Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Utility i förutsägelse av 30-dagars Återtagandefrekvens hos patienter med kroniskt hjärtsvikt

Abstrakt

Bakgrund. Hjärtsvikt (HF) är en av de vanligaste diagnoserna i samband med återtagande på sjukhus. Vi utformade denna prospektiva studie för att utvärdera om Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) poäng är associerad med 30-dagars återtagande hos patienter på sjukhus med dekompenserad HF. Metoder och resultat. Vi registrerade 240 patienter som uppfyllde studiekriterierna. Fyrtioåtta (20%) patienter återtogs för dekompenserad HF inom trettio dagar efter utskrivning från sjukhus och 192 (80%) patienter återtogs inte. Jämfört med återtagna patienter hade icke-godkända patienter en högre Genomsnittlig kccq-poäng (40, 8 mot 32, 6, P = 0, 019) före urladdning. Multivariata analyser visade att en hög kccq-poäng var associerad med låg HF-återtagningshastighet (justerad eller = 0.566, P = 0.022). C-statistiken för basmodellen (ålder + kön) var 0,617. Kombinationen av hemmedicinering och laboratorietester på basmodellen resulterade i en integrerad diskrimineringsförbättring (idi) ökning med 3.9%. På grundval av detta ökade KCQQ ytterligare IDI med 2,7%. Slutsats. Kccq-poängen som bestämdes före utskrivning på sjukhus var signifikant associerad med 30-dagars återtagningshastighet hos patienter med HF, vilket kan ge en kliniskt användbar åtgärd och kan avsevärt förbättra återtagandeprediktionens tillförlitlighet i kombination med andra kliniska komponenter.

1. Inledning

det uppskattas att hjärtsvikt (HF) påverkar över 5.7 miljoner amerikaner med 870 000 nya fall diagnostiseras varje år. Den förutsagda prevalensen beräknas öka 46% Från 2012 till 2030, vilket resulterar i över 8 miljoner individer som lider av HF . Kostnaden för att ta hand om HF-patienter var cirka 30,7 miljarder dollar 2012 och beräknas öka med 127% till 69,7 miljarder dollar 2030 . Trots framsteg inom förståelse och behandling förblir dödligheten för HF extremt hög med 50% av patienterna som dör inom 5 år efter initial diagnos .

återtagande av HF efter sjukhusvistelse är vanligt, och tyvärr är många av dessa återtaganden förutsägbara och möjligen förebyggbara . Även om nya data visade minskning av Medicare sjukhus återtagande priser, HF är fortfarande en av de vanligaste diagnoserna i samband med 30-dagars återtagande; en analys av 2007 till 2009 Medicare påståenden baserade data visade att 24,8 procent av mottagarna medgav med HF återtogs inom 30 dagar och 35,2 procent av dessa återtaganden var för HF . Dessa om statistik banade väg för ett starkare fokus på verktyg för att förutsäga och förhindra sådana återtaganden.

Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) var ett verktyg som ursprungligen utformades för att ge en bättre beskrivning av hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med HF . Detta frågeformulär identifierade följande kliniskt relevanta domäner: fysiska begränsningar (fråga 1), symtom (frekvens , svårighetsgrad och förändring över tid), själveffektivitet och kunskap (frågor 11, 12), social störning (fråga 16) och hälsorelaterad livskvalitet (frågor 13-15). Tidigare studier har visat att kccq-poäng korrelerade med överlevnad och sjukhusvistelse hos patienter med HF och var en oberoende prediktor för dålig prognos i denna patientpopulation . Dessutom förutspådde KCCQ-poäng mätt 1 vecka efter utskrivning på sjukhus oberoende ett års överlevnad utan kardiovaskulär återtagande . På senare tid har KCCQ också studerats under akut HF-sjukhusvistelse och visat känslighet för akuta förändringar, men poängförändringar under sjukhusvistelse förutsåg inte kortvarig återtagande, även om det var en relativt liten studie med en provstorlek på endast 52 patienter , och det undersökte inte förhållandet mellan KCCQ-poäng och Hf-återtagande. Huruvida kccq-poäng kan användas för att förutsäga det kortsiktiga återtagandet har därför ännu inte utvärderats fullständigt.

för att ta itu med dessa luckor i kunskap och utforska möjligheten att använda KCCQ-poängen för att förutsäga den kortsiktiga HF-återtagandet, designade och genomförde vi denna prospektiva studie.

