Ketoanaloger och njursjukdom

Protein, ketoanaloger, vegetariska dieter och hur de påverkar njursjukdom är heta heta ämnen i världen av nefrologi. De är kontroversiella och förvirrande. Ämnet njursjukdom, protein (både kvantitet och kvalitet) och ketoanaloger är fullt av starka, motstridiga åsikter både i medicinsk litteratur och över hela internet. Det görs ännu mer förvirrande av det faktum att det finns gott om studier för att backa vilket perspektiv du vill ta. Här är min ta ur ett praktiskt och vetenskapligt perspektiv.

avslöjande: detta inlägg sponsras av Nephcentric, LLC, skaparna av Ketorena, ett ketonalog-tillägg. Som alltid är alla åsikter mina egna och aktuella från och med dagen för posten. Åsikter kan förändras när ny forskning, bevis eller produkter släpps.

här är vad jag vill klargöra för alla med njursjukdom:

1. vad är ketoanaloger (tips de är inte en njure vitamin)
2. vad är en mycket låg protein diet vs låg protein diet
3. varför en mycket låg protein diet och ketoanaloger är en underutnyttjad terapi i Amerika
4. vad som väntar om du väljer att följa denna typ av renal nutrition plan
5. vem kan hjälpa dig att implementera en livsstil med låg proteinhalt i ditt liv

en liten historia om lågproteindieter och njursjukdom

det första omnämnandet av lågproteindieter och njursjukdom var av Dr. Franz Volhard 1918-långt före dialys var ett alternativ så praktiskt taget en livräddande åtgärd (1).

lågproteindieter och njursjukdom undersöktes ytterligare på sextiotalet av italienska läkare Carmelo Giordano och Sergio Giovannetti – även om deras version av den mycket låga proteindieten enligt uppgift var obehaglig (om jag var italiensk och berättade att skära ner på min spaghetti som skulle vara obehaglig för mig också!)

den mycket låg protein diet strategi ändrades senare av Dr. Jonas Berström från Sverige till en mer välsmakande version. Denna version av kosten är den grundläggande grunden för alla mycket låga proteindieter idag. Den består av cirka 22 gram protein/dag och ett ketoanalogtillskott (piller eller pulver). Lågprotein och mycket lågprotein dieter fortsätter att användas lättare i Europa (vilket ses av en stor del av studierna som kommer ut ur Europa, särskilt Italien) och minimalt används i Amerika.

i Amerika var en stark förespråkare för dessa dieter Dr.Mackenzie Walser från John Hopkins School of Medicine. Han noterar i sin bok, Coping with Kidney Disease, att han använde mycket låga proteindieter och ketoanaloger från 1984 till början av 2000-talet med några stora framgångar. Mycket låga proteindieter har inte varit en aktuell vårdstandard i Amerika av olika skäl som jag kommer att lyfta fram nedan (1).

vilka är de låga proteindieter som rekommenderas för att bromsa utvecklingen av njursjukdom?

Protein är uppenbarligen en viktig del av den mänskliga kosten. Protein består av” byggstenar ” som kallas aminosyror. Dessa aminosyror används för många funktioner i vår kropp från att fylla på vår hud för att göra hormoner.

när protein bryts ner i vår kropp till aminosyror får du avfall biprodukter. Dessa rensas av njurarna. De viktigaste proteinbiprodukterna som verkar orsaka problem för njurarna är kväveavfall. På grund av effekten av kväveavfall på njurarna använder läkare modifierat proteinintag som näringsterapi för att stödja njurhälsa och långsam utveckling av njursjukdom (2).

internet och medicinsk litteratur är full av många olika variationer av lågprotein dieter, vilket är en anledning till att det är förvirrande att sortera ut vad som är mest värdefullt.

