1.5 vilka är riskerna med att dricka oregistrerad alkohol?
sammantaget beräknas cirka 3, 3 miljoner dödsfall 2012 ha orsakats av alkoholkonsumtion. Detta motsvarar 5, 9% av alla dödsfall, eller en av 20 dödsfall i världen (7, 6% för män, 4, 0% för kvinnor; WHO, 2014). Detta nummer förutsätter att både inspelad och oregistrerad alkoholkonsumtion medför samma hälsobörda per liter ren alkohol (Lim et al., 2012). Den överväldigande majoriteten av dessa dödsfall beror på etanol. Dödsfall på grund av metanolförgiftning som rapporterats i den publicerade litteraturen står för färre än 1000 dödsfall under ett visst år (uppskattning i Rehm et al., 2014). Publikationer om metanoldöd härrör från tre källor: fallstudier (t.ex. Epker och Bakker, 2010; Gee och Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), studier om utbrott (t.ex. Europeiska kommissionen, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978) och systematiska analyser av alla dödsfall till berusning i en region (t.ex. Bjornaas et al., 2010; Duman et al., 2003; g exceptional m. fl., 2006; Liu et al., 2009). Med andra ord, utan stort mätfel beror färre än 0,1% av de globala alkoholrelaterade dödsfallen på metanol (0,1% av alla alkoholrelaterade dödsfall motsvarar 2740 dödsfall baserat på den globala sjukdomsbördan som nämns ovan) (Rehm et al., 2014). Även om det antas att dödsfall på grund av metanolförgiftning är underrapporterade, och även om dessa dödsfall fortsätter att inträffa vid olika tidpunkter i nästan alla delar av världen, inklusive höginkomstländer (se Davanzo et al., 2009; Europeiska kommissionen, 2013; Hovda et al., 2005 för utbrott i EU och Norge), om det inte bevisas annorlunda av empiriska data, verkar metanoldöd främst vara individuella eller regionala tragedier snarare än ett globalt folkhälsoproblem (Rehm et al., 2014). Dödsfall orsakade av metanolförgiftning var den allvarligaste hälsokonsekvensen av konsumtionen av oregistrerade alkoholer publicerade på grund av andra ingredienser än etanol (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
annat än metanol, två andra potentiella hälsorisker av oregistrerad alkohol på grund av andra ingredienser än etanol identifierades i en systematisk granskning (Rehm et al., 2014): moonshine i USA och tillhörande blyförgiftning och desinfektionsmedel i surrogatalkohol. För det första, på grund av den totala andelen vetenskapliga artiklar som härrör från USA, gäller en betydande del av publicerad litteratur moonshine i USA och tillhörande blyförgiftning och dess konsekvenser (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis och Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. och Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); men många av dessa publikationer dök upp före 1990, och moonshine-produktionen verkar sedan dess ha minskat i USA (Rehm et al., 2014). Dessutom verkar fall av blyförgiftning de senaste åren vara ganska låga (Kaufmann et al., 2003; Rehm och Lachenmeier, 2013). Mellan 1979 och 1998 registrerades 200 dödsfall i blyförgiftning, cirka 28% med en ytterligare alkoholrelaterad ICD-9-kod och med en minskande frekvens (Abeyasinghe och Gunnell, 2008). Det årliga antalet alkoholrelaterade dödsfall i USA har uppskattats uppgå till 56 000 för tidiga (definierade som dödsfall före 65 års ålder) Vuxna dödsfall för 2005 (Shield et al., 2013) och 88 000 vuxna dödsfall i alla åldrar 2010 (Lim et al., 2012). Med tanke på dessa siffror är dödsfall i blyförgiftning minimala jämfört med det totala antalet alkoholrelaterade dödsfall (Rehm et al., 2014). För det andra användningen av polyhexametylen guanidin (PHMG), ett desinfektionsmedel (nu förbjudet), i surrogatalkohol i Ryssland (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), var inblandad i att orsaka en form av kolestatisk hepatit, som är histologiskt annorlunda än den som vanligtvis observeras vid alkoholrelaterad leverskada (Rehm et al., 2014). I detta fall är orsakssambandet mellan de toxiska effekterna av föreningen i oregistrerad alkohol och hälsoutfall inte lika tydligt som i fallet med metanol, särskilt eftersom data saknas om toxiciteten hos PHMG hos människor (Rehm et al., 2014). Vidare var desinfektionsmedlet som konsumeras av människor en multikomponentblandning innehållande extrema nivåer av etanol (93%) såväl som dietylftalat (dep) (0,08% -0,15%) som används för att denaturera alkoholen (Rehm et al., 2014). Det visade sig dock vara troligt att PHMG kan orsaka effekter som skiljer sig från kronisk hepatit inducerad av långvarig etanolkonsumtion, eftersom exponering för PHMG kan nå nivåer som visat sig orsaka skada i djurförsök (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). Antalet dödsfall är inte klart, eftersom det tidigare förbjöds PHMG var ganska närvarande i surrogatalkohol i Ryssland, som uppskattades utgöra 30% av all alkohol 2004 i detta land (Rehm et al., 2014; vem, 2014).
