kortsiktiga resultat för totala knäartroplastiska patienter med aktiv förlängningsfördröjning

introduktion

Total knäartroplastik (TKA) är det mest effektiva förfarandet för patienter som lider av försvagande knäartrit i slutstadiet, vilket visar utmärkta resultat och smärtreduktion (1,2). Trots dessa positiva resultat kan quadriceps styrka ofta misslyckas med att återhämta sig till nivåer av friska, åldersmatchade kohorter år efter operationen (3). Detta kan leda till djupgående funktionella konsekvenser som försämringar med balans (4), gånghastighet (5), trappklättring (6) och ökad fallrisk (7). Dessutom rapporterar nästan 50% av patienterna nedsatt fysisk funktion 1 år efter TKA (8). Bland denna grupp kan quadriceps svaghet manifesteras som en begränsning i aktiv förlängning . Detta definieras som patientens oförmåga att aktivt flytta en led till sin passiva gräns (8), vilket står i kontrast till en flexionskontrakt där patienter uppvisar patologiska begränsningar i aktiv och passiv knäförlängning. Mer specifikt kan Q-lag definieras som en oförmåga att uppnå de slutliga 15 graderna av aktiv knäförlängning (9). Denna cut-off baserades på en studie som visar en nödvändig 60% ökning i kraft av quadriceps sammandragning från -15 till 0 grader av förlängning, och som sådan är mest känslig för quadriceps svaghet (10).

aktiv förlängningsfördröjning kan ha sitt ursprung preoperativt hos patienter som lider av svår knäartrit. I en studie som utgör 348 kvinnor som genomgick radiografisk avbildning och quadriceps styrketestning, Palmieri-Smith et al. (11) visade att Genomsnittlig quadriceps-styrka var 22% större hos patienter utan radiografiska bevis på artros än hos patienter som hade artros (P<0,05). Detta resultat bekräftades också i en observationsstudie utförd av Petterson et al. (12). I den studien, som bestod av 132 individer med ipsilateral artros, upptäckte författarna att quadriceps volitional muskelaktivering i den osteoartritiska lemmen (0,76 0,21 kg) var 8% lägre än den för den kontralaterala lemmen utan artros (0,83 0,16 kg) (P<0,001). Ytterligare störning av quadriceps-funktionen kan också inträffa intraoperativt och under den omedelbara postoperativa perioden efter en TKA. Detta beror på mjukvävnadsskador som uppstår under knäbyte (13), vilket kan stimulera muskelhämning sekundärt till rekryteringsfel hos muskelmotorenheter (14) vilket bidrar till dålig quadriceps styrka återhämtning.

för närvarande finns det en brist på studier som utvärderar midtermresultat av TKA-patienter med ihållande Q-lag efter urladdning från sjukgymnastik (PT). Därför var syftet med denna studie att bedöma kortsiktiga resultat av patienter som genomgick TKA och släpptes från PT med Q-lag. Mer specifikt jämförde vi: (i) numeriska 1-10 skalade smärtpoäng; och (II) återtagningshastigheter till PT hos TKA-patienter som hade 15 grader eller mer av aktiv förlängningsfördröjning efter urladdning från PT till patienter som inte presenterade Q-lag.

metoder

patientval

Institutional Board Review undantagen godkännande erhölls för retrospektiv granskning av 168 kontinuerliga patienter som genomgick primär total knäbyte vid vår institution mellan åren 2013 och 2015. Inklusionskriterier bestod av patienter som var mellan 50 och 85 år och genomgick en ensidig primär TKA med minst 12 månaders uppföljning. Patienter som hade en diagnos av inflammatorisk artrit (n=6), kroniska smärtssyndrom (n=3), historia av opiat eller olagligt drogmissbruk (n=3), genomgick revision TKA och/eller bilateral TKA (n=3), eller nyligen (inom 1 år) genomgick total höftartroplastik uteslöts från analys (n=3). Dessa patienter uteslöts för att mildra cofounding variabler som skulle påverka resultaten. Totalt 18 patienter uteslöts och lämnade 150 för analys (112 kvinnor och 38 män) med en medelålder på 63,0 år (intervall, 50,0–85,0 år) och en genomsnittlig uppföljning på 30,7 månader (intervall, 18,0-47,0 månader) (Tabell 1).

