Abstrakt
bakterien Kingella kingae är en art av gramnegativ coccobacillus som vanligtvis finns i orofarynxen. Detta är en framväxande patogen som rapporteras orsaka bakteriemi, endokardit och osteoartikulära infektioner hos barn och endokardit hos den immunkomprometterade vuxna. Det finns dock få fall av isolerade ledinfektioner rapporterade hos den immunkompetenta vuxna. På grund av specifika isoleringstekniker som krävs kan försening i diagnosen äventyra patientresultatet. Vi rapporterar ett sällsynt fall av septisk artrit i knäet hos en immunkompetent vuxen orsakad av K. kingae.
1. Inledning
Kingella kingae är en kräsen gramnegativ hemolytisk coccobacillus som isoleras i den normala andningsfloran i så många som 5-12 procent av nasala och svalgkulturer . Först beskrivs av kungen på 1960-talet under större delen av sin tidiga historia ansågs det vara en sällsynt orsak till infektion . Under de senaste 2 decennierna har ett ökande antal rapporter om septisk artrit, osteomyelit och endokardit beskrivits sekundärt till K. kingae-infektion hos barn . Detta erkänns nu som en framväxande patogen och en vanlig orsak till skelettinfektioner hos små barn . Förbättrad odlingsteknik och förtrogenhet med de unika bakteriologiska egenskaperna hos denna organism har ökat frekvensen av dess detektering . Hos vuxna har dock mycket färre fall beskrivits. Dessa är vanligtvis opportunistiska och presenterar nästan uteslutande hos immunkompromitterade patienter. Vi rapporterar ett långvarigt fall av isolerad septisk knäartrit sekundär till K. kingae hos en immunkompetent vuxen. Detta är bara det andra fallet som rapporteras i litteraturen till författarens kunskap.
2. Fallrapport
en 36-årig dam presenterade för akutavdelningen med en fem dagars historia av gradvis förvärrad höger knäsmärta. Hon förnekade något trauma och hade ingen annan tidigare medicinsk historia. Fysisk undersökning avslöjade en mild pyrexi på 38,2 CCB, en måttlig effusion, värme i leden, ömhet vid palpation och en rörelsebåge på 20 grader. Hennes andnings -, hjärt -, buk -, urologiska och neurologiska system var normala. Blodprover visade ett förhöjt antal vita blodkroppar (WCC) på 17 109/L, C-reaktivt protein (CRP) på 132 mg/L och erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) på 78 mm/h. Aspiration av knäleden producerade 25 ml halmfärgad vätska men inga organismer eller kristaller isolerades på mikroskopi. Blod-och urinkulturer var obemärkliga och patienten genomgick en artroskopisk knäutvaskning senare samma dag. Intraoperativa prover var negativa för organismer och hon släpptes smärtfri 2 dagar postoperativt utan antibiotika.
sex veckor senare presenterade patienten igen för olycks-och akutavdelningen med förvärrade symtom och upphöjda inflammatoriska markörer. WCC höjdes igen vid 22,7 109/l, CRP vid 184 mg/L och ESR vid 83 mm/h. upprepa knäaspiration visade inga organismer eller kristaller. Patienten genomgick en andra artroskopisk tvätt och placerades på intravenös flukloxacillin och bensylpenicillin (1 gram och 1,2 gram QDS, resp.) i sju dagar före urladdning på oral penicillin (1 gram QDS) i totalt 6 veckor.
efter ytterligare 4 veckor, hon åter presenteras med identiska symptom. Inflammatoriska markörer hade inte förändrats sedan föregående antagning. En tredje knä aspiration producerade 85 mls halmfärgad, grumlig vätska som återigen inte var purulent i utseende. Den här gången placerades en del aspirat i standardblodkulturflaskor (aerob och anaerob) förutom vanliga sterila behållare och mikroskopi utfördes på alla 4 prover.
Inokulering av det aeroba blododlingsprovet i 2 veckor på blodagar i en CO2-berikad atmosfär möjliggjorde tillväxten av en gramnegativ coccobacillus. Detta identifierades som Kingella kingae (en icke-motil, icke-fermenterande, svagt oxidas-positiv, katalas-negativ och ureas-negativ organism som producerar beta-hemolys på blodagar) som endast var känslig för gentamicin och ciprofloxacin. Patienten genomgick en öppen knäutvaskning och startades på 6 veckor av oral ciprofloxacin. Det fanns inga ytterligare akuta presentationer. Ett år efter presentationen klagar patienten på viss kvarvarande smärta och en förlust på 20 grader av gemensam flexion.