Proteinmodifierade dieter faller i princip i 3 kategorier:

1. Mycket låga proteindieter (VLPD) kompletterat med ketoanaloger: (cirka 20ish gram protein/dag eller 0,3-0,5 gm/kg)

2. Lågproteindieter (LPD)-cirka 40ish gram protein/dag 0,6-0,8 gm/kg

3. Växtbaserade vegetariska / veganska / pescatariska regimer

det finns några kombinationer av allt ovan i litteraturen. Det finns också mycket debatt om huruvida kvantitet eller kvalitet av protein betyder mest. VLPD-dieterna är cirka 20 gram protein/dag och lågproteindieter runt 40 gram protein, även om båda siffrorna är personliga baserat på någons höjd/vikt. Den vegetariska njurdieten är inriktad på att få ut så mycket animaliskt protein som möjligt.

vad är ketoanaloger?

första sak att klargöra här är att jag inte talar om den nuvarande keto diet fad putsade över internet, livsmedelsbutik tidningen rack, och överallt annars. ”Keto-dieten” har inget att göra med ketoanaloger, dieter med lågt protein eller njursjukdom. När du ser ordet ”ketoanaloger” måste du bilda en tilläggsflaska eftersom ketoanaloger är en typ av aminosyratillskott. Föreställ dig inte en tallrik avokado dränkt i kokoskräm med en sida av smör (keto lovers – hata mig inte för den beskrivningen!)- det skulle vara mer av ketodieten.

Ketoanaloger (tänk igen ”tilläggsflaska”) används med mycket låga proteindieter för att förhindra proteinbrister. Ketoanaloger är i grunden aminosyror med kvävekomponenten borttagen. De är annorlunda än de massor av aminosyratillskott du ser riktade mot kroppsbyggare och pryder hyllorna i din lokala vitaminbutik.

Ketoanaloger tillåter någon på en mycket låg proteindiet för att få alla fördelar med adekvata aminosyror utan kvävebehandlingsnedsidan. Om du följer en mycket låg protein diet, ketoanaloger är absolut nödvändigt att inkludera som en del av din behandling. Forskningen om KAs som stöder bättre resultatmarkörer för njurhälsa, tillsammans med mycket låga proteindieter, visas konsekvent i den medicinska litteraturen.

vilka är de rapporterade fördelarna med en lågprotein diet för någon med njursjukdom?

det finns medicinsk litteratur för att stödja en mycket låg proteindiet och ketoanaloger. Jag älskar att läsa medicinsk litteratur, men jag lämnar analysen av medicinsk litteratur till proffsen – vilket nästan alltid leder mig till Cochrane recensioner (Dessa människor har waaaay mer tid än mig att gräva i litteraturen och ge den en solid analys.).

till att börja med, låt oss prata om det viktigaste resultatet som alla är oroade över – nämligen dialys. I en Cochrane-recension 2018 granskade författarna
17 studier (21 dataset) med 2996 personer och drog slutsatsen att ”mycket låga proteindieter minskar förmodligen antalet personer med CKD 4 eller 5, som går vidare till ESKD. (4)

utöver bara progression till dialys, i 2017, fanns det ett bra granskningspapper skrivet av Dr.Gang Lee Ko om proteinintag och kronisk njursjukdom (5).

hans recension identifierade kortfattat åtta olika potentiella fördelar med en lågprotein diet:

1. förmåga att bromsa nedgången av GFR
2. minskad proteinuri (det är när du har proteinspill i urinen)
3. minskade uremiska toxiner
4. minskad oxidativ stress (det är inflammation)
5. minskad metabolisk acidos
6. minskad fosfor och fosfor parathyroidhormon (har att göra med benhälsa bland annat)
7. minskad insulinresistens
8. minskat blodtryck

alla dessa leder slutligen till fördröjning av dialysinitiering. Riskerna med den mycket låga proteindieten som han identifierade var saker som otillräckligt kaloriintag och proteinförlust och hyperkatabolism som slutligen ledde till proteinenergiförtvining och kanske sämre kliniska resultat.

eftersom jag är dietist kommer jag dock att säga många av de” sämre resultaten ” som Dr.Ko noterade är vad jag är anställd för att hjälpa människor att undvika. Människor som får bra näringsrådgivning och vägledning äter tillräckligt med kalorier och får bra balanserade näringsämnen för att förhindra slöseri med proteinenergi.

varför mycket låg protein diet och ketoanaloger inte rutinmässigt används i Amerika för personer med njursjukdom

jag vet vad du tänker, ” om mycket låg protein diet är så bra, hur kommer min nephrologist aldrig nämnde det för mig eller inte gillar tanken när jag nämnde det?”

den mycket låga proteindieten kompletterad med ketoanaloger är inte en standard för medicinsk praxis i USA. Jag vet inte alla orsaker, men enligt min erfarenhet uppmuntrar majoriteten av nefrologigemenskapen i Amerika inte eller stöder VLPD + ketoanaloger av fyra stora skäl.