Tabell 1 Patientdemografi
fullständig tabell

kirurgiskt ingrepp

alla operationer genomgick standard medial para-patellär tillvägagångssätt. Benskärningar gjordes vinkelrätt mot den mekaniska axeln med hjälp av ett intramedullärt inriktningssystem. Den proximala tibia skars också vinkelrätt mot tibiens mekaniska axel med hjälp av extramedullära guider. Alla patellor återupptogs. En ryggradsbedövning användes för alla patienter. Alla knän stängdes i flexion. Tourniquet användes inte. Alla patienter genomgick samma postoperativa väg. Patienterna släpptes hem efter att ha visat tillräcklig smärtkontroll och funktionell förmåga. Alla studiepatienter släpptes ut till poliklinisk behandling inom en vecka efter operationen. Efter operationen fick varje patient ett recept på oxikodon 5 mg q4-6 PRN-smärta i 4 veckor med 0 påfyllningar. Ingen av studiepopulationen begärde eller fick receptpåfyllningar förbi det ursprungliga receptet.

polikliniskt PT-protokoll

tidslinjen för en postoperativ rehabiliteringskurs efter en total knäbyte är som följer: (i) akut inpatient PT varar 1 till 3 dagar; (II) poliklinisk PT varar 1 till 6 veckor med fokus på passivt rörelseområde (ROM), normal ambulation och förbättrad quadriceps styrka; (III) återgår till normal, vardaglig aktivitet på 4 till 8 veckor (14). De metoder som användes för varje patient publicerades tidigare som multimodal tillvägagångssätt (15). Utsläpp från PT uppstår när terapeuten bestämmer att patienten har nått maximal medicinsk förbättring, där det inte längre finns en fördel med fortsatt PT, eller har återgått till en daglig funktionell aktivitetsnivå.

resultatmått klassificeringar

smärtnivåer mättes på en numerisk betygsskala av 0-10 med 0 som ingen smärta närvarande och 10 är ”värsta smärta tänkbara”. En minsta skillnad på 2 betecknades som tröskeln för minimal kliniskt viktig skillnad (MCID) (16-18). Patienter som inkluderades för återtagande till PT gjordes så om den behandlande ortopediska kirurgen skrev ett ytterligare recept efter den första behandlingen efter TKA. Vanligtvis kan några av patientens orsaker till återtagande inkludera ökad smärta, minskad ROM eller instabilitet.

statistisk analys

Q-lag definierades som en förlust på 15 grader eller mer av aktiv knäförlängning från baslinjen patientspecifik förlängning. Alla patientdata bedömdes via patientdiagram före operation och vid presentation till PT. Baslinjeaktiv förlängning beräknades som medelvärdet av patientregistrerad aktiv förlängning vid varje klinikbesök och före operation. Alla datapunkter bedömdes för normalitet via visuell inspektion av Normal Q-Q-plot och deras histogram (16). Det harmoniska medelvärdet användes på grund av dess robusthet mot betydande avvikare. Ett oberoende prov T-test utfördes för att jämföra medel för beroende variabler. Levene-testet utfördes efter hoc för att bedöma variansens homogenitet där ett P-värde > 0.05 krävdes för att acceptera nollhypotesen att det inte fanns någon skillnad i varians mellan de två grupperna. Vid bedömningen av medel betraktades ett två-tailed P-värde <0,05 som tröskeln för statistisk signifikans. Alla analyser utfördes med hjälp av SPSS version 24 (IBM corporation, Armonk, New York, USA).

