Keratoglobus är en sällsynt icke-inflammatorisk gallring av hornhinnan som kännetecknas av generaliserad gallring och globulär ektas (utsprång) av hornhinnan. De icke-inflammatoriska ectasierna i hornhinnan är en grupp störningar som kännetecknas av gallring av hornhinnan, utsprång och ärrbildning. Keratoglobus bildar en sällsynt delmängd av denna grupp.
Keratoglobus beskrevs först som en separat klinisk enhet av Verrey 1947, genom detaljerade beskrivningar av hans patienter. Tidigare ansågs det synonymt med megalocornea och medfödd glaukom.
den exakta genetiken och patogenesen för denna störning är fortfarande inte klar. Det finns likheter med andra icke-inflammatoriska gallring sjukdom som keratokonus, vilket gav upphov till hypotesen om aetiopatogenesen.
Keratoglobus och keratokonus är båda icke-inflammatoriska ectatiska störningar i hornhinnan. Cavara 1950 gjorde skillnad mellan keratoglobus och keratokonus. Hornhinnan i keratoglobus tunnas diffust, ofta mer markant i den perifera hornhinnan, medan i keratokonus gallringen är mest framträdande i den centrala hornhinnan. De histopatologiska förändringarna som ses i keratoglobus, inklusive störning av Bowmans lager och Descemets membranbrott, liknar mycket de som ses i avancerad keratokonus. Dessa likheter har medfört förvirring om huruvida störningarna som omfattar denna grupp är separata kliniska störningar, eller snarare ett spektrum av samma sjukdomsprocess. Faktum är att de histologiska likheterna har lett till spekulationer om att keratoglobus kan vara en manifestation i slutstadiet av avancerad keratokonus.
klinisk presentation kännetecknas av progressiv synminskning till följd av oregelbunden kornealtopografi med ökad kornealbräcklighet på grund av extrem gallring. Konservativ och kirurgisk hantering för visuell rehabilitering och förbättrad tektonisk (strukturell) stabilitet har beskrivits, men är utmanande. I avsaknad av ett definitivt standardförfarande för hantering av denna sjukdom har olika kirurgiska ingrepp försökts för att övervinna svårigheterna.
både medfödda och förvärvade former har visat sig förekomma och kan vara associerade med olika andra okulära och systemiska syndrom inklusive bindvävssjukdomar.
medfödd form är närvarande vid födseln och är associerad med:
- Ehlers – Danlos syndrom typ VI.
- blå sclera syndrom.
- Lebers medfödda amauros.
förvärvad form presenteras i vuxen ålder och kan utvecklas från redan existerande fall av keratokonus eller pellucid marginell degeneration. Det är förknippat med:
- kronisk marginal blefarit.
- Dystyroid oftalmopati.
- Vernal keratokonjunktivit.
symtom
patienter är vanligtvis asymptomatiska.
symtom inkluderar:
- dålig syn.
- Suboptimal synskärpa med glasögonkorrigering.
- dålig passform, associerad smärta eller suboptimal synskärpa vid användning av kontaktlinser.
patienter som utvecklar akuta hydrops kan uppvisa:
- smärta.
- vattning.
- fotofobi.
- plötslig minskning av synen.
på grund av extrem gallring och bräcklighet i hornhinnan kan patienter uppvisa:
- perforering av hornhinnan.
orsaker
orsaker till Keratoglobus kan vara:
- medfödd: Keratoglobus anses främst vara en medfödd sjukdom som finns sedan födseln. Den medfödda formen av sjukdomen är alltid bilateral. Den exakta genetiken för sjukdomen har inte studerats i detalj och inget bestämt arvsmönster har beskrivits. Det antas vara autosomalt recessivt.
det har också associerats med:
– Ehlers–Danlos syndrom typ VI: Ehlers–Danlos syndrom typ VI är distinkt för dess okulära manifestationer. Dessa inkluderar hornhinneavvikelser av hornhinna plana, keratokonus och keratoglobus, blå sclera och okulär bräcklighet. Andra systemiska egenskaper i denna typ är närvaron av hypermobila leder, skelettavvikelser som skolios, pectus excavatum, en marfanoid habitus och hörselnedsättning. Hudslakhet och bräcklighet är inte ett karakteristiskt fynd, till skillnad från andra typer av Ehlers–Danlos syndrom, och lysylhydroxylasaktivitet kan vara normal.
– Marfan syndrom.
– Rubinstein–Taybi syndrom.
– Lebers medfödda amauros.
- förvärvad: under de senaste åren har det rapporterats om förvärvade former av keratoglobus. Det har associerats med störningar som:
– Vernal keratokonjunktivit.
– kronisk marginell blefarit.
– Dystyroid oftalmopati.