1. inte tillräckligt med nephrology-proffs är bekanta med hur man implementerar en VLPD + ketoanalogue-regim
2. behöver ett lagarbete med en dietist och njurdietister är svåra att hitta
3. rädsla för undernäring
4. tillgänglighet av ketoanaloger och lågproteinmatprodukter

inte tillräckligt nephrologyproffs är bekanta med hur man implementerar en vlpd + ketoanalogue-regim

många NJURDIETISTER arbetar i dialyscentra och det kan vara ganska svårt att hitta en tillgänglig för privat rådgivning. Och även bland njurdietister är det svårt att hitta en som är bekväm med hur man guidar patienter i denna diet.

jag kan säga detta, för det var i princip jag när jag började arbeta utanför dialyscentret. Gruppen nefrologer jag arbetade med var inte ombord med en mycket låg proteindiet och jag visste inte hur man skulle vägleda människor med kosttillskott, medicinsk mat eller till och med måltidsplanering. Så … jag gick med saker som var mer på min kunskapsnivå, nämligen en låg natriumbaserad diet.

missförstå mig inte, en växtbaserad, låg natriumdiet är ett fantastiskt ställe att börja för kostförändring och jag hade fortfarande bra resultat med många kunder. Men jag tror att jag missade att kunna hjälpa vissa människor. Det fanns definitivt människor som kunde ha fått bättre resultat genom att införliva en mycket låg proteindiet.

behöver ett lagarbete med en dietist

för det andra, att ha ett stödjande medicinskt team garanterar en högre framgångsgrad. Du behöver nefrologen för att övervaka laboratorier och medicinering och en njurdietist för att ge initial och utökad rådgivning både om den nya kost-och tilläggsregimen.

jag är helt partisk här, men jag tror att dietistkomponenten är kritisk för att lyckas med en mycket låg proteindiet. Dr. Walser säger att hantera njursjukdom, ” det bästa sättet att komma igång med en mycket lågprotein diet är att träffa en dietist.”

kostförändringar är aldrig så enkla som, ”här är en måltidsplan – ät det här!”Att ha vägledning av en professionell för att felsöka vanliga dagliga problem (som ”Vad gör jag när jag går ut för att äta?”eller” Jag saknar verkligen min favoritmat. Vad kan jag ersätta?”etc…) gör hela skillnaden i världen.

det finns inte mycket forskning om hur den mycket låga proteindieten påverkar livskvaliteten (4). Men från min erfarenhet påverkar ostyrda kostbegränsningar drastiskt livskvaliteten. Förmodligen 90% av mina kunder som kommer in är rädda för sin mat när vi träffas. Men efter att ha arbetat genom ett par sessioner är människor mycket mer säkra på sina matval. – aka betyder att de kan komma tillbaka till att njuta av mat igen. Ja, det kommer att finnas vissa begränsningar, men också några fantastiska nya fynd att njuta av.

jag tror att det finns en ogrundad uppfattning att en dietrådgivningsstrategi kommer att vara full av mycket ”ät inte det!”typ av råd. Tvärtom är dietister utbildade för att hjälpa människor att hitta saker de tycker om att äta medan de fortfarande förstår vad de ska begränsa och varför. Dietister är verkligen fantastiska tränare och cheerleaders för människor som gör svåra kostförändringar.

några goda nyheter här men. Det finns en växande arm av njur dietister som kan stödja nephrologist, PA, sjuksköterska utövare och patienter! National Kidney Foundation lanserade en databas för njurdietister i slutet av 2018. Du kan hitta en lokal eller virtuell renal dietist inom deras fantastiska renal dietist databas.

rädsla för undernäring

andra anledningen till att mycket låga proteindieter inte rutinmässigt uppmuntras är att det finns en verklig, solid rädsla för undernäring, särskilt proteinenergiförtvining, som svävar i hjärnan hos de flesta nefrologiska proffs.

jag förstår exakt var detta kommer från att ha arbetat i dialys i 10 + år. Forskning stöder en särskilt hög prevalens av undernäring för personer med senare njursjukdom (7). När njurarna minskar finns det en komplex kaskad av patofysiologiska förändringar som definitivt kan leda till undernäring.

men för tidigare stadium njursjukdom undernäring ses inte som vanligt. De senaste recensionerna i den medicinska litteraturen (2017 och 2018) stöder inte mycket låga proteindieter som är starkt förknippade med proteinenergiförtvining.

