Abstrakt
Bakgrund. Radial subluxation av extensor communis senor vid metacarpophalangeal (MCP) leder är en sällan rapporteradvinjury. Dessa skador har visat sig vara svåra att reproducera i kadaveriska studier och har en låg biomekanisk Sannolikhet för förekomst på grund av den ulna dragriktningen hos extensor communis senor. Det har föreslagits att juncturae tendinum kan ha en stabiliserande roll, förhindra radiell subluxation efter ulnar sagittal bandbrott; detta har dock inte fastställts. Sätt. 40 kadaveriska siffror dissekerades för att avslöja extensormekanismen runt MCP-lederna. De ulnar sagittala banden släpptes och sedan delades juncturae tendinum i steg innan de observerades för radiell subluxation eller dislokation under fingerböjning. Resultat. Radiell subluxation av extensor senan observerades i endast en siffra efter fullständig ulnar sagisttal band release. När alla fingrar böjdes, efter att juncturae tendinorum delades, subluxerades ytterligare fyra senor radiellt och en femte sena förskjutits i denna riktning. När siffrorna sedan böjdes individuellt fanns det totalt åtta instabila senor. Slutsats. Juncturae tendinum verkar ha en roll för att stabilisera extensor communis senor vid MCP-lederna och förhindra radiell subluxation efter ulnar sagittalbandsbrott.
1. Bakgrund
Ulnar subluxation av extensor communis senor vid metacarpophalangeal (MCP) leder förekommer kroniskt i reumatoid hand, för vilken kirurgisk reparation är en väletablerad teknik . Akut traumatisk störning inträffar också och har ofta kallats ”boxers knoge”. Beskrivningar av mekanismen för senasubluxation i Boxers knoge har koncentrerat sig på skador på de radiella sagittala banden, med ulnar subluxation vid MCP-lederna som den resulterande deformiteten, och smärta vid att bilda en sluten näve ofta patientens klagomål.
traumatisk radiell subluxation förekommer sällan, och endast ett fåtal fall har rapporterats. Det har inträffat i boxare efter repetitivt stanstrauma i fem fall . Det har också beskrivits som att ha inträffat efter en enda väl utförd karate punch, en gång efter ”snärta en spindel,” och en medfödd fall har rapporterats .
Subluxation i ulnar-riktningen finns oftast i Boxers knoge, och två kadaveriska studier har bekräftat den biomekaniska sannolikheten för denna händelse . Den ulna dragriktningen för extensor communis-senan, från sitt ursprung vid den laterala epikondylen i humerus, är som störst vid pekfingret MCP-fog och minst vid SMÅFINGRET MCP-Fog. Dessa biomekaniska principer speglades i resultaten av en kadaverisk studie, med ulnar instabilitet som visade sig vara mest uttalad vid pekfingret och minst vid lillfingret . När man tittar på radiell subluxation efter ulnar sagittalbandsbrott, kan det därför förväntas att subluxation sannolikt skulle inträffa i den lilla fingerförlängningssenen, eftersom den hämmande ulnardragningen minimeras. Radiell subluxation inträffade faktiskt i lillfingret i 3 av 5 fall i den enda fallserien som beskrivs .
mekanismen för radiell subluxation är inte fullständigt förstådd och har endast undersökts i begränsad utsträckning. Young och Rayan delade de ulnar sagittala banden i sin kadaveriska studie men fann att radiell subluxation inte inträffade med fysiologiska handrörelser . Det har föreslagits att juncturae tendinum (intertendinösa anslutningar) kan ha en stabiliserande roll och hämma radiell subluxation efter ulnar sagittalbandsbrott; detta testades dock inte .
denna kadaveriska studie syftade till att undersöka förekomsten och mekanismen för radiell subluxation av extensorsenorna vid MCP-lederna, inklusive juncturae tendinums potentiella stabiliserande roll.