– idiopatisk orbital inflammation.
fallrapporter om keratoglobus som är associerade med syfilis, trauma och posterior polymorf dystrofi har också rapporterats i litteraturen.
det finns rapporter om keratokonus och keratoglobus, liksom pellucid marginal hornhinnedegenerering och keratoglobus som kliniskt dokumenteras hos samma patient över tiden. Överlappningar i etiologiska faktorer mellan keratokonus, pellucid marginell degeneration och keratoglobus, såsom deras manifestationer i bindvävssjukdomar och olika förvärvade former leder till spekulationer om att de är olika spektrum av samma sjukdom. En konstant association och progression mellan dessa ektatiska störningar har emellertid inte beskrivits för att validera hypotesen.
diagnos
diagnosen keratoglobus är väsentligen klinisk på grund av de karakteristiska kliniska fynden. I mindre allvarliga fall kan det vara svårt att skilja tillståndet från andra ektatiska tillstånd.
Keratoglobus, en bilateral ectatisk störning i hornhinnan, kännetecknas av ett globulärt utsprång av hornhinnan associerat med diffus gallring från limbus till limbus. Åldern för början är vid födseln.
patienter uppvisar vanligtvis stabil eller förvärrad bilateral synskada som kanske inte korrigeras med glasögon eller kontaktlinser. Sällan kan patienten uppvisa akut smärta i ögonen på grund av akuta hydrops.
klinisk diagnos görs genom undersökning av spaltlampa (biomikroskopi) i ögat.
kliniska egenskaper:
- oregelbunden retinoskopisk reflex.
- myopi eller hög myopi.
- oregelbunden astigmatism.
- globulärt utsprång av hornhinnan.
- diffus kornealförtunning, mest allvarlig i perifer del och kan vara upp till en femtedel av den normala kornealtjockleken.
- veck, raster eller förtjockning av Descemets membran.
- spontan bristning eller rivning av Descemets membran.
- klar hornhinna om det inte finns episoder av akuta hydrops och ärrbildning.
- Normal hornhinndiameter, som skiljer den från buphthalmos.
- Vogt striae och Fleischers ringar är inte associerade, till skillnad från keratokonus.
Utredningsförfaranden:
- korneal topografi eller videokeratografi: korneal topografi eller videokeratografi visar diffus gallring.
- ultraljud pachymetry: ultraljud pachymetry visar minskad hornhinnans tjocklek.
- främre segment optisk koherens tomografi (AS – OCT).
- scheimpflug-analys: ett Scheimpflug-system avbildar det främre segmentet genom att skapa en optisk sektion av hornhinnan. Topografi och pachymetri av hornhinnan beräknas och visas som visar generaliserad gallring.
systemisk undersökning kan visa egenskaper hos blå sclera, skelettavvikelser, hypermobilitet i lederna, hörselnedsättning, onormal tandvård eller högbågad gom. Det kan finnas funktioner som är specifika för varje syndrom. Det har i få fall setts att keratoglobus i samband med blå sclera syndrom är mer sannolikt att genomgå spontan perforering eller efter minimalt trauma, och därmed används namnet ’sprött hornhinna’.
Histopatologi:
det finns frekventa störningar eller fullständig frånvaro av Bowmans lager, stromal gallring och desorganisation och raster eller förtjockning av Descemets membran. Förvärvad typ av keratoglobus kännetecknas av ett väsentligen normalt Bowmans lager som genomgår fokala raster med ytlig stromal ektasi sekundär till annan hornhinnepatologi.
immunohistokemiska studier: Det finns begränsade immunohistokemiska studier i fall av keratoglobus. Meghpara et al. (2009) fann minskat uttryck av proteinashämmare alfa-1-PI och ökat uttryck av transkriptionsfaktorn Sp1 i hornhinnans epitelceller. De fann ökat uttryck av matrismetalloproteinaser (MMP) 1, 2 och 3 i epitelcellerna. MMP: erna är ansvariga för nedbrytning av någon komponent i den extracellulära matrisen. Ökad Sp1 och MMP 1, 2 och 3 hittades diffust genom hornhinnan, men maximalt vid mitten av periferin och motsvarade områden med underliggande Bowmans lagerstörningar. Det ökade uttrycket av pro-nedbrytningsprodukter och minskat uttryck av hämmande ämnen är troligen en nyckelpatogenisk faktor för att orsaka ektasi.
differentialdiagnos:
- keratokonus: keratokonus utvecklas runt puberteten och kan utvecklas fram till 40-50 års ålder, medan keratoglobus presenterar vid födseln. Keratoglobus anses vara en icke-progressiv eller minimalt progressiv sjukdom. Hornhinnans gallring i keratokonus ses oftast i den underlägsna paracentrala aspekten av hornhinnan. Utsprånget beskrivs vanligen som koniskt i form, med maximal gallring vid toppen. Keratoglobus presenterar med diffus gallring och ett globulärt utsprång. Keratokonus visar ärrbildning, Vogts striae och Fleischers ring.
- Pellucid marginal degeneration: Pellucid marginal degeneration presenterar omkring 20-40 år. Gallring innebär sämre aspekt av hornhinnan, som ett band av 1-2 mm bredd och sträcker sig från 4 till 8 klockan position. Utsprång förekommer överlägsen detta gallringsområde, vilket leder till karakteristiska topografiska mönster. Ärrbildning och hydrops kan också förekomma.
