baslinjekarakteristika
tretton patienter inkluderades i studien. En sammanfattning av patienterna presenteras i Tabell 1. För ytterligare detaljer om patienternas kliniska egenskaper, se tilläggsfilen 1: Tabell S1. Av dessa 13 patienter diagnostiserades sex med KLA. Medelåldern vid diagnos av KLA var 52.8 månader (intervall 13,0 till 108,0 månader). Det fanns fyra män och två kvinnor. Två patienter uppvisade initialt icke-produktiv hosta och trötthet. Dessa patienter hade diffusa lungopaciteter på bröstradiografi och misstänktes ha en lunginfektion. Flera kurser av antibiotikabehandling administrerades, men deras tillstånd förbättrades inte efter behandling. Ytterligare två patienter togs först in på lokala sjukhus för att öka tecken på andningsbesvär. De återstående två patienterna hade inte andningstecken eller symtom; en presenteras med buk distans och kräkningar, och den andra presenteras med progressiv kutan blåmärken och en subkutan massa.
KHE rapporterades hos 7 patienter, inklusive 5 män och 2 kvinnor. Medianåldern vid presentationen av tecken och/eller symtom var 4, 1 månader (intervall 0, 0 till 10, 0 månader). Medianåldern vid diagnos av KHE var 6,5 månader (intervall 0,3 till 14,0 månader). Fyra patienter uppvisade initialt kutana abnormiteter som varierade från en erytematös papule, plack eller nodul till en indurated fast lila massa. Hos dessa fyra patienter fortsatte kutana tecken tumörigenkänning hos 2 patienter. Ytterligare tre patienter hade inte kutan involvering. De initiala presentationsfunktionerna hos dessa icke-kutana patienter inkluderade andningssymtom (2/3) och ökad listlöshet med minskad aptit (1/3).
hematologiska parametrar
rutinmässiga blodparametrar och koagulationsfunktion övervakades regelbundet hos alla patienter. Fem patienter med UCK hade bekräftat trombocytopeni, med en genomsnittlig lägsta trombocytnivå på 41 109/109/l (intervall 3 till 75 109/109/l) under diagnosperioden; tre patienter hade inga tecken på trombocytopeni vid den första bedömningen, men trombocytopeni utvecklades senare (Tabell 2); två patienter uppvisade svår trombocytopeni vid den första bedömningen. Alla patienter med KHE fick KMP. Det genomsnittliga lägsta trombocytantalet var 13 109/109 / l (intervall 4-26 109/109/l).
förvärvad allvarlig hypofibrinogenemi (en FIB-nivå mindre än 1,0 g/L) observerades hos fyra patienter med KLA och sex patienter med KHE. Två patienter med KLA och tre patienter med KHE hade svår anemi (hemoglobinkoncentration mindre än 80 g/L). Alla patienter med KHE presenterade ökade nivåer av D-dimer. Ökad PT och APTT var vanliga hos patienter med KHE.
avbildningsfunktioner
CT och/eller MR var tillgängliga för alla patienter. Alla patienter med KLA hade mediastinal involvering. Fem patienter med UCK hade diffusa lesioner som involverade lungan. Vid thorax CT-skanning var det typiska avbildningsfyndet av KLA infiltrativ mjukvävnadsförtjockning (Fig. 1a). MRI visade omfattande bilaterala malda glasopaciteter, förtjockning av interlobulära septa och bronkovaskulära buntar (Fig. 1b). Måttlig till svår perikardiell utgjutning (Fig. 1B), pleurala effusioner (Fig. 2a) och pleural förtjockning (Fig. 2c) var förhärskande. Flera mjältkärlskador identifierades hos två patienter (Fig. 1c), inklusive en med lesioner som samtidigt involverar mesenteri, bukspottkörtel och lever. Beninvasion eller förstörelse var vanligt (4/6); ryggkotor förstörelse (3/6) och invasion av flera revben (2/6) eller bäckenet (1/6) observerades (Fig. 2b). En patient (1/6) hade lesioner som involverade ilium, ischium och lårben.