förutom metanol, bly eller PHMG-relaterade förgiftningar kan det finnas ytterligare epidemiologiska bevis som verkar motsäga den allmänna slutsatsen att oregistrerad alkohol inte typiskt är kopplad till hälsokonsekvenser bortsett från dessa konsekvenser på grund av etanol (Rehm et al., 2014). Till exempel Leons forskning i Ryssland (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) etablerade en högre mortalitetsrisk för personer som konsumerade surrogatalkohol. Mortalitetsrisken förknippad med att dricka icke–Genomsnittlig alkohol under det senaste året i förhållande till icke-drinkare (ja vs nej) var 9,2 (95% ki = 7,2-11,7) efter justering för ålder. Justering för volymen etanol som konsumeras från inspelad konsumtion (dryckesalkohol) sänkte riskuppskattningen till 8,3 (95% ki = 6,5–10,7) och ytterligare justering för utbildning och rökning minskade den till 7,0 (95% ki = 5,5–9,0); de underliggande kausala vägarna var dock inte tydliga (Rehm et al., 2014). Det kan vara så att personer som konsumerade surrogatalkohol konsumerade mer etanol än de som konsumerade dryckesalkohol (dvs. mer tunga dricktillfällen som resulterar i en högre genomsnittlig konsumtion) (för förhållandet mellan tung dricks och surrogatkonsumtion, se Cook et al., 2013; Ringmets et al., 2012), eller att människor som drack surrogatalkohol gjorde det i ett mer skadligt mönster av oregelbunden tung dricks (för definitioner se: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; för förhållandet mellan surrogatdryck i Ryssland och skadliga dricksmönster se: Cook et al., 2013). Både regelbunden och oregelbunden tung dricks har kopplats till högre dödlighet och sjukdomsbörda (Gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Således kan det viktigaste folkhälsoproblemet med avseende på surrogatalkohol i Ryssland och omgivande länder vara att det vanligtvis är billigare än inspelad alkohol (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; p Usbi et al., 2007), vilket möjliggör mer tunga dricktillfällen, särskilt för personer med alkoholberoende som redan är marginaliserade (p Ustillrna et al., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
slutligen kan det finnas specifika skillnader i risk för oregistrerad alkohol jämfört med inspelad alkohol med avseende på etanol (Rehm et al., 2014). För det första är oregistrerad alkohol billigare än inspelad alkohol, med mycket få undantag (Rehm et al., 2014), vilket gör det möjligt för människor att upprätthålla högre nivåer av genomsnittlig alkoholkonsumtion samt mer uttalade oregelbundna tunga dricktillfällen. I synnerhet spelar oregistrerad alkohol en roll i kraftigt drickande av människor i låga socioekonomiska skikt, inklusive men inte begränsat till marginaliserade grupper som personer med alkoholberoende (Rehm et al., 2014). Till exempel i Indien (Benegal et al., 2003; Chowdhury et al., 2006; Gupta et al., 2003), landsprit och hantverksjästa drycker var kopplade till tung konsumtion bland de fattiga, särskilt i landsbygds-och stampopulationer, och i Ryssland och andra länder i fd Sovjetunionen fanns det en tydlig koppling mellan människor med alkoholberoende och konsumtion av oregistrerad alkohol, både surrogatalkohol och hantverksdrycker (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; p., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). För andra föreningar som hittades mest regelbundet i oregistrerad alkohol (från totalt 50 analyserade ämnen) tillhandahölls en detaljerad befolkningsbaserad riskbedömning för etanol, etylkarbamat, acetaldehyd, metanol, koppar, bly, nickel, mangan, bor och aluminium. Genom att beräkna exponeringsmarginalen befanns etanol vara den förening som utgör den högsta risken, mycket över toxikologiska tröskelvärden, medan genomsnittliga scenarier för alla andra ämnen inte översteg tröskelvärdena (Lachenmeier och Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 fallstudie från Kenya
lokal produktion av oregistrerade alkoholprodukter i Kenya består av hantverksmässiga ogenomskinliga öl och destillerad sprit (Okaru et al., 2017b). De ogenomskinliga dryckerna framställs genom jäsning av korn, sockerrör, delar av palm, cashewnötter och Kigelia Africana träd. Alkoholhalten i de hantverksmässiga ölen är vanligtvis låg och hållbarheten är kort vanligtvis 2-3 dagar innan den blir bortskämd medan alkoholhalten i spriten ligger i intervallet 10% -20 vol% (Papas et al., 2010). En utmärkt beskrivning av produktionsprocessen beskrivs i litteraturen (Carey et al., 2015; Aka et al., 2014). De lokalt producerade traditionella dryckerna tenderar att vara betydligt billigare—3–10-vik-i jämförelse med de inspelade alkoholhaltiga dryckerna. WHO uppskattar att av de 4,3 liter ren alkohol som konsumeras per person (15 + år) i Kenya är 58% oregistrerade (WHO, 2016).