2. Metoder

studien godkändes av Florida Hospital Institutional Review Board och genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Studien genomfördes på Florida Hospital, Orlando Campus. Patienter som togs in på HF-enheten screenades och registrerades för studien. Inklusionskriterierna var patienter som antogs med dekompenserad HF med ejektionsfraktion (EF) mindre än eller lika med 40% och ålder mellan 20 och 89 år. Uteslutningskriterier var icke-hjärtsjukdom med en förväntad livslängd på mindre än ett år, HF på grund av okorrigerad valvulär hjärtsjukdom, psykiatrisk sjukdom som stör en lämplig uppföljning, oförmåga att förstå studieproceduren och oförmåga att ge informerat samtycke. Primär endpoint var 30-dagars återtagandefrekvens och kccq-poängen. Inträdeskomorbida tillstånd, demografi, laboratorium, ekokardiografiska data och mediciner vid urladdning var sekundära slutpunkter.

för varje patient som uppfyllde studiekriterierna förklarade en utbildad forskningsassistent studien för patienten och administrerade KCCQ efter att ett skriftligt informerat samtycke erhölls. Bedömningen slutfördes i allmänhet inom 1-3 dagar före urladdning. En uppföljningssamtal utfördes via telefon 30 dagar efter urladdning för att avgöra om rehospitalisering inträffade eller inte. Information om återtagande efter urladdning samlades in genom uppföljningsintervju med patienten.

för att utvärdera associationer mellan KCCQ-poäng och återtagande inom 30 dagar efter urladdning jämförde vi först skillnaden mellan icke-återtagandegruppen och återtagandegruppen när det gäller KCCQ-poäng, demografiska egenskaper, komorbiditet, mediciner och laboratoriedata med univariat analys. I den univariata analysen användes t-test för kontinuerlig variabel, och Fishers exakta test användes för räknantalanalys. Vi utförde sedan multivariat analys för att undersöka hur varje klinisk faktor var associerad med HF-återtagande efter kontroll av de andra faktorerna. I den multivariata analysen användes logistiska regressionsmodeller och justerade oddsförhållanden (OR) uppskattades för varje faktor som antogs för att förutsäga HF-återtagande. Vi inkluderade HF-återtagande som en beroende variabel och alla potentiella faktorer som oberoende prediktorer i den logistiska regressionen oavsett om de visade en signifikant skillnad mellan återtagande och icke-återtagande grupper i den univariata analysen.

efter den multivariata analysen konstruerade vi ytterligare fem förenklade prediktionsmodeller och utvärderade vikten av KCCQ-poäng i den slutliga modellen genom att jämföra area under receiver operating characteristic curve (ROC) för varje modell. I denna analys använde vi också integrated discrimination improvement (IDI), beskrivet av Pencina et al., för att mäta den genomsnittliga ökningen i modellkänslighet straffas för genomsnittlig minskning av specificitet med tillägg av nya variabler . I prediktionsmodellerna omvandlades ålder till varje 10-års inkrement, utstötningsfraktion till varje 10% minskning, KCCQ-poäng till varje 25-punkts inkrement och natriumnivå till binär variabel (<135 eller GHz 135).

tvåhundra tjugoåtta (228 eller 95%) patienter hade fullständiga data för alla variabler. 12 (5%) patienter saknade dock data i antingen ålder eller ras. Eftersom inget kapslat saknat mönster detekterades användes flera imputeringsmodeller för dataimputering. Eftersom ålder var en kontinuerlig variabel och ras var en binär variabel användes normal linjär regression för ålder medan logistisk regression användes för rasimputering. Alla analyser utfördes av Stata version 14 (StataCorp., 2015). Alla värden var två-tailed, och sattes som nivån av statistisk signifikans för alla tester.