2. Metoder
10 formalinbevarade kadaveriska händer användes i denna studie för att ge 40 siffror för dissektion. 5 var rätt händer och 5 Var vänster händer.
det passiva rörelseområdet för alla metakarpofalangeala leder mättes med hjälp av en handhållen goniometer för att ge jämförelse med levande mänskliga siffror. Utan tillgången på röntgen i anatomi avdelningen kunde vi inte kommentera subtila artritiska förändringar som kan störa MCP gemensamma rörelse, men det fanns inga grova artritiska förändringar noteras i de prover som används.
dissektionen hölls till ett minimum för att bevara de anatomiska förhållandena. Hud och subkutan vävnad dissekerades endast på dorsum, från nivån på handleden till de distala interfalangeala lederna. Skarp dissektion användes för att noggrant identifiera alla komponenter i extensor retinacular system, särskilt juncturae tendinum och sagittalband (se Figur 1).
skarp dissektion för att avslöja extensorsenorna, juncturae tendini (indikerad av de röda pilarna) och sagittalbanden till långfingret (gula pilar).
för varje siffra noterades extensorsenans position över det metakarpala huvudet under hela sitt normala rörelseområde. Subluxation och dislokation skulle definieras i enlighet med tidigare definitioner . Subluxation är därför sidoförskjutning med sin gräns som når bortom mittlinjen, men förblir i kontakt med kondylen under full MCP-ledböjning. Dislokation definieras som förskjutning av senan i spåret mellan de två metakarpala huvuden.
fortsatt dissektion skulle utföras i steg (se Figur 2). Ursprungligen skulle den proximala halvan av ulnar sagittalbandet delas med hjälp av en skalpell. Därefter skulle hela ulnar sagittalbandet delas upp. Sedan skulle juncturae tendinum delas i steg, med början med den mest ulnar juncturae tendini till den mest radiella.
identifiering av det ulna sagittala bandet (indikerat med den gula pilen) före snittning.
för varje steg av dissektion togs den involverade metakarpofalangealleden genom sitt fulla passiva rörelseområde och extensorsenen observerades för subluxation eller dislokation. Denna procedur observerades med handleden i full förlängning, ett neutralt läge och sedan i full flexion. För att simulera den funktionella positionen för fistbildning utfördes våra experiment med alla metakarpofalangeala leder böjda ihop. Om ingen subluxation observerades, skulle proceduren upprepas med siffrorna böjda individuellt.
3. Resultat
en handhållen goniometer användes för att bedöma det passiva rörelseområdet för de kadaveriska siffrorna, och detta jämförs i Tabell 1 med en tidigare studie av det aktiva rörelseområdet hos friska unga frivilliga .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
den första etappen av experimentell dissektion var att delvis brista de ulna sagittala banden genom att dela den proximala halvan med en skalpell. Ingen extensor senan instabilitet uppstod som ett resultat av denna manöver. Därefter delades de ulna sagittala banden helt. Komplett ulnar sagittalband release producerade radiell subluxation i endast en siffra. Detta var den långa fingersenen och inträffade i både nävebildning och efter individuell flexion av siffran, men endast med handleden i ett böjt läge.
Tabell 2 sammanfattar förekomsten av både senasubluxation och dislokation efter både ulnar sagittalbandsdelning och efter efterföljande uppdelning av juncturae tendinum. Alla resultat för tabellen är för handleden i ett böjt läge, eftersom endast en sena var instabil med handleden i neutralläge. Detta var en ringfinger sena, som skulle subluxera radiellt efter ulnar sagittal bandbrott ensam.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
med handleden i böjt läge skulle endast en sena subluxera radiellt, med juncturae tendinum kvar intakt. Detta var samma ringfingersen som skulle subluxera med handleden i neutralläge. Senan var stabil med handleden i förlängning.
när juncturae tendinum delades, subluxerades ytterligare fyra senor radiellt och en femte sena förskjutits i denna riktning. Fyra av de sex instabila senorna var ringfingrar, med ett långt finger och ett pekfinger. När siffrorna böjdes individuellt var det totalt åtta instabila senor. En av de subluxerande ringfingersenorna förskjutits efter denna manöver och ytterligare två småfingersenor subluxerades.
4. Diskussion
Tabell 1 visar att det passiva rörelseområdet för de kadaveriska siffrorna liknade det aktiva rörelseområdet, som testat hos unga vuxna . Betydelsen av detta är att det var möjligt att bedöma för senasubluxation över ett fysiologiskt rörelseområde.
som kan ses i Tabell 2, skulle endast 1 av 40 siffror subluxera radiellt efter fullständig uppdelning av de ulna sagittala banden. Detta gällde både kombinerad flexion av alla siffror och individuell fingerflexion. Inga senor skulle subluxera efter partiell, proximal uppdelning av de ulna sagittala banden. Dessa fynd förstärker tidigare arbete, där radiell subluxation inte reproducerades efter ulnar sagittalbandsbrott ensam . En låg förekomst av radiell subluxation överensstämmer också med den ulna förspänningen som utövas av extensor digitorum communis senor.