resultat

Initial analys av gruppdemografi visade ingen signifikant skillnad i patientens ålder (62,7 mot 63,4 år; P=0,579), kroppsmassindex (BMI) (32,86 mot 33,21 kg/m2; P=0,915) och könssammansättning (72,5% kvinnor och 27,5% män mot 76.3% kvinnor och 23,7% män; P=0,618) mellan de två grupperna (Tabell 2). Utvärdering av aktiv förlängningsfördröjning visade en genomsnittlig Q-fördröjning på 17,1 grader (intervall, 15,0–30,0 grader) bland kohorten med Q-fördröjning på 5,7 grader (intervall, 0,0–10,0 grader) bland kohorten utan Q-fördröjning. Medan det inte fanns några signifikanta skillnader i preoperativ aktiv ROM (107,5 mot 109,8 grader; P=0,321), fanns det en påvisbar skillnad i preoperativ passiv ROM mellan de två grupperna (114,1 mot 117,6 grader; P=0,046).

Tabell 2 Gruppegenskaper
fullständig tabell

Chi-kvadratanalys visade ingen signifikant skillnad i frekvensen av PT-återtagande mellan TKA-patienter som uppvisade Q-lag och patienter som inte hade Q-lag (23,5% mot 13,4%; P=0,118) (tabell 3). Analys av medelvärkspoäng mellan grupperna visade en MCID och statistiskt signifikant olika medelvärkpoäng vid Datum för senaste uppföljningen (1,9 mot 3,9; P=0,043).

tabell 3 Återtagningsfrekvenser och smärtpoäng för patienter med och utan Q-lag senast uppföljning
fullständig tabell

diskussion

trots effekten av TKA kan patienter misslyckas med att uppnå full prekirurgisk aktiv ROM postoperativt. Fördjupning till detta fenomen har beskrivits väl i litteraturen och har tillskrivits de progressiva degenerativa förändringarna som finns i progressiv knäartrit. Dessutom spelar mjukvävnad och benskador som uppstår under en TKA-procedur en roll i utvecklingen av aktiv förlängningsfördröjning (Q-lag) genom smärthämning av aktiva muskelmotorenheter. Medan den underliggande etiologin för Q-lag associerad med knä artrit och TKA har beskrivits, det finns en frånvaro av litteratur som jämför halvtidsresultat av TKA-patienter med och utan Q-lag. Denna studie jämför återtagandehastigheter och smärtpoäng på 150 på varandra följande TKA-patienter (genomsnittlig uppföljning på 30,7 månader) som släpptes från PT med Q-lag på 15 grader eller mer. Våra resultat visar ingen skillnad i återtagande priser; dock, visade en kliniskt statistisk skillnad i smärta vid tidpunkten för senaste uppföljningen.

det fanns vissa begränsningar som fanns i denna studie. Denna studie är retrospektiv och är således begränsad i sin förmåga att kontrollera för dolda confounders. Dessa confounders inkluderar patientmotivation och preoperativ patientåterhämtningsförväntning (19) . Lyckligtvis spelade patientens preoperativa ROM inte en roll i resultaten. Detta framgår av det faktum att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan i preoperativ ROM mellan de två grupperna. Dessutom är smärta multifaktoriellt ursprung och medan validerade åtgärder som den visuella analoga skalan finns (20), tar dessa åtgärder inte hänsyn till psykosociala faktorer som kan påverka uppfattningen av smärta. Vi uppmuntrar därför framtida utredare att bedöma faktorer som påverkar uppfattningen av smärta när det gäller TKA-patienter. Trots studiebegränsningarna är denna studie den första i sitt slag och kan användas för att vägleda ortopedisk vård för postoperativa TKA-patienter med Q-lag.

medan litteraturen är knapp på utvärderingen av Q-lag efter TKA, finns det studier som bedömde faktorer associerade med minskad quadriceps styrka och aktivering. Ishii et al. (21) förformad en randomiserad kontrollstudie som utvärderade långvarig quadriceps-styrka hos bilaterala TKA-patienter som fick korsfästande (CR) implantat på ena sidan och bakre stabiliserande (PS) design mobilbärande implantat på den andra. En kohort på 68 knän (34 patienter) jämfördes med en kohort på 70 knän (35 patienter) åldersmatchade kontroller som bedömde för genomsnittlig quadriceps styrka med hjälp av en dynamometer. Resultaten visade signifikant lägre genomsnittlig muskelstyrka till kroppsvikt (MS / BW) för CR-och PS-knän, jämfört med åldersmatchade kontroller (3.3 vs. 3.4 vs. 4.6; P=0.0032). Studien i samband med vår nuvarande forskning visar det fortsatta behovet av att förbättra quadriceps styrka efter TKA.