radiologiska fynd och patologiska egenskaper i KLA (Patient #3). en oförstörd CT-skanning av bröstet visar förtjockning av den interlobulära septa. Axiell T2-viktad thorax-MR visar perikardiell effusion och hög signalavvikelse i mediastinum som sträcker sig längs bronkovaskulära buntar (b). Axiell T2-viktad MR i buken visar flera högsignalmjölskador (c). Makroskopisk syn på mjälten som skärs ut från patienten (d). Flera, små, rödblå knölar noteras på mjältens yta. Hematoxylin-eosin färgning visar vidgade lymfatiska kanaler och dispergerade små oregelbundna cellulära kluster inom mjälten parenkymet. Klustren består av spindelliknande celler utan distinkta lumen e. de spindelliknande cellerna är immunopositiva för CD31 (F) och D2-40 g. 6 månader efter splenektomi, MR avslöjade en signifikant involution av lesionen h
behandlingssvar hos patient med KLA (Patient #1). a vid den första presentationen av andningsbesvär avslöjade koronalförstärkt CT-skanning massiv pleural effusion som nästan helt fyllde vänster hemithorax med fullständig atelektas av vänster lunga och mediastinal skift till höger. Lesionerna involverade ryggkropparna i T8-T12 och flera revben (b). Horisontell T2-viktad MR avslöjade pleural förtjockning och effusion, heterogent ökad T2-signalintensitet längs det högra trakeobronchiala trädet och infiltrativa, hyperintensiva, bakre mediastinala mjukvävnadsmassor (c). Patienten behandlades med vincristin i 12 månader. Svaret var dock suboptimal. Lesionen blev gradvis statisk i storlek (d). Behandling med sirolimus och prednisolon inleddes sedan. Efter 8 veckors kombinationsbehandling med sirolimus och prednisolon, följt av 10 månaders sirolimus monoterapi, blev lesionerna mer framträdande (e)
på unenhanced CT-skanningar var det klassiska utseendet på KHE med kutan involvering det av en homogen massa (Fig. 3). Massan uppvisade iso-dämpning med den intilliggande muskeln och sträckte sig in i subkutan vävnad, ben, muskler och mediastinum, med dåligt definierade marginaler. På Mr uppträdde KHE-lesioner vanligtvis som heterogena hyperintensmassor. Mild till måttlig perikardiell effusion var vanlig. Andra vanliga avbildningsfynd var emfysem, lunginflammation och mild till svår pleural effusion. Alla utom en patient presenteras med en ensam skada. I patient # 8 avslöjade en förbättrad CT-skanning flera blandade sklerotiska lesioner i vänster rot av nacken, vänster bakre bröstvägg och överlägsen mediastinum, komprimera vänster primär bronkus. Lesionerna infiltrerade diffust ryggkropparna i T1 och T6 och de parallella revbenen (Fig. 4a).
KHE med kutan engagemang. a fotografiet visar en indurated och purpuric massa i den främre halsen, bröstet och bukväggen (Patient #13). Ekchymos var uppenbar med telangiectasia. b en oförstörd CT-skanning avslöjade en omfattande mjukvävnadsmassa med dåligt definierade marginaler genom den främre bröstmuskulaturen
radiologiska fynd, patologiska egenskaper och behandlingssvar hos en patient med KHE (Patient #8). a en förbättrad CT-skanning visar en förbättrad mjukvävnadsmassa som sträcker sig från den bakre bröstmuskulaturen till ryggkotorna. Hematoxylin – eosinfärgning visar en onormal proliferation av spindelceller och välformade kapillärliknande kärl. Enstaka slitsliknande eller runda lumen, som bestod av tätt packade spindelceller, kunde ses (b). Spindelcellerna var positiva för CD31 (c), CD34 (d) och D2–40 (e). Patienten fick sirolimus i kombination med en kortvarig administrering av prednisolon, följt av 22,0 månaders sirolimus monoterapi. Prednisolon avsmalnades framgångsrikt och avbröts vid 4 respektive 8 veckor. MR visade uppenbar tumörkrympning vid 6 (f), 12 (g) och 24 (h) månader efter starten av sirolimus-behandlingen
patologiska fynd
alla patienter med KLA genomgick incisional biopsi under den diagnostiska upparbetningen (Fig. 1d). De histologiska egenskaperna hos UCK var dispergerade och dåligt marginerade kluster eller ark av spindlade lymfatiska endotelceller, som åtföljde missbildade lymfatiska kanaler (Fig. 1e). Lesionernas lymfatiska ursprung bekräftades genom immunfärgning av lymfatiska endotelceller för CD31 (Fig. 1f) och D2-40 (Fig. 1g). De histologiska fynden överensstämde med diagnosen UCK.