- medfödd glaukom: medfödd glaukom kan visa måttligt utsprång av hornhinnan, hydrops och mild astigmatism med myopi. Kännetecken för medfödd glaukom höjs intraokulärt tryck och möjliga glaukomatösa optiska nervförändringar som skulle vara frånvarande i fallet med keratoglobus. Det finns ingen gallring av hornhinnan och hornhinnans diametrar kan ökas. Vid medfödd glaukom skulle myopi främst bero på den ökade främre och bakre axiella längden, medan det i keratoglobus främst skulle bero på den ökade hornhinnans krökning.
- Megalocornea: i megalocornea är den huvudsakliga differentierande funktionen den ökade hornhinndiametern (vanligtvis över 12,5 mm) med frånvaro av hornhinnesförtunning. Detta står i kontrast till keratoglobus där hornhinnans diametrar är normala och det finns djup, diffus gallring. Det finns därför en frånvaro av hornhinneutsprång, astigmatism, hydrops eller ärrbildning i fall av megalokornea.
hantering
hantering bör utföras under medicinsk övervakning.
konservativ terapi:
- skyddande ögonslitage: patienter bör använda skyddande ögonslitage och undvika kontaktsporter på grund av den höga risken för perforering. Verkställighet av användning av skyddsglasögon är svårt hos barn, vilket gör dem mottagliga för skador.
medicinsk terapi:
- Glasögonkorrigering: Hög myopi kan korrigeras med glasögon, men begränsas av hög oregelbunden astigmatism.
- kontaktlinser: Användning av kontaktlinser är fortfarande en fråga om debatt på grund av den teoretiska risken för perforering vid kontaktlinsinsättning och borttagning över hornhinnor som är kända för att perforera på även trivialt trauma. Det extrema utsprånget och oegentligheten gör montering komplicerad, med behov av balans mellan optisk förbättring och linsstabilitet. Anpassad montering av sklerala linser, linser med liten diameter styv gasgenomsläpplig (RGP), hydrogellinser med omvänd geometri samt RGP-linser med stor diameter har beskrivits för hornhinneektasier.
konventionell behandling av akuta hydrops är ospecifik och innefattar användning av lapp, bandage kontaktlins, topisk hypertonisk saltlösning och cykloplegika för att minska ödem. Under de senaste åren har intra-cameral (i främre ögonkammaren) Gas testats för akuta hydrops.
kirurgisk behandling:
kirurgiskt finns det inget känt standardförfarande för hantering av tillståndet på grund av dess sällsynthet. Individuella förfaranden har sina egna fördelar och nackdelar.
- reparation av perforeringar: Reparation av perforeringar resulterade vanligen i dåliga resultat på grund av arten av perforeringar som vanligtvis är stora, och på grund av bräckligheten hos den förtunnade hornhinnan som förhindrade stabil placering av suturer som skulle skära igenom eller ’ost-tråd’.
- penetrerande keratoplasti: penetrerande keratoplasti i keratoglobus är inte heller möjligt på grund av den tunna hornhinnan och perifer transplantat–värdtjocklek skillnad som förhindrar adekvat sårförslutning. Patienter lämnas också med extrem oregelbunden astigmatism och i slutändan dåligt visuellt resultat. Stora limbus till limbus donator hornhinnetransplantat har försökt att undvika placering av transplantat–värdkorsningen vid den tunna mitten av periferin, vilket skapar bättre stabilitet.
- Pentacam-baserad djup främre lamellär keratoplasti (DALK): i djup främre lamellär keratoplasti (DALK) ersätts den främre tredje till två tredjedelar av hornhinnan med donatorvävnad. Användning av pentacam ger en tredimensionell bild eller tjockleksprofil av hela hornhinnan preoperativt.
- Corneoscleroplasty: Corneoscleroplasty innebär en central full tjocklek penetrerande keratoplasty med en lamellär perifer corneoscleral dissektion från kanten av full tjocklek keratoplasty.
- Epikeratoplasty: Epikeratoplasty är en sällsynt form av operation. Detta är en typ av lamellär keratoplastik på plats där en lins gjord av mänsklig hornhinnevävnad sutureras på hornhinnans främre yta för att ändra dess främre krökning och brytning.
- ’ Tuck-in ’ lamellär keratoplastik: ’Tuck-in’ lamellär keratoplastik avser en central lamellär keratoplastik med intrastromal tucking av den perifera flänsen.
- Corneoscleral rim: Corneoscleral rim är en tillfällig åtgärd för att ge tektonisk stabilitet över förtunnad hornhinnans periferi. Det saktar progressionen av mid-perifer gallring och fördröjer ytterligare kirurgisk ingrepp.
prognos:
prognosen för keratoglobus är dålig. Glasögonkorrigering resulterar ofta i suboptimal ’bäst korrigerad synskärpa’ (BCVA).
kirurgisk korrigering kan vara associerad med komplikationer.
komplikationer
komplikationer av keratoglobus kan vara:
- akuta hornhinniga hydrops: avancerad keratoglobus kan sällan utvecklas till akuta hornhinniga hydrops på grund av raster i Descemets membran, vilket leder till hornhinnödem.
- Kornealperforering: Kornealperforering kan förekomma antingen spontant eller efter mindre trauma.