3. Resultat

totalt inkluderades 240 patienter i studien. Fyrtioåtta (20%) patienter återtogs inom 30 dagar efter urladdning för HF medan 192 (80%) patienter inte återtogs eller återtogs av andra skäl än HF (Tabell 1). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de icke-godkända och återtagna patienterna i termer av medelålder (63,0 mot 59,9 år), initial längd på sjukhusvistelsen (11,2 mot 9,7 dagar) eller procent av vita patienter (59,9% mot 56,3%). En signifikant skillnad mellan dessa två grupper noterades emellertid vid jämförelse av kön, där manliga patienter var mer benägna att återtas än kvinnor (85,4% mot 68,8% för män och 14,6% mot 31,3% för kvinnor ). Ingen av komorbiditeterna visade någon signifikant skillnad i den relativa frekvensen mellan gruppen återtagande och icke-återtagande (Tabell 1).

kccq-poängen, laboratorietestresultat vid antagning och urladdningsmedicin jämfördes mellan de icke-godkända och återtagna patienterna (Tabell 2). Den genomsnittliga kccq-poängen var signifikant högre hos de icke-godkända patienterna än hos återtagna patienter (40,8 mot 32,6, ). Jämfört med återtagna patienter hade icke-godkända patienter en högre utstötningsfraktion vid antagning (24,7% mot 21,8%). Ingen signifikant skillnad upptäcktes emellertid vid jämförelse av urladdningsmedicin, natriumnivå i blodet eller HGB mellan de två grupperna av patienter i den univariata analysen (Tabell 2).

för att ytterligare undersöka effekten av varje oberoende variabel medan andra kovariater kontrollerades utfördes multivariata analyser (tabell 3 och figur 1). Resultaten visade att kccq-poängen och EF var negativt associerade med återtagandegraden (justerad eller = 0.566 och 1.903 och och 0.021, resp.) och att män var mer benägna att återtas än kvinnor (justerad eller = 5.589, ). Intressant var att patienter med MI var mer troliga (justerat eller = 2,849 ) och patienter med CAD var mindre benägna att återtas (justerat eller = 0,231), jämfört med patienter med andra comorbiditeter. En möjlig tolkning kan vara att patienter som har haft hjärtinfarkt är mer benägna att ha väggrörelseavvikelser och fasta myokarddefekter och därmed en lägre utstötningsfraktion än de med icke-obstruktiv kranskärlssjukdom utan MI, vilket leder till motsatt bidrag till HF återtagande.

Figur 1

justerade oddsförhållanden för återtagande inom 30 dagar efter urladdning härledd från multivariat logistisk regressionsanalys.

för att utvärdera hur mycket bidrag KCCQ-poängen gjorde för att förutsäga HF-återtagande utvecklade vi en modell genom att inkludera sju faktorer förutom kccq-poäng (Modell 5) baserat på multivariata regressionsresultat, publicerad litteratur och modeller. C-statistiken indikerade att Modell 5 som inkluderade KCCQ-poäng och alla andra potentiella prediktorer hade det högsta c-statistikvärdet (0,710) bland andra Reducerade modeller utan KCCQ-poäng (Figur 2). Som framgår av Tabell 4 visade IDI-analysen att den diskriminerande prestandan för Modell 5 förbättrades med 6,6% från basmodellen (modell 1) som endast inkluderade ålder och kön och med 2,7% från den reducerade modellen (modell 4) inklusive alla faktorer utom kccq-poängen (detta är den absoluta ökningen; jämfört med modell 4 ökade IDI för hela modellen med KCCQ, Modell 5 med ). Å andra sidan, som en etablerad oberoende faktor associerad med återtagande av HF , ökade EF IDI från 1,3% (modell 3) till 3,9% (modell 4). Dessa resultat föreslog att kccq-poängen, som en enda oberoende variabel, är en av de viktiga faktorerna som potentiellt kan användas för att förutsäga återtagandehastigheter för HF-patienter inom 30 dagar efter urladdning, och en kombination av alla dessa viktiga faktorer skulle erbjuda den största inkrementella vinsten.