Thomas et al. (22) bedömd quadriceps styrka och aktivering efter TKA. En kohort av tio TKA-patienter jämfördes med tio kontrollpersoner. Deras resultat avslöjade att quadriceps styrka var större i kontroller jämfört med patienter vid preoperativ (kirurgisk lem vs. kontroll, P<0,001; icke-kirurgisk lem vs. kontroll, P=0,021), 1 månad (kirurgisk lem vs. kontroll, P<0,001; icke-kirurgisk lem vs. kontroll, P=0,008) och 6-månaders tidsperioder (kirurgisk lem vs. kontroll, P<0,001; icke-kirurgisk lem vs. kontroll, p=0,027). Mizner et al. (14) uppmätt pre-och-postoperativ quadriceps styrka och frivillig muskelaktivering hos 20 TKA-patienter. Författarna rapporterade en 62% och 17% genomsnittlig minskning av quadriceps styrka respektive frivillig aktivering (P< 0.01). Vidare avslöjade författarna att misslyckande med frivillig muskelaktivering och signifikant muskelatrofi förklarade 85% av förlusten i quadriceps styrka.

det är också viktigt att förstå den ekonomiska betydelsen av våra resultat. Under de senaste åren har det ökat ansträngningar för att systematiskt minska vårdkostnaderna relaterade till artroplastik (23-28). Ett frekvent mål för dessa ansträngningar har varit att minimera post-akuta vårdkostnader (29) (dvs., PT) manifesterad som allt kortare varaktighet av vårdgivare riktad PT (30). Som sådan kan många patienter anpassas till en PT-behandling som inte når upp till deras förväntade funktionella resultat. Medan vår studie visade ingen skillnad i återtagandehastigheter, är skillnaden i smärta, om än liten, av klinisk betydelse och kan motivera diskussion om modeller som bäst syftar till att minska kostnaderna samtidigt som patientresultatet optimeras under den postakuta perioden.

slutsatser

denna studie jämförde kortsiktiga resultat av patienter med och utan 15 grader av Q-lag. Denna studie avslöjar ingen statistisk signifikant skillnad i återtagandehastigheter mellan de två grupperna; emellertid hittades kliniskt signifikanta ökade smärtnivåer. Som sådan är det av största vikt för artroplastiska kirurger och sjukgymnaster att fokusera patienter på att återställa quadriceps styrka för att optimera resultaten och minska patientens smärta (31). Större prospektiva studier är nödvändiga för att validera våra resultat.

