L-NMMA (en Kväveoxidsyntashämmare) är effektiv vid behandling av kardiogen chock

L-NMMA är en ospecifik no-syntashämmare. Det är 1 av de mest potenta vasokonstriktorerna som är kända; därför har det undersökts i olika typer av chock. L-NMMA har dock inte undersökts i kardiogen chock på grund av oro för en eventuell proischemisk effekt.

metoder

patienter

patienter med omfattande hjärtinfarkt komplicerat med kardiogen chock övervägdes för denna studie. Alla patienter behandlades med mekanisk ventilation och intraaortisk ballongpump (iabp). Omedelbart efter inträde genomgick alla patienter koronarkateterisering och primär perkutan koronarintervention, när det var möjligt. Patienterna fick aspirin, IV-heparin, IV-vätskor och IV-furosamiddropp. IV dopamin och dobutamin administrerades till doser på minst 10 occurg · kg−1 · min−1 i minst 3 timmar före inskrivning. Kardiogen chock definierades som ihållande oaugmenterat systoliskt blodtryck (systoliskt blodtryck mätt utan iabp-förstärkning) under 100 mm Hg, åtföljt av lungstockning bestämd av röntgen på bröstet, hjärtindex <2, 5 L/(min · m2) och kiltryck >15 mm Hg trots ovan nämnda behandling.

Inklusions-och uteslutningskriterier

patienter inkluderades i studien om de upplevde eldfast kardiogen chock (kardiogen chock som kvarstod eller förvärrades >24 timmar efter inträde och koronarkateterisering) och om de anses vara bortom behandling av cheferna för kardiologi och koronar intensivvårdsavdelning (ICU). Efter valet av patienter var patienter och familjer skyldiga att underteckna ett informerat samtyckesformulär.

patienter med signifikant takyarytmi eller bradyarytmi, signifikant valvulär hjärtsjukdom eller andra mekaniska komplikationer (sekundär hjärtsvikt, feber >38 kg eller kreatinin >200 ml) exkluderades.

behandlingsprotokoll

en arteriell linje och Swan-Ganz-kateter infördes minst 3 timmar före l-NMMA-administrering. Under hela behandlingen övervakades O2-mättnad, puls, blodtryck, urinproduktion, kiltryck och hjärtproduktion kontinuerligt.

L-Nmma (Clinalfa, Cal−Biochem) administrerades som 1 mg/kg bolus och fortsatte sedan som dropp på 1 mg · kg−1 · h-1 i 5 timmar. Under l-nmma-administrering hölls behandling med vätskor, katekolaminer, mekanisk ventilation och IABP konstant. Studien godkändes av sjukhuset och hälsoministeriet Etikprövningsnämnden.

resultatmått

primärt resultat

förändringar i hemodynamiska variabler under l-nmma-administrering.

sekundärt resultat

(1) kliniskt resultat under 1 månaders uppföljning. (2) biverkningar under behandlingsperioden.

statistiska metoder

den 2-tailed Studentens t-test med parade mätningar användes för att jämföra kontinuerliga variabler. Förändringar inom en given parameter under studieperioden analyserades av ANOVA med upprepade åtgärder. Sannolikhetsvärden på < 0,05 ansågs signifikanta.

resultat

Elva patienter rekryterades till denna studie. Baslinjekarakteristika för studiepopulationen anges i Tabell 1.

hemodynamiska förändringar

förändringar i puls, lungtryck och vaskulär resistens och systemisk vaskulär resistens (SVR) presenteras i Tabell 2.

genomsnittligt arteriellt blodtryck och urinproduktion

baslinje oaugmenterat medelartärtryck (MAP) var 76 9 mm Hg och urinproduktionen var 63 25 cc/h. båda ökade kraftigt som svar på L-nmma-administrering (Figur 1).

hjärtindex

baslinjehjärtindex (Figur 2) var 2,0 0,5 l/(min · m2). Det minskade med 15% under den första behandlingstimmen, medan MAP och SVR ökade dramatiskt (P=0,001); trots ingen ytterligare förändring av MAP efter 3 timmars behandling började hjärtindex återhämta sig och ökade till över baslinjenivån vid 24 timmars uppföljning.

Lungkapillär Kiltryck

i likhet med hjärtutgången ökade kiltrycket (Figur 2) under den första behandlingstimmen med 13%. Men vid den andra behandlingstimmen minskade kiltrycket till baslinjen för förbehandling och var oförändrat vid 24 timmar.

kliniska resultat

tio av elva patienter kunde avvänjas från mekanisk ventilation och IABP efter administrering av L-NMMA. Åtta patienter släpptes ut från koronar ICU. Sju patienter släpptes hem. De levde vid 1 till 3 månaders uppföljning. Ejektionsfraktion vid 1-månadersbesöket var 30,8 4,5% av den. De 4 patienter som hade dött gav efter för multiorganfel, sepsis, sepsis och blödning och kolesterolemboli vid 1, 2, 3 respektive 6 dagar efter administrering av L-NMMA.

säkerhet

ingen patient dog under l-nmma-administrering. Vi kunde inte upptäcka någon klinisk eller laboratorie negativ effekt av L-NMMA-behandling.