det finns en allmän brist på kunskap om de enskilda beståndsdelarnas bidrag till oregistrerad konsumtion av alkohol förutom etanol till hälsa, särskilt i låg – och medelinkomstländer där andelen konsumeras är hög. I en stor studie som genomfördes 2016 för att karakterisera sammansättningen av oregistrerade alkoholhaltiga drycker (n = 221) bestående av hantverks öl (n = 83) och hantverksandan, chang ’ AA (n = 148), samplade från 26 län i Kenya där produktion och konsumtion är hög, aflatoxiner befanns vara oroande förutom etanol. Kraftig kontaminering av det kornbaserade hantverksölet, busaa, med aflatoxiner observerades i prover som samlats in från Kibera-slummen (intervall 1,8–6,8 kg/l; medelvärde 4,3 kg/L) och i alla fall halterna av aflatoxiner B1 A klass i cancerframkallande där högre än resten av aflatoxinerna (B2, G1 och G2) (Okaru et al., 2017a). Detta hänfördes till användning av toxigena korn vid jäsning av drycken. Även om möjligheten till avsiktlig användning av olämpliga korn för jäsning inte kan underskattas, är producentutbildning om risken för aflatoxiner ett troligt ingripande för att skydda konsumenterna eftersom detta är en ytterligare risk för cancer än etanol och detta kan ytterligare påverka de redan otillfredsställande hälsoindikatorerna för sluminvånare (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
metanol var också det andra elementet i folkhälsoproblemet i studien. Metanol observerades emellertid endast i isolerade sju prover av registrerade alkoholprodukter som samlats in under ett metanolförgiftningsutbrott som rapporterades 2014 och kan därför inte anses ha ett betydande bidrag till hälsan vid regelbunden oinspelad konsumtion. I likhet med andra förekomster av metanolförgiftning befanns proverna vara rena tillsatser av metanol och vatten som spåras till en stugindustri i Nairobi, huvudstaden i Kenya. Det extrema metanolinnehållet i proverna var 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, och 155,9 med medelvärdet 126,8 g / L. Regelbunden övervakning och verkställighet av myndigheter kan eventuellt avvärja sådana fall. Det är anmärkningsvärt att metanolförgiftning inte har rapporterats i hantverks öl och sprit i Kenya.
medan oregistrerad alkohol antas vara mer förorenad jämfört med inspelade sprit, har forskning också visat att hantverksandan, chang ’ AA, innehåller höga koncentrationer av etanol och även innehåll av högre alkoholer (Okaru et al., 2017a). Ytterligare forskning krävs för att fullt ut uppskatta deras bidrag från oregistrerad konsumtion till hälsa eftersom i andra jurisdiktioner som Ungern där oregistrerad konsumtion är lika hög är förekomsten av levercirros fyrfaldig jämfört med länder med motsvarande alkoholkonsumtion per capita (Lachenmeier et al., 2014). Faktum är att statistik från Global Cancer Observatory visar att den största bördan av levercancer är i utvecklingsländerna uppskattas till 83% av alla nya fall (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Risken för oregistrerad alkoholkonsumtion har dock inte undersökts.
i samma studie visade sig halterna av andra hälsobetydande beståndsdelar i alkoholhaltiga drycker, nämligen acetaldehyd, metaller, furfural, furfurylalkohol och de toxiska denatureringsmedlen av alkohol, Dep, polyhexametylen guanidin och denatoniumklorid inte ligga över toxikologiska tröskelvärden för hälsoproblem.