Figur 2

jämförelse av ROC-området mellan olika modeller. Modell 1: logit (read30) = ålder + kön; modell 2: logit (read30) = ålder + kön + beta_blocker + ace/arb; modell 3: logit (read30) = ålder + kön + beta_blocker + ace/arb + natrium + hgb; modell 4: logit (read30) = ålder + kön + beta_blocker + ace/arb + natrium + HGB + ef; och modell 5: logit (read30) = ålder + kön + beta_blocker + Ace/arb + natrium + HGB + ef + kccq. read30: återtagande inom 30 dagar.

4. Diskussion

i denna prospektiva studie fann vi att kccq-poängen var signifikant associerad med kortvarig HF-återtagande. Det bidrog till att förbättra C-statistiken för en modell baserad på ålder, kön, mediciner, laboratoriedata och LVEF tillgänglig vid urladdning från 0.670 till 0.710 och höjde IDI med 2.7%, vilket föreslog att det kan vara till hjälp för att förutsäga 30-dagars återtagande och därmed avsevärt förbättra förutsägelsens tillförlitlighet i kombination med andra kritiska komponenter. Dessa resultat kan ge lite hjälp för att vägleda uppföljningsstrategier för att leverera optimal vård, till exempel att uppmuntra patienter med lägre KCCQ att ha en tidig uppföljning .

massor av ansträngningar har gjorts för att identifiera de förutsägbara faktorer som är förknippade med hög risk att återtas, vilket har varit ganska utmanande hittills. I denna studie fann vi att HF-patienter som hade lägre KCCQ-poäng vid urladdning och lägre EF och av manligt kön verkade vara mer benägna att återtas inom 30 dagar. Dessa resultat liknade vissa studier men inte andra. Faktum är att inga specifika patient-eller sjukhusfaktorer har visat sig konsekvent förutsäga 30-dagars återtagande efter sjukhusvistelse för HF. I en systematisk genomgång av 112 studier som beskriver sambandet mellan traditionella patientegenskaper och återtagande efter sjukhusvistelse för HF, vänster ventrikulär EF, liksom andra faktorer som demografiska egenskaper, comorbida tillstånd och New York Heart Association-klass, var associerad med återtagande i endast en minoritet av fallen . I en annan metaanalys av 69 studier och 144 faktorer för kortvarig återtagande, noncardiovaskulär comorbiditeter, dåligt fysiskt tillstånd, historia av antagning och misslyckande med att använda bevisbaserad medicinering, snarare än kardiovaskulära comorbiditeter, ålder eller kön, var starkare associerade med kortvarig återtagande .

kccq-poängen har visat sig ha mycket större känslighet för kliniska förändringar hos HF-patienter än New York Heart Association (NYHA) funktionell klassificering, Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (LiHFe) och kort Form-36 (SF-36) . EVEREST-rättegången föreslog att KCCQ är en viktig prognostisk indikator för återtagande inom ett år efter urladdning . I sin studie hade patienter med kccq-poäng < 25 (sämre hälsotillstånd) mer än trefaldig ökad risk för den kombinerade slutpunkten för rehospitalisering och dödlighet än de i bästa hälsostatusnivå (KCCQ-poäng > 75). På senare tid användes KCCQ-poäng för att bedöma möjligheten att återspegla förändringarna av akut HF under sjukhusvistelse och förutsäga 30-dagars återtagande. Författarna fann att det var möjligt att använda KCCQ under akuta HF-sjukhusinläggningar och var känslig för klinisk förbättring, men poängförändringar under sjukhusvistelse förutsåg inte 30-dagars återtagande. Denna studie var dock en relativt liten studie som endast inkluderade 54 patienter och fokuserade på kccq-poängskillnader under sjukhusvistelse mellan icke-tillträde och antagningsgrupper . Däremot var mer än 240 patienter inskrivna i vår studie och KCCQ-poängen var högre hos icke-godkända HF-patienter och var oberoende associerad med lägre 30-dagars återtagande.

