keratit
mykotisk keratit, eller keratomycosis, är en potentiellt syn-hotande svampinfektion i hornhinnan. Beroende på studieprovet har svampar visat sig vara ansvariga för 6-53% av fallen av ulcerös keratit. Betraktas som en grupp, dematiaceous svampar följer Fusarium och Aspergillus arter bland de vanligaste etiologiska medel; över 20 dematiaceous arter från 11 släkten har rapporterats orsaka keratit.153
mykotiska keratitfall har rapporterats från en världsomspännande distribution men är vanligare i tropiska och subtropiska klimat. Förekomsten av dematiaceous svampkeratit verkar vara säsongsbetonad, med toppen i de varma, fuktiga månaderna på sensommaren och början av hösten.154 en stor andel drabbade individer utför jordbruks-eller annat utomhusarbete, och det finns en manlig övervägande i mykotiska keratitfall orsakade av trådformiga svampar. Trauma, till synes mindre i många fall, är den viktigaste predisponeringsfaktorn. Växtmaterial som grenar eller löv (eller föremål eller maskiner som har varit i kontakt med mark eller vegetation) är oftast inblandade. Andra mekanismer för trauma, såsom kirurgisk manipulation eller nötning orsakad av kontaktlinser, kan indirekt leda till mykotisk keratit genom att störa integriteten hos hornhinnepitelet. Användningen av antingen antibakteriella medel eller kortikosteroider kan predisponera för mykotisk keratit eller resultera i ett sämre resultat i okända fall.153
patienter med mykotisk keratit söker vanligtvis läkare mellan 1 och 21 dagars infektion, beroende på organism, inokulum och värdimmunstatus. Vanligtvis presenterar de med en 5-10-dagars historia av smärta, fotofobi, lacrimation och en ”främmande kropp” – känsla i det involverade ögat. Keratit på grund av de vanligaste dematiaceous patogenerna är normalt låg kvalitet och långsamt progressiv över veckor. Infektion med Lasiodiplodia theobromae följer emellertid vanligtvis en mycket mer aggressiv klinisk kurs.
trots ovanstående fynd är det svårt att kliniskt skilja mellan bakteriell och svampkeratit. Av denna anledning och på grund av potentialen för utveckling av synhotande komplikationer som endoftalmit är tidig diagnos under ledning av en ögonläkare och snabb behandlingsinstitution avgörande. Det bästa diagnostiska tillvägagångssättet är att få skrapningar från sårets bas och kanter med hjälp av en spatel eller kirurgiskt blad för direkt mikroskopisk undersökning och odling. Om otillräckligt material erhålls kan en hornhinnebiopsi skickas för histopatologi och kultur. En direkt mikroskopisk beredning bör göras, antingen med 10-20% KOH eller en av flera andra fläckar, Inklusive Calcofluor white, Giemsa, periodisk syra-Schiff (PAS), Gomori metenamin silver (GMS) eller lactophenol cotton blue, vars relativa fördelar diskuteras i detalj av Thomas.153 pigmenterade svampelement bör vara uppenbara i de flesta fall av mykotisk keratit orsakad av dematiaceous svampar. Kulturbekräftelse är obligatorisk; ett högt index för misstanke bör bibehållas om möjliga svampföroreningar. Betydande isolat är de som finns på strecklinjer, och de bör helst isoleras på mer än en platta. De vanligaste inblandade dematiaceous agenterna av keratit inkluderar Curvularia, Alternaria och Bipolaris arter och Lasiodiplodia theobromae.
Dematiaceous svampkeratit kan svara på antimykotisk behandling ensam när infektionen är ytlig155 men kirurgi, inklusive keratoplasti, krävs ofta för djupare infektioner. Svampdödande läkemedel administreras oftast topiskt; på grund av lokal toxicitet hos de flesta medel används subkonjunktivalinjektioner sällan. Polyenläkemedlen natamycin och amfotericin B är de två mest använda medlen. Natamycin 5% lösning anses vara den första behandlingen av valet för svampkeratit. Penetration av natamycin i okulära vävnader är dock dålig och det rekommenderas därför inte för djupa okulära svampinfektioner. Amfotericin B-droppar (0,1–1%) kan framställas från det intravenösa preparatet om ett kommersiellt preparat inte är tillgängligt. I fall av natamycinbehandling har amfotericin B använts antingen ensamt eller i kombination med 5-flucytosin eller en azol. Kliniska prövningar som undersöker användningen av topisk kombinationsbehandling har inte utförts.
kinetiken hos azolföreningarna är fördelaktig i fall med djupare okulär involvering. Ketokonazol penetrerar hornhinnan väl efter oral dosering och kombinerad oral (600 mg/dag)/topisk (1%) administrering har visat sig vara effektiv vid behandling av Curvularia keratit. Oral ketokonazol plus topisk mikonazol har förespråkats som en möjlig förstahandsbehandling för mykotisk keratit. Oral itrakonazol är effektiv vid behandling av Aspergillus keratit, och det finns begränsad publicerad erfarenhet av itrakonazol ensamt eller i kombination med natamycin för behandling av keratit orsakad specifikt av dematiaceous svampar. Flukonazol visar utmärkt okulär (inklusive hornhinne) penetration med systemisk administrering, men den har liten aktivitet mot de dematiaceous agenterna som är inblandade i okulära infektioner. Vorikonazol penetrerar ögat väl efter topisk och systemisk administrering156 och framgångsrik behandling av dematiaceous svampkeratit har rapporterats.157 användning av kompletterande topikala kortikosteroider för att förhindra inflammation och åtföljande ärrbildning har förknippats med dåliga resultat och rekommenderas därför inte.153