Bekräftelser

Ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, et al. Gånganalys efter total knäbyte för degenerativ artrit. J Formos Med Assoc 1991; 90: 160-6.
2. K. A., Walther M., Kirschner S., et al. Balansräkningar för knä och funktionella poäng 5 år efter total knäartroplastik för artros: en källa för patientinformation. J Artroplastik 2000; 15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Betydelsen av att dämpa quadriceps-aktiveringsunderskott efter total knäartroplastik. Exerc Sport Sci Rev 2012; 40: 95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs de, Harris BA. Quadriceps muskelstyrka och dynamisk stabilitet hos äldre personer. Gångställning 1999; 10: 10-20.
5. brun M, Sinacore DR, värd HH. Förhållandet mellan styrka och funktion hos den äldre vuxna. J Gerontol En Biol Sci Med Sci 1995; 50: 55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Quadriceps styrka och tiden för funktionell återhämtning efter total knäartroplastik. J Orthop Sports Phys Ther 2005; 35: 424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, et al. Muskelsvaghet och fall hos äldre vuxna: en systematisk granskning och metaanalys. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1121-9.
8. ädel PC, Gordon MJ, Weiss JM, et al. Återställer total knäbyte normal knäfunktion? Clin Orthop Relat Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps funktion. En anatomisk och mekanisk studie med amputerade lemmar. J Ben Gemensamma Surg Am 1968; 50: 1535-48.
10. Stillman BC. Fysiologisk quadriceps lag: dess natur och klinisk betydelse. Aust J Physiother 2004; 50: 237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Isometrisk quadriceps styrka hos kvinnor med mild, måttlig och svår knäartros. Är J Phys Med Rehabil 2010; 89: 541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mekanismer som ligger bakom quadriceps svaghet i knäartros. Med Sci Sports Exerc 2008; 40: 422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA, et al. Effekter av tourniquet användning på blodförlust och mjukvävnadsskada i total knäartroplastik: en randomiserad kontrollerad studie. J Ben Gemensamma Surg Am 2012; 94: 2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Tidig quadriceps styrka förlust efter total knä artroplastik. Bidragen av muskelatrofi och misslyckande av frivillig muskelaktivering. J Ben Gemensamma Surg Am 2005; 87: 1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A, et al. Tidig poliklinisk fysioterapi kan förbättra rörelseomfånget i Primär Total Knäartroplastik. J Knä Surg 2017; 30: 618-21.
16. barn JD, Piva SR, Fritz JM. Responsiveness av den numeriska smärtskalan hos patienter med ryggsmärta. Ryggrad (Phila Pa 1976) 2005;30:1331-4.
17. Farrar JT, ung JP, LaMoreaux L, et al. Klinisk betydelse av förändringar i kronisk smärtintensitet mätt på en 11-punkts numerisk smärtskala. Smärta 2001; 94: 149-58.
18. Ostelo RW, de Vet HC. Kliniskt viktiga resultat i låg ryggsmärta. Bästa Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. Betydelsen av patientens förväntningar för att förutsäga funktionella resultat efter total ledar artroplastik. J Reumatol 2002; 29: 1273-9.
20. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Tillförlitlighet av den visuella analoga skalan för mätning av akut smärta. Acad Emerg Med 2001; 8: 1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Quadriceps styrka försämring i mitten till lång sikt uppföljningsperiod efter total knäartroplastik. Knä Surg Sport Traumatol Arthrosc 2017; 25: 3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. Quadriceps / hamstrings samaktivering ökar tidigt efter total knäartroplastik. Knä 2014; 21: 1115-9.
23. Siddiqi A, Vit PB, Mistry JB, et al. Effekt av buntade betalningar och hälsovårdsreform som alternativa betalningsmodeller i Total gemensam artroplastik: en klinisk granskning. J Artroplastik 2017; 32: 2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Påverkar kön hur patienter betygsätter sin patientupplevelse efter total höftartroplastik? Höft Int 2018; 28: 40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R, et al. Påverkar patientens uppfattning om smärta Hur patienter betygsätter sin erfarenhet efter Total Knäartroplastik? J Knä Surg 2017; 30: 622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N, et al. Påverkar ålder hur patienter betygsätter sin erfarenhet av vård efter Total Knäartroplastik? J Knä Surg 2017; 30: 647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, et al. Korrelerar Press Ganey-poäng med totala Knäartroplastiska specifika Resultatfrågeformulär hos postkirurgiska patienter? J Artroplastik 2017; 32: S109-12.
28. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, et al. Opioider som konsumeras under den omedelbara postoperativa perioden påverkar inte hur patienter betygsätter sin erfarenhet av vård efter Total Höftartroplastik. J Artroplastik 2018; 33: 1008-11.
29. Burwell SM. Inställning av värdebaserade Betalningsmål-HHS ansträngningar för att förbättra USA: s Hälsovård. N Engl J Med 2015; 372: 897-9.
30. för att buntade betalningar ska fungera måste läkare tänka annorlunda. Tillgänglig online: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Fishbain DA, Gao J, Lewis JE, et al. Vid slutförandet av ett tvärvetenskapligt behandlingsprogram, är psykofysiska variabler associerade med en VAS-förbättring på 30% eller mer, en Minimal kliniskt viktig skillnad eller en absolut VAS-Poängförbättring på 1,5 cm eller mer? Smärta Med 2016; 17: 781-9.