i en metaanalys från 2017 om lågproteindieter för konservativ hantering av CKD, säger Dr. Rhee och kollegor, ”syftet med lågproteindieter för att hantera ackumulering av proteinavfallsprodukter konservativt och fördröja behovet av dialysbehandling har hindrats av rädslan för PEW….…. Ingen av de studerade studierna rapporterade ökad risk för slöseri med proteinenergi eller kakexi trots lägre proteinintag, och det fanns inte heller något säkerhetsproblem i någon av försöken.”

detta överensstämmer med vad Cochrane review fann i 12 av deras granskade studier. De säger, ”tolv studier rapporterade inga bevis på proteinenergiförtvining (undernäring) i sina studiedeltagare medan tre studier rapporterade ett litet antal deltagare i varje grupp med proteinenergiförtvining.”

Ja, det finns litteratur som visar några sämre resultat med mycket låga proteindieter, men som Dr Rhee (kom ihåg att hon har waaaay mer tid än jag att läsa massor av medicinska papper) säger att de inte såg den typen av resultat konsekvent. Och enligt min ödmjuka åsikt kommer människor som har ett bra samarbete med en njurdietist för att göra kosten genomförbar och välsmakande i första hand bara att ha de goda resultaten.

tillgänglighet av ketoanaloger och livsmedel med låg proteinhalt

den sista anledningen (och en stor) att mycket låga proteindieter inte har rekommenderats allmänt i Amerika beror bara på logistik. Fram till nyligen var ketoanaloger och lågproteinmatprodukter inte lätt tillgängliga i Amerika. Ketoanalogues (under varumärket Ketosteril bisexual) måste beställas från Centralamerika eller Europa för patienter som verkligen ville följa den mycket låga proteindieten med ketoanalogtillskott. Detta var logistiskt och ekonomiskt inte möjligt för många.

dessutom, tills nyligen, många av de lågproteinspeciella livsmedel på marknaden (bröd, pasta, kex, etc…) som gör kosten mer välsmakande var inte nödvändigtvis ”njurvänliga” med hög natriumhalt.
från och med 2018 börjar ketoanalogue-tillskott bli tillgängliga igen på den amerikanska marknaden. Ketorena är en som finns med en liknande formel som Ketosteril (som har använts länge utomlands). Du kan beställa direkt från företaget genom att besöka deras hemsida.

mycket låga proteindieter med Ketoanaloger är genomförbara och kan vara till hjälp för många människor

jag är ombord med mycket låga proteindieter och ketoanaloger, särskilt för personer med signifikant proteinuri och minskande GFR i steg 4 eller 5 och på väg mot dialys. Jag tror att det kan vara till hjälp för personer i stadium 3 njursjukdom med mycket protein i urinen (ex. IgA nefropati), även om jag är mindre benägna att rekommendera detta tillvägagångssätt först.

en viktig anmärkning, de flesta ketoanaloger, som Ketorena är kalciumbaserade. Tillsatt kalcium är en stor sak för personer med njursjukdom både i hög och låg ände. Tala med din läkare om övervakning av kalciumnivåer och hjärtförkalkningsparametrar när du använder en kalciumbaserad ketoanalogue.

att byta till en mycket låg proteinregim är inte så enkelt som att bara skära ut din älskade grillade kyckling eller fredagskväll biff. Protein är inte heller din enda oro när det gäller kostförändring för att stödja njurs hälsa. Dieten är en stor förändring för de flesta med en rejäl mängd frukt, grönsaker, fett och noggrant utvalda kolhydrater och protein. Men det är helt genomförbart!

här är varför jag tror att mycket låg protein diet är ett mer hållbart alternativ för många människor då de brukade vara

Jag köper inte längre ursäkten ”patienten kan inte följa en mycket låg protein diet!”Jag tycker helt och hållet att det här är en genomförbar behandling med rätt stöd! Jag är inte den enda som tycker att det här är ett genomförbart regemente. Kommer du ihåg Cochrane-recensionen? Det står, ” de flesta studier rapporterade att vidhäftning till diet var tillfredsställande.”Det kan göras!

