Abstrakt
Hemiparesis ipsilateral till en cerebral lesion kan vara ett falskt lokaliserande tecken. Detta beror på mittlinjeförskjutning av mellanhjärnan vilket resulterar i kompression av de kontralaterala pyramidfibrerna på den tuffa duralreflektionen tentorium cerebelli. Detta kan leda till partiell eller fullständig skada på dessa fibrer. Eftersom dessa fibrer är avsedda att korsa i medulla och innervera den motsatta sidan av kroppen, orsakar detta hemiparesis ipsilateral till platsen för cerebral lesion. Datortomografi (CT) skanningar har inte använts för att stödja diagnosen av denna enhet förrän nu. Vi rapporterar en 68-årig kvinna med ett subduralt hematom som utvecklade ipsilateral hemipares utan någon annan förklaring (Kernohan ’ s notch). Huvudets CT visade bevis på kompression av mellanhjärnan kontralateralt mot hematom och var användbart vid diagnosen. Syftet med denna rapport är att öka medvetenheten om denna presentation och att betona nyttan av CT-skanningar för att stödja diagnosen.
1. Introduktion
Hemiparesis ipsilateral till platsen för en cerebral lesion har kallats Kernohan ’ s notch. Detta tecken (ursprungligen beskrivet vid obduktion) har rapporterats med cerebrala tumörer, subdurala hematom (SDH) och extradurala hematom med mittlinjeförskjutning. Nyligen har magnetisk resonansavbildning (MRI) använts för denna diagnos i lämpliga kliniska situationer; indirekt stödjande bevis för detta tecken har inte beskrivits med hjälp av den mer allmänt tillgängliga datortomografi (CT) avbildning.
2. En fallrapport
vi rapporterar en 69-årig kvinna med Alzheimers sjukdom och återkommande fall som presenterade i komatos tillstånd. En CT-skanning av huvudet visade ett stort höger subduralt hematom med en mittlinjeförskjutning på 18 mm. hon genomgick akut neurokirurgisk evakuering av subduralt hematom. Hennes medvetande återhämtade sig gradvis, men hon hade rätt hemiplegi. En MR visade inte några vänstersidiga infarkter som skulle förklara detta. Eftersom hennes hemiplegi var ipsilateral vid sidan av det subdurala hematomet övervägdes möjligheten till Kernohans Hack. Bruttoavvikelse av mitten av mitten till vänster sida noterades vid detaljerad granskning av CT-skanningen av huvudet som gjordes före evakueringen av hematom (Figur 1). En CT av huvudet efter kraniotomi och evakuering av subdural hematom visade ihållande deformitet av mellanhjärnan (Figur 2). MR-bilderna visade också bevis på en förskjutning av mellanhjärnan till vänster med hyperintensitet i mellanhjärnan i kompressionsområdet. Den kliniska bilden av ipsilateral svaghet hos en patient med ett subduralt hematom, bevis på kompression av mellanhjärnan i CT och MR i hjärnan och frånvaron av infarkter på den kontralaterala sidan i diffusionsvägda T1-och T2-sekvenser av Mr bekräftade vår misstanke om Kernohan ’ s notch.
CT av huvudet som visar grov bakre och sidoförskjutning av midbrain med deformitet av crus cerebri (pekad av pilen) till vänster sida. Mittlinjen är markerad med en svart linje. Det subdurala hematomet är synligt på höger sida.
CT i huvudet efter kraniotomi och evakuering av subdural hematom som visar ihållande mittlinjeförskjutning av mellanhjärnan med deformitet av crus cerebri (markerad med pil).
3. Diskussion
kortikospinalkanalerna har sitt ursprung i motorbarken i frontalloberna och sjunker ner genom de inre kapslarna och därefter genom mellanhjärnan och pons, innan majoriteten av fibrerna (80%) decussate i medulla. På grund av denna decussation styr den vänstra hjärnmotoriska cortexen rörelserna på kroppens högra sida och vice versa. I mellanhjärnan, den pyramidala kanalen kurser framåt i crus cerebri. På grund av korsningen av pyramidala kanalfibrer nedströms i medulla resulterar skador på fibrerna i mellanhjärnan i förlamning av kroppens motsatta sida. Den pyramidala kanalen styr diskreta frivilliga rörelser, som skickliga och exakta rörelser.
förklaringen till ipsilateral hemiparesis till sidan av ett utrymme som upptar lesion föregår uppfinningen av MR-och CT-avbildningstekniker. Kernohan och Woltman i en obduktionsstudie rapporterade närvaron av ett hack i mellanhjärnan kontralateralt till sidan av utrymmet som upptar lesionen på grund av kompression av mellanhjärnan mot tuff duralreflektion tentorium cerebelli som visas i den schematiska representationen i Figur 3. Detta kan skada crus cerebri i mellanhjärnan (bärande pyramidfibrer) vilket resulterar i fullständig, partiell eller ingen störning av de pyramidfibrer som finns i den. Eftersom de pyramidala fibrerna i mellanhjärnan innerverar den motsatta sidan av kroppen, resulterar det i förlamning ipsilateral till platsen för lesionen. Återhämtningen efter hemiplegi kan vara fullständig, partiell eller ingen beroende på omfattningen av skador på pyramidfibrer. Detta fenomen har beskrivits med cerebrala tumörer, extradural hematom och subdural hematom.