trots endast 1 sen subluxation radiellt efter ulnar sagittal banddelning, ytterligare 5 senor subluxerade eller förskjutna efter ytterligare uppdelning av motsvarande juncturae tendini. Figur 3 visar radiell subluxation av extensor communis senan av långfingret efter fullständig ulnar sagittal band division, plus division av ulnar juncturae tendini. Det kan ses att denna sena är instabil i den fysiologiska positionen av flexion av alla siffror vid MCP-lederna. Detta är första gången som radiell subluxation har reproducerats i denna position och ger stöd till juncturae tendinums stabiliserande roll.
radiell subluxation av den långa fingerförlängaren communis senan efter fullständig ulnar sagittalbanduppdelning och uppdelning av motsvarande ulnar juncturae tendinum.
ett enda fall av radiell subluxation har rapporterats efter” snärta en spindel ” med hjälp av långfingret, och detta undersöktes som en del av fallrapporten genom dissektion av en enda cadaveric siffra . Ulnar sagittal banddelning producerade ingen subluxation vid böjning av alla siffror; men när det långa fingret ensam böjdes, medan motstånd mot flexion applicerades på de andra siffrorna, skulle senan subluxera radiellt. Detta replikerade positionen för patientens hand medan ” snärta en spindel.”
vi replikerade manövern att böja siffran i fråga, samtidigt som vi motstod flexion av de andra siffrorna, och fann att en av de subluxerande senorna nu skulle förskjutas och två tidigare stabila senor skulle nu subluxera radiellt. Detta ger ytterligare stöd till hypotesen om Araki et al. att den motstående flexionen av de andra siffrorna resulterar i ökad spänning i juncturae tendini och intertendinös fascia på den radiella sidan av den drabbade siffran . Denna ökade spänning destabiliserar ytterligare senan mot den radiella sidan. Det verkar därför som om juncturae tendinum kan fungera som stabilisatorer av extensor communis senor under samordnad flexion av siffrorna, men också som potentiella destabilisatorer under motstånd flexion, medan intill en böjd siffra.
all bar one senan krävde att handleden skulle vara i ett böjt läge innan det blev instabilt. Dessa resultat överensstämmer med tidigare studier . Young och Rayan använde Swan-Ganz-katetermätningar för att testa kraftgenerering i sagittalbanden och visade att trycket är maximalt med handleden i böjt läge, vilket ger biomekaniska bevis för att stödja dessa resultat.
operativ och icke-operativ hantering av symtomatisk ulnar subluxation efter sagittalbandskada hos icke-reumatoida patienter har beskrivits i litteraturen . Watson et al. Beskriv en framgångsrik teknik med hjälp av en distal extensor senglidning på sidan av det drabbade sagittalbandet för att hjälpa rekonstruktion genom att slinga den genom det tvärgående metakarpala ligamentet. Rayan och Murray klassificerade sagittalbandskador i 3 typer, baserat på ökande svårighetsgrad, och föreslog att kirurgi kunde reserveras för allvarliga eller kroniska skador, baserat på deras framgångsrika resultat med buddy eller palmar splints.
med så få fall av radiell subluxation rapporterade, finns det lite prejudikat om hantering. Kirurgisk reparation har rapporterats vara framgångsrik med sagittalbandsreparation ensam och efter att ha använt en ytterligare extensor senglidning för att hjälpa till att reparera i ett fall efter en misslyckad period av icke-operativ hantering .
Juncturae tendinum rekonstruktion har rapporterats som en kirurgisk hantering för ulnar senförskjutning efter skada utan sagittalbandskada . I detta fall var det medfödd frånvaro av juncturae tendinorum. Det var oklart om förskjutningen var akut, eftersom det också fanns senförskjutning på den oskadade sidan. Rekonstruktion utfördes bilateralt och återställde normal inriktning och funktion.
Sammanfattningsvis har vi lämnat några bevis till stöd för juncturae tendinums roll för att stabilisera extensor communis senor vid MCP-lederna. De kan också ha en potentiell destabiliserande Roll, beroende på fingerpositionering. Kunskap om deras funktionella roll kan vara användbar för kirurger när man överväger operativ stabilisering av instabila extensor senor.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
författarnas bidrag
N. Greville tänkte på studien, deltog i designen, övervakade dissektionen och hjälpte till att utarbeta papperet. A. Kundra deltog i designen, genomförde dissektionen och hjälpte till att utarbeta papperet. Båda författarna godkände det slutliga papperet.