prover togs under den aktiva fasen av KMP hos fem patienter med KHE. Det histologiska kännetecknet för KHE infiltrerade, definierade, rundade och sammanflytande knölar, som bestod av spindelendotelceller (Fig. 4b). Dessa spindelendotelceller justerade för att bilda lymfatiska kanaler och slitsliknande vaskulär lumina innehållande extravasation av erytrocyt med hemosiderinavlagringar. Immunohistokemiska studier visade att tumörcellerna var positiva för CD31 (Fig. 4C), CD34 (Fig. 4d) och D2-40 (Fig. 4e).
hantering
behandlingen var multimodal hos patienter med KLA; alla patienter fick minst en terapeutisk modalitet, inklusive kortikosteroider, vincristin, sildenafil och sirolimus. Ingen enda eller kombination medicinsk behandling gav konsekvent reproducerbara svar, definierade som förbättring av symtomen, krympning av lesionsstorleken och/eller återställande av de hematologiska parametrarna. Alla patienter fick ytterligare procedurbehandlingar, inklusive thorakotomi, thorakoskopi, bröströr, perikardiocentes och/eller splenektomi. Hos tre patienter sågs ingen förbättring av symtomen och / eller upplösningen av trombocytopeni. Två patienter krävde frekvent trombocytinfusion och färskfryst plasma för att hantera trombocytopeni och koagulopati. Patient # 3 har behandlats med kombinationsbehandling av prednisolon (2 mg/kg/d) och sirolimus (0, 8 mg/m2 administrerat två gånger dagligen). Men hans svar var suboptimal. Han rekommenderades att genomgå splenektomi efter en tvärvetenskaplig diskussion om hans sjukdoms-och behandlingsplan.
alla utom en patient med KHE krävde multimodal terapi; monoterapi var vanligtvis inte tillräcklig för att behandla KMP. Hos 3 patienter gavs flera medel i följd. Sedan 2011 var den behandling som oftast administrerades sirolimus plus prednisolon. Denna behandlingsregim var effektiv för att ge en snabb förbättring av de hematopoietiska parametrarna. Efter 3-4 veckors kombinationsbehandling avsmalnades prednisolonen och avbröts inom de följande 3-4 veckorna, medan sirolimus fortsatte.
uppföljning
den genomsnittliga längden på uppföljningen för hela kohorten var 4, 5 år (intervall, 1, 2 till 9, 0 år). Leverfunktion, blodparametrar, koagulationsfunktion och bildundersökningar (CT och/eller MR) var de metoder som användes för att övervaka patienter. Två patienter med KLA (patienter #4 och 5) drabbades av svår andningsbesvär och upprepad hemotorax. De dog av akut hjärtsvikt och / eller spridd intravaskulär koagulopati. Signifikant symptomlindring registrerades hos en patient med KLA som genomgick splenektomi (patient #3). Det fanns bevis för signifikanta förbättringar i de pulmonella interstitiella opaciteterna, interlobulär septalförtjockning och pleural effusion (Fig. 1h). Hos en patient (patient # 1), även om vincristin och sirolimus förbättrade de associerade andningssymtomen, upplevde patienten utvidgning av sin tumörmassa och ihållande mild trombocytopeni trots långvarig sirolimus-behandling (Fig. 2c-e). En patient hade ytterligare Små skador i levern och mjälten, även om han hade varit fri från återfall av trombocytopeni.
en patient med KHE dog som ett resultat av svår trombocytopeni och koagulopati trots aggressiva behandlingar, inklusive höga doser kortikosteroider. De återstående sex patienterna visade förbättring. KHE-lesionerna fortsatte att regressera efter det initiala svaret, med en associerad samtidig lindring av symtom (Fig. 4f-h). Fem patienter hade framgångsrikt avsmalnat behandlingen. Varken återväxt av KHE eller hematologiska avvikelser observerades vid den sista uppföljningen.