Schematisk representation av Kernohans Hack. Här visas ett subduralt hematom och Okal herniation på samma sida. Hackning av mellanhjärnan ses på motsatt sida (Kernohan ’ s notch). Detta skadar de kontralaterala pyramidala kanalfibrerna i mellanhjärnan och orsakar hemipares på sidan av subduralt hematom.
erkännandet av detta syndrom är kritiskt viktigt; om det inte erkänns kan det leda till operation på fel sida av hjärnan. Till exempel, 80 år efter beskrivningen av detta fenomen av Kernohan, rapporterade Wolf en olycklig händelse där en patient presenterade ett subduralt hematom efter att ha drabbats av en golfsticka . Patienten hade vänstersidig svaghet, och huvudets CT visade en vänstersidig SDH. Kirurgerna trodde att vänster-högermarkörerna i CT-skanningsbilden var felplacerade. Två burrhål följt av en kraniotomi på höger sida avslöjade inte någon SDH. En CT i huvudet som utfördes nästa dag visade närvaron av en högersidig kraniotomi och en vänstersidig SDH.
Kernohans notch-fenomen har tidigare visats av Mr. En onormal signal i T2-viktade bilder på MR i den kontralaterala mellanhjärnan kan vara en markör för dålig neurologisk återhämtning . CT-skanningar har inte ansetts vara till hjälp vid diagnos av detta tillstånd. Detta är den första rapporten om en CT-skanning som används för att stödja diagnosen av detta syndrom. CT-skanningen som erhållits för diagnos av en intrakraniell utrymmeupptagande lesion kan också identifiera kontralateral midbrainkompression. Detta tillsammans med kliniska funktioner som tyder på ipsilateralt pyramidalt engagemang kan stödja en diagnos av Kernohans Hack. Användning av en CT i huvudet för detta ändamål kräver ingen ytterligare avbildning och är till hjälp i centra som inte har tillgång till Mr. Framför allt är medvetenheten om detta syndrom och ett högt index för klinisk misstanke avgörande för diagnosen Kernohans Hack.
begreppet funktionell försämring av ett fokus avlägset från skadestället och dess roll i funktionell återhämtning efter en stroke föreslogs mer än ett decennium innan Kernohan publicerade sin serie patienter. Constantin von Monakov myntade termen diaschisis (grekiska för chockad hela tiden) 1914; denna term används för plötslig funktionsförlust av en del av hjärnan ansluten till ett avlägset skadat område. Platsen för diaschisis och det ursprungligen skadade området är anslutna till varandra av neuroner, eller skadan kan uppstå på grund av störningar i regionalt blodflöde . Därför kan skador på en struktur påverka funktionen hos återstående intakta system. Monakov föreslog att det finns en känslig balans mellan olika delar av hjärnan och en skada på en komponent kan påverka andra delar av hjärnan även om den inte är anatomiskt skadad eller nära skadan.
4. Slutsats
Sammanfattningsvis kan förlamning ipsilateral till platsen för en lesion i hjärnan bero på kompression av de kontralaterala cerebrala pedunclesna mot de tuffa durala reflektionerna som orsakar skador på pyramidala fibrer i hjärnstammen. Detta falska lokaliseringsskylt måste erkännas för att förhindra olämplig operation och medicinsk hantering. Syftet med denna fallrapport är att öka medvetenheten om detta tecken och att främja användbarheten av CT-skanningar för att stödja denna diagnos. Om detta fenomen misstänks kan ytterligare nedskärningar som erhållits vid mellanhjärnanivå med 3D-rekonstruktion vara till hjälp för diagnosen. Fler studier behövs för att avgöra om procedurer som tidig operation (evakuering av hematom/operationer som syftar till intrakraniell tryckreduktion) hos patienter med kliniska fynd som överensstämmer med Kernohans Hack kommer att bidra till att minska kompressionen av mellanhjärnan och dess konsekvenser.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
författarnas bidrag
alla författare hade tillgång till data, hjälpte till att skriva detta papper och godkände den slutliga versionen av papperet.