diskussion

den ideala farmakologiska behandlingen av kardiogen chock är svårfångad. Behandlingar som är utformade för att förbättra myokardiell kontraktilitet hos patienter med kardiogen chock har upprepade gånger misslyckats i kliniska studier. Detta kan förklaras av upptäckten att hjärtfunktionsparametrar (hjärtindex, ejektionsfraktion) i intervallet som finns hos de flesta patienter med kardiogen chock finns ofta hos patienter utan chock. Som visat i den aktuella studien är dock SVR-mätningar hos de flesta patienter med kardiogen chock bara något över normala. Därför är det möjligt att maladaptiva mekanismer, snarare än den minskade hjärtfunktionen i sig, kan bidra till den höga sjukligheten och dödligheten vid kardiogen chock.

i den aktuella studien har vi funnit att l-nmma-administrering till patienter med kardiogen chock inducerar en selektiv och signifikant vasokonstriktion som leder till en brant ökning av MAP utan kliniska tecken på ytterligare hjärt-eller annan ischemi. Denna ökning av SVR (afterload) åtföljdes av en liten och övergående minskning av hjärtindex och praktiskt taget ingen förändring i pulsfrekvens och lungkapillär kiltryck (förspänning), vilket innebär att myokardiell kontraktilitet ökar under l-NMMA-administrering. Följaktligen inducerade L-NMMA en snabb diurese och möjliggjorde snabb avvänjning av mekanisk ventilation och IABP. Sju av elva patienter som av 2 seniorkardiologer anses vara bortom behandling lever och har det bra vid 1 månad uppföljning. Resultaten av denna studie kan förklaras av följande mekanismer:

förbättrad myokardiell Perfusion

granskning av litteraturen visar motstridiga data om effekten av L-NMMA på koronarblodflödet. I vissa studier visades att L-NMMA faktiskt ökar koronarblodflödet efter ischemi, vilket förbättrar kontraktiliteten.1 i en ytterligare studie återställdes inte myokardiell perfusion trots framgångsrik revaskularisering av den infarktrelaterade artären hos patienter med akut ischemi.2 Därför är det möjligt att det finns en viskös cykel, som börjar med en minskning av hjärtkontraktilitet som inte kompenseras av tillräcklig perifer vasokonstriktion, vilket leder till minskad MAP. I närvaro av ischemi förloras autoreguleringen av koronarflödet i infarktrelaterat myokardium; därför leder den minskade kartan till nedsatt myokardiell perfusion, vilket inducerar mer ischemi, bedövning och ytterligare minskning av hjärtprestanda. Följaktligen kan den signifikanta ökningen av MAP som uppnås genom L-NMMA förbättra myokardiell perfusion, vilket lindrar ischemi och bedövning och förbättrar myokardiell prestanda.

direkt effekt på myokardiell kontraktilitet

nya experimentella data har visat att NO har en bifasisk effekt på myokardiet3 : vid låga nivåer inducerar NO en fördelaktig effekt vid koppling av lokal myokardiell kontraktilitet till koronartillförsel och på myokardiell avkoppling, därmed upprätthållande av Frank-Starling-mekanismen.4 Därför kan för lite ingen frisättning leda till självförstärkande ischemi och lungödem. Vi har faktiskt visat att hos patienter med svårt lungödem som inte kompliceras av hypotoni förbättrar administrering av högdosnitrater kontrollen av lungödem och förhindrar hjärtinfarkt.5 vid högre koncentrationer minskar emellertid no myokardiell kontraktilitet, en effekt som kan vändas med L-NMMA-administrering.67 denna effekt är särskilt viktig i samband med den aktuella studien eftersom det har visats att inga nivåer ökar väsentligt under akut hjärtdekompensation.8

ytterligare två mekanismer kan förklara den gynnsamma effekten av L-NMMA. För det första inhiberar NO det positiva inotropa svaret på den adrenerga stimuleringen av adrenerga hormoner hos människor. Därför kan L-NMMA öka effekten av katekolaminer. För det andra kan NO ha några negativa effekter på den ischemiska myokardglukosmetabolismen, som kan blockeras av L-nmma

i den aktuella preliminära studien kunde vi inte bestämma vilken mekanism som är ansvarig för den observerade fördelaktiga effekten av L-NMMA. En viktig slutsats framgår emellertid av våra data, liksom nya studier av kardiogen chock. Det verkar som att läkemedel som ökar hjärtprestanda har en negativ effekt hos sådana patienter; IABP har endast en övergående effekt på hemodynamiska variabler utan att förbättra resultatet och till och med omedelbar koronar revaskularisering visades nyligen för att endast ge en blygsam effekt på omedelbar överlevnad.9 Därför bör ökad hjärtkontraktilitet i sig inte längre betraktas som det enda målet vid behandling av kardiogen chock. Det är möjligt att vid akut hjärtsvikt, liknande kroniskt hjärtsvikt, kan effekten av neurohormonala vaskulära mediatorer vara en lika viktig determinant för kliniskt resultat, och specifik inriktning av dessa skadliga mediatorer bör ha företräde för icke-specifika och eventuellt skadliga försök att öka hjärtutgången och blodtrycket. Manipulation av NO-vägen kan vara en av dessa nya behandlingsstrategier.

begränsningar av denna studie

resultaten av denna studie är endast en preliminär rapport om L-NMMA hos ett litet antal patienter med den mest extrema formen av kardiogen chock. Större, prospektiva, placebokontrollerade studier krävs för att undersöka effekten av olika doser av L-NMMA hos patienter med kardiogen chock av olika etiologier och olika svårighetsgrad.

fotnoter