa, 20, 349-363.
Obrist, P., Gaebelein, C., Teller, E., Langer, A., Grignoto, A., Ljus, K., & McCubbin, J.(1978). Förhållandet mellan hjärtfrekvens, Karotoid dp/dt och blodtryck hos människor som en funktion av typen av Stress. Psykofysiologi, 15, 102-115.
Roberts, J., & Rowland, M.(1981). Hypertoni hos vuxna 25-74 år, Usa, 1971-1975. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics (Vital and Health Statistics, serie II: Data från National Health Survey, nr 221) DHHS-publikation nr 81-1671.
Saunders, E. (1991). Kardiovaskulära sjukdomar hos svarta. Philadelphia, PA: F. A. Davis Company.
Schnall, P., Landsbergis, P., & Baker, D.(1994). Jobbstam och hjärt-kärlsjukdom. Annu. Rev. Folkhälsa, 15, 381-411.
Syme, S. L.(1979). Psykosociala determinanter för högt blodtryck. I E. Oresti och C. Klint(Red.), Hypertoni determinanter, komplikationer och Imtermention (s.95-98). New York, NY: Grune och Stratton.
Teorell, T., Perski, A., Akerstedt, T., Sigala, F., Ahlberg-Hulten, G., et al.(1988). Förändringar i arbetsbelastningen i förhållande till förändringar i fysiologiska tillstånd. Scand. J. Arbete Miljö. Hälsa, 14, 189-196.
Tyroler, H. A. (1986). Blodtryck. I J. M. Last (Red.), Folkhälsa och förebyggande medicin (s.1195-1214). Norwalk, CT: Appleton-talet-Crofts.
Wilst, W., & Flack, J. (1992). Ett Test av John Henryism-hypotesen: kolesterol och blodtryck. J Beteendemedicin, 15, 15-29.
Wright, L., Treiber, F., Davis, H., & Stark, W.(1996). Förhållandet mellan John Henryism och kardiovaskulär funktion i vila och under Stress hos ungdomar. Society of Behavioral Medicine, 18, 146-150.