som nämnts ovan finns det flera faktorer som bidrar till återtagande av HF; därför utvecklades riskprognosmodeller inklusive och vägning av alla relevanta faktorer. I dessa modeller, diskriminering, definieras av området under receiver operating characteristic (ROC) kurva, används för att berätta hur väl en modell kan skilja dem som kommer att få resultatet från dem som inte kommer att få resultatet av intresse. I detta fall, om de förutsagda riskerna för återtagna patienter är alla högre än för patienter som inte återtas, modellen diskriminerar perfekt med c-statistik av 1. Omvänt, om riskprognosen inte är bättre än chans, är c-statistiken 0.5. Modeller anses vanligtvis vara rimliga när c-statistiken är större än 0,7 och stark när c-statistiken är större än 0,8 . För 30-dagars återtagande efter HF-sjukhusvistelse har flera modeller utvecklats. Endast två modeller har genererat c-statistik större än 0,6 efter att ha studerat både härlednings-och valideringskohorter. En av dem är den automatiserade modellen som utvecklats av Amarasingham et al. införlivande av data från den elektroniska hälsoposten vid sjukhusvistelsen . Den andra modellen kombinerade skadebaserade demografiska data och komorbiditetsdata med kliniska data inklusive vitala tecken, laboratorievärden och uppmätt vänster ventrikulär ejektionsfraktion . Ingen av de två modellerna inkluderade dock KCCQ-poäng. Med tanke på endast 48 återtaganden i vår studiepopulation inkluderade vi bara 7 parametrar förutom KCCQ-poängen i hela modellen (modell 5). Låg EF och kön (män) vilket resulterade i ökade oddsförhållanden för återtagande i den multivariata analysen inkluderades; vi inkluderade också information om mediciner, betablockerare och ACE-hämmare/ARB, som hade visat sänkning av Hf-mortalitet och natrium och Hgb , vilket kan påverka HF-rehospitalisering och dödlighet och har använts i andra modeller (http://www.readmissionscore.org/heart_failure.php), även om de inte var oberoende associerade med återtagande i den multivariata analysen. Den fullständiga modellen (modell 5), som inkluderade kccq-poängen, ökade c-statistiken på 0,617 i basmodell 1 baserat på ålder och kön till 0.710, med en IDI-ökning på 6, 6%. Med tanke på att många andra möjliga riskfaktorer inte har inkluderats i denna modell, såsom GFR och BNP, kanske denna modell inte är perfekt, även om dess c-statistik var större än 0, 7 och kan överdriva bidraget från KCCQ-poängen. Våra resultat tyder dock på att kccq: s bidrag för att förutsäga kortvarig HF-återtagande potentiellt kan vara lika viktigt som LVEF.

de aktuella resultaten bör övervägas inom ramen för studiens begränsningar. Denna studie utfördes i ett enda medicinskt centrum, och ytterligare studier i andra centra eller flera centra måste göras för att validera våra resultat. Vi administrerade bara KCCQ en gång under sjukhusvistelsen, vilket inte skulle återspegla förändringar mellan antagning, under sjukhusvistelse och efter sjukhusvistelse. Vi samlade inte in någon relevant medicinsk historia, till exempel historia om antagning på grund av hjärtsvikt tidigare; fysiska undersökningsfynd; några andra laboratorier som GFR och BNP eller röntgenröntgenfynd. Dessa faktorer kan också vara viktiga i riskprognosmodellen.

förkortningar

ytterligare poäng

kompetens inom medicinsk kunskap. Hjärtsvikt är en av de vanligaste diagnoserna i samband med återtagande. KCCQ-poäng gav viktig prognostisk information för att förutsäga 30-dagars återtagande och det kan avsevärt förbättra förutsägelsens tillförlitlighet tillsammans med andra kritiska komponenter. Translationell Syn. Ytterligare kliniska studier måste göras i flera centra med större provstorlek för att validera vårt resultat. Framtida forskning bör innehålla relevanta fysiska undersökningsresultat och röntgenröntgenfynd i bröstet, vilket kan vara viktigt i riskprognosmodellen.

konkurrerande intressen

författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

författarnas bidrag

Shengchuan Dai och Junhong Gui bidrog lika till manuskriptet.

bekräftelser

författarna vill erkänna följande deltagande läkare från Florida Hospital Orlando som hjälpte till med datainsamling: Maria Amin (MD); Saroj Khadka (MD); Prabhava Bagla (MD); och Zoltan Varga (MD, Ph.D.).