3. Diskussion
Kingella kingae är en långsamt växande, fastidious gramnegativ medlem av hacek-gruppen av mikroorganismer , som utgör en del av den normala kommensalen i mun-och svalghålorna . Under det senaste decenniet har det framkommit som en signifikant patogen i den pediatriska åldersgruppen som främst orsakar bakteriemi, endokardit och osteoartikulära infektioner. Pediatriska osteoartikulära infektioner på grund av K. kingae föregås vanligtvis av orofaryngeal infektion och är därefter vanligast under vintermånaderna . Nya bevis hos barn från infektionskluster i dagfallscentra över hela världen tyder på närvaron av ett ”bärartillstånd” , och det har postulerats att K. kingae närvarande på orofarynx kan tränga in och invadera blodomloppet genom ett skadat slemhinneskikt . Däremot förekommer presentation i senare liv nästan uteslutande hos dem med betydande andra predisponeringsfaktorer. Exempel som ofta orsakar immunsuppression inkluderar hematologiska maligniteter, förvärvat immunbristsyndrom, systemisk lupus erythematosus, diabetes mellitus, reumatoid artrit, tumörer och njursjukdom i slutstadiet . Infektion som involverar ben eller LED är sällsynt och orsakar mer klassiskt endokardit, spondylodiscit eller bakteriemi .
isoleringen av K. kingae som den enda orsakande bakterien hos en annars väl vuxen var extremt ovanlig. Toppprevalensen av invasiv infektion förekommer hos 2-åringar, och detta visar ett samband med svalgkoloniseringshastigheten på 10-12 procent i denna grupp. Detta minskar emellertid snabbt med åldern, och immunologiskt kompetenta vuxna är sällan bärare . I en 14-årig studie inträffade 98,6 procent av alla invasiva fall orsakade av K. kingae under 4 års ålder . Patienten i vårt fall hade ingen känd nära exponering för små barn som kan ha fungerat som bakteriebärare.
efter en omfattande litteraturöversikt identifierade vi endast 7 fallrapporter om septisk artrit hos vuxna . Det fanns bara ett rapporterat fall av isolerad infektion hos en annars immunkompetent vuxen; detta påverkade också knäet . Alla andra fall identifierade involverade patienter med signifikanta predisponeringsfaktorer. Ely avsugningar et al. beskrev också en vuxen som utvecklade endokardit förutom septisk knäartrit sekundär till K. kingae .
vårt fall visade en återfallskurs, troligen på grund av otillräcklig och oriktad antibiotikabehandling (hos en annars frisk patient) efter den andra presentationen. Det är viktigt att notera att primärkultur på fasta medier ofta misslyckas med att isolera Denna bakterie . Initial Gramfärgning har visat sig vara positiv i endast en liten procentandel och leukocytvärdet <50 000 WBC/mm3 i en fjärdedel av proverna . Föroreningar som finns i purulent synovialvätska i sig utövar också en hämmande effekt på K. Kingae återhämtning in vitro. Effekten av detta kan minskas genom utspädning i stora volymer buljong för att minska koncentrationen av ännu oidentifierade komponenter och möjliggöra återhämtning . Detta kan uppnås genom att placera synovialvätskeprover direkt i aeroba blodkulturflaskor som sedan kan inokuleras på blodagarkulturer i en CO2-berikad atmosfär . I en studie, efter en genomsnittlig inkubationstid på 4 dagar, gav detta tillväxt i alla fall jämfört med endast 8 procent odlade på traditionella fasta plattor .
som en framväxande patogen, K. kingae anses tidigare ha misstagits för förorening eller helt enkelt felidentifierat före medvetenhet och erkännande av de viktigaste funktionerna som krävs för korrekt mikrobiell identifiering . Lägga till denna K. kingae kan också visas grampositiva på färgning på grund av dess benägenhet att behålla kristall violett färgämne . Användning av nukleinsyraförstärkningsanalyser (NAAAs) möjliggör exakt identifiering även efter användning av empiriska antibiotika och kan förbättra den genomsnittliga tiden till diagnos från 3-4 dagar till mindre än 24 timmar .
behandling bör riktas enligt känslighet; emellertid K. kingae är vanligtvis mottagligt för en rad antibiotika, inklusive sackaros-laktamer såsom penicillin, gentamicin, cefalosporiner , makrolider och tetracykliner. Observera att resistens har visats mot vankomycin vilket kan komplicera empirisk behandling för förmodad stafylokockledinfektion. Detta belyser vikten av tidig organismidentifiering och riktad antibiotikabehandling. Resistens rapporteras också till erytromycin, klindamycin, trimetoprim och ciprofloxacin in vitro .
Sammanfattningsvis är detta det första rapporterade fallet av isolerad septisk artrit som förekommer hos en immunkompetent vuxen. Vi lyfter fram behovet av ortopediska kirurger att vara medvetna om patientens demografi som oftast påverkas av denna sällsynta bakterie och den isoleringsteknik som krävs för att få en tidig diagnos och förhindra efterföljande ledförstörelse.
intressekonflikt
författarna intygar att patienten som är involverad i denna rapport har gett fullständigt tillstånd för publicering av deras fall. Det finns ingen intressekonflikt att förklara.