1. Ketoanaloger finns nu i USA via Ketorena.
2. lågprotein, låg natrium livsmedelsprodukter finns nu i Amerika.
3. fler njurdietister kan tillhandahålla virtuell rådgivning för kunder. Även om du inte kan hitta en renal dietist i din stad eller stad, finns det sannolikt dietister licensierade i ditt tillstånd som kan hjälpa dig med denna diet. Kolla in National Kidney Foundation Renal dietist Databas här.

var börjar du om du vill följa en mycket låg proteindiet med ketoanaloger?

jag vill ge dig en översikt över hur en lågprotein diet implementeras. Min ansvarsfriskrivning är att jag verkligen tror att denna typ av mycket specifik dietterapi måste initieras med professionell hjälp. (Kom ihåg, Dr. Walser …
” det bästa sättet att komma igång med en mycket lågprotein diet är att träffa en dietist.”)

varje enskild person är annorlunda och har olika behov och preferenser, så ett blogginlägg är grovt otillräckligt för att beskriva hur du skulle göra dessa ändringar.

vänligen hitta en kvalificerad dietist för att gå igenom detta och se till att din nephrologist vet att du planerar att prova en diet med lågt protein med ketoanaloger.

med någon kostförändring gillar jag generellt att börja med att arbeta med måltider som människor redan äter och är bekanta med. Det betyder att vi får en bra uppfattning om gillar, ogillar och daglig behandling, och bestämmer sedan hur man lagrar skafferi och kylskåp för kommande förändringar.

lager ditt skafferi för framgång

jag vet att detta inte är nyheter, men det är verkligen svårt att följa någon näringsregim om du inte har rätt mat tillgänglig. I det här fallet skulle det sannolikt innebära att man beställer några lågproteinkolhydratstall som bröd och pasta. Vi ser till att ha en plan och lista för att lagra kylskåpet med mycket grönsaker och frukt (med hänsyn till kalium om det behövs).

jag gillar också att se till att det finns några fetter tillgängliga som olivolja, majonnäs, avokado (oroa dig inte – jag vet – högt kalium. Vissa är okej och nödvändigt). Naturligtvis, med den mycket låga proteindieten, gillar jag också att se till att kunderna har en plan att hålla sig fyllda med ett dagligt ketoanalogtillskott, ett bra renalt multivitamin med zink, ett fast probiotiskt och för de flesta ett vitamin D3 + K2-tillskott.

tänk framåt om potentiella hinder

därefter pratar vi om hur en typisk dag kommer att se ut (och smaka som) med förändringarna. Jag gillar att hjälpa mina kunder att identifiera vilka möjliga hinder de kan stöta på när de följer denna regim så vi har en plan för att ta itu med detta.

vanliga problem är: vad man ska välja när man äter ute med familj och vänner, hur man införlivar enstaka favoritmat, vad man ska göra när man reser, vad man ska äta om dagen är för upptagen (eller personen är för trött) för att laga mat. Dessa är alla giltiga problem!

efter detta gillar jag människor att ge kost och kosttillskott ett försök i en vecka. En måltidsplan är särskilt användbar här för att arbeta bort eftersom förändringarna är så drastiska. Möte en vecka eller två senare ger mig en möjlighet att ta reda på vilka problem människor kan ha haft (de var hungriga hela tiden, kände sig ledsen om sina måltider – mat sorg är verklig!, etc…) om allt går bra, gillar jag att diskutera nya recept för att försöka definitivt prata om hur vi stöder anemi, tarmhälsa och några andra speciella delar av njurdieten.

en provdag i livet för den mycket låga proteindieten med ketoanaloger

här är ett mycket allmänt urval av vad du kan äta:

• frukost:
  • 1 kopp äppelsås, 1 msk linmjöl, 1 skiva rostat bröd med lågt protein, 2 msk gräddost med sylt
  • (1 skopa ketoanalogue tillägg i vatten)
• Lunch:
  • sallad (sallad, gurka, paprika, oliver, 1/2 msk slivered mandlar), vinäger & olje dressing, låg natrium / låg protein kex med avokado spridning, 1 kopp jordgubbar med sval piska
  • ( 1 scoop ketoanalogue tillägg i vatten)
• middag: vegetabilisk chili utan salt majschips, färsk ananas.
  • ( 1 skopa ketoanalogue tillägg i vatten)
• Snacks: lågprotein snackbarer, frukt, grönsaker med dopp

jag vet vad du tänker just nu. ”Det finns ganska mycket inget protein i dessa måltider!”Och ja, det är exakt rätt och i princip målet.

Kommer Ketoanaloger Att Hjälpa Mina Njurar?

en sak som är super viktigt att förstå är att ketoanaloger verkligen måste gå med en lågprotein diet. Ketoanaloger i sig stöder inte njurhälsan. De är avsedda att omväg proteinbrist som kan bero på en mycket låg proteindiet. Den mycket låga proteindieten är terapin för njursjukdom, ketoanalogerna är en stödjande och nödvändig del av den regimen.

om du äter en vanlig proteindiet och lägger till ketoanaloger finns det ingen fördel för dina njurar. Om du äter en vegetarisk kost (som fortfarande innehåller bönor, nötter och kanske till och med ägg) får du fortfarande upp till 0,6 g/kg protein. På den nivån av protein uppfyller du fortfarande de flesta av dina grundläggande proteinbehov. Ketoanaloger är avsedda att användas med ett proteinintag på <0.6 gm/kg, så något intag om det beloppet skulle jag inte rekommendera att använda ketoanaloger.

Hur får jag Ketoanaloger?

när du har ett team för att stödja dig med din lågprotein diet och ketoanalogue supplement regim, kommer du att rekommenderas att beställa direkt från tillverkaren (till exempel ,Ketorena.com). beställning direkt från tillverkaren, snarare än någonstans som Amazon, garanterar en kvalitetsprodukt. Kosttillskott från Amazon kan ibland vara orena (lång historia om att jag inte kan täcka nu). Dessutom, medan jag inte känner till alla Amazons lagringsriktlinjer, är Amazon warehouse temps i allmänhet inte särskilt bra för många kosttillskott.

för en produkt som Ketorena är rekommendationen 2-3 skopor av ketoanalogpulver per dag eller cirka 1 skopa per måltid. Om du har en vätskebegränsning kan din dietist hjälpa dig att planera hur du balanserar den lilla mängden extra vätska du behöver ta detta tillskott. Utländska ketoanalogtillskott som Ketosteril kom i pillerform. Om du använde ett annat ketoanalogtillskott skulle du behöva diskutera med din läkare eller dietist en lämplig dos.

Sammanfattningsvis

en mycket låg proteindiet med ketoanalogtillskott kan vara till hjälp för vissa människor som vill stödja deras njurhälsa och långsam utveckling av njurnedgång. För de människor som vill prova en mycket låg protein diet, med din medicinska team, inklusive en renal dietist kan vara avgörande för framgång. Undvik proteinbrist genom att använda ett ketoanalogtillskott när du följer en mycket låg proteindiet.

Varning: Detta inlägg är inte avsett som medicinsk rådgivning. Rådgör med din läkare innan du börjar något nytt tillskott eller dietregim.

1. Walser, Mackenzie och Betsy Thorpe. Hantera njursjukdom: ett 12-stegs behandlingsprogram som hjälper dig att undvika dialys. John Wiley & Söner, Inc., 2010
2. Piccoli, Giorgina Barbara et al. ”Lågproteindieter hos patienter med kronisk njursjukdom: en bro mellan vanliga och komplementära alternativa läkemedel?”BMC nephrology vol. 17,1 76. 8 juli. 2016, doi: 10.1186 / s12882-016-0275-x
3. Hahn D, Hodson EM, Fouque D. Lågprotein dieter för icke-diabetiska vuxna med kronisk njursjukdom. Cochrane Databas över systematiska recensioner 2018, utgåva 10. Konst. Nej.: CD001892. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001892. pub4.
4. Ko, gäng Jee et al. ”Dietary proteinintag och kronisk njursjukdom.”Nuvarande åsikt i klinisk näring och metabolisk vård 20.1 (2017): 77-85. PMC. Webb. 6 okt. 2018.
5. Rhee CM, Ahmadi S-F, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. lågprotein Diet för konservativ hantering av kronisk njursjukdom: en systematisk granskning och metaanalys av de randomiserade kontrollerade studierna. J Cachexia Sarkopeni Muskel 2017).
6. Kogan, S et al. ”Problem och utmaningar i patientinformationshämtning: en beskrivande studie” – förfaranden. AMISymposium (2001): 329-33.
7. Fulgoni, VL. Nuvarande proteinintag i Amerika: analys av NHANES, 2003-2004. American Journal of Clinical Nutrition, volym 87, nummer 5, 1 maj 2008, sidorna 1554s-1557S, https://doi.org/10.1093/ajcn/87.5.1554SNH