Levodopa-responsiv depression associerad med kortikobasal degeneration: en fallrapport

introduktion

ett depressivt tillstånd observeras ofta hos patienter med demens av Alzheimers typ och mild kognitiv försämring.1-3 det är känt att depression är en riskfaktor för utvecklingen av Alzheimers sjukdom.1-3 därför kan depression hos medelålders och äldre patienter associeras med organiska hjärnförändringar. Kortikobasal degeneration (CBD) är en sällsynt, progressiv neurodegenerativ sjukdom som kännetecknas av progressiv asymmetrisk styvhet och apraxi.4 dessutom kan CBD ofta uppvisa komplexa kognitiva svårigheter och neuropsykiatriska störningar.4,5 symtom på depression, apati eller agitation kan vara subtila och förbises ofta som reaktioner på att få en ny diagnos av Parkinsonism.4-6 här rapporterar vi ett fall av förvärrad depression med kognitiv försämring som senare diagnostiserades som CBD. Efter att ha fått en fullständig beskrivning av studien gav patienten skriftligt informerat samtycke för att detta fall skulle publiceras.

Fall

en 60-årig högerhänt kvinna med depression som behandlades med antidepressiva paroxetin (20 mg/dag) i 13 år presenterad för vårt sjukhus. Hennes mentala status hade varit relativt stabil efter primär behandling med den föreskrivna dosen paroxetin. Patienten hade upplevt klumpighet och mild styvhet i sin vänstra hand och hade agraphia och milda subjektiva minnesklagomål i 3 år före antagning på vårt sjukhus. På ett annat sjukhus diagnostiserades hon med Parkinsons sjukdom (PD) och demens och administrerades anti-Parkinson (levodopa , 200 mg/dag) och anti-demens (donepezil, 5 mg/dag) läkemedel utöver antidepressiva paroxetin (20 mg/dag). Hon hade lagts in på vårt sjukhus 2 år före antagningen i det aktuella fallet eftersom hon presenterade förvärrad depression som inkluderade förvärrad depressiv stämning, sänkt motivation och självmordstankar utan några stressiga livshändelser. Vid antagning observerades kognitiv försämring såväl som depression, och således utförde vi en huvudmagnetisk resonansavbildning (MRI), som avslöjade ingen cerebral atrofi (Figur 1A), inklusive inom parahippocampal gyrus. Dopamintransportör (dat) avbildning visade ingen minskning av nigrostriatal dat-ackumulering. Å andra sidan visade enfotonemission beräknad tomografi neuroimaging en mild minskning av blodflödet i de bilaterala parietalloberna och bakre cingulära gyruskil. Den Neurobehaviourala kognitiva Statusundersökningen (COGNISTAT) indikerade ett normalt intervall för namngivning och bedömning, mild försämring av repetition, måttlig försämring av likhet och allvarlig försämring av orientering, uppmärksamhet, förståelse, konstruktionsförmåga, minne och beräkning. Baserat på dessa fynd diagnostiserades hon med Alzheimers sjukdom, och den anti-parkinsoniska medicinen L-dopa-dekarboxylas stoppades och ersattes med ett annat läkemedel mot demens, memantin, i en dos av 10 mg/dag. Även om dosen av antidepressiva paroxetin ökades från 20 till 30 mg/dag var patientens depressiva status oförändrad. Efter urladdning utvecklade hon myoklonus och smärta i vänster arm, och hennes depression förvärrades ytterligare. Således undersöktes hon, och en huvud-MR avslöjade diffus atrofi och höger parietallobatrofi (Figur 1b). Dessutom visade DAT-avbildning en högersidig minskning av ackumuleringen, och metaiodobenzylguanidin myokardiell scintigrafi visade inget underskott på ackumulering. Dessa hjärnbildningsfynd var kompatibla med CBD. Efter noggrann neurologisk undersökning diagnostiserades hon äntligen med” sannolik CBD ” enligt Armstrongs kriterier för CBD.7 patienten ordinerades L-dopa (300 mg/dag), och både hennes vänstra arm myoklonus och depression förbättrades. Hittills har patientens kognitiva funktion minskat ytterligare, men hennes mentala status har varit stabil.

Figur 1 Hjärnmagnetisk resonansavbildning som avslöjar (a) Ingen cerebral atrofi 2 år före upptagandet och (B) diffus atrofi och höger parietallobatrofi (pil).

diskussion

även om den depressiva episoden som hade inträffat 13 år före antagning inte var associerad med CBD, är det troligt att den depressiva episoden hon hade upplevt 2 år före antagning orsakades av CBD eftersom hennes depression inte förbättrades med den ökade dosen paroxetin och först förbättrades efter att L-dopa administrerades för CBD. Baserat på hennes kliniska kurs återkom den depressiva episoden troligen på grund av utvecklingen av CBD, trots att den behandlades med ett antidepressivt medel; därför är detta det första fallet av återkommande depression orsakad av CBD. När depression är förknippad med neurologiska symtom och kognitiv dysfunktion hos äldre patienter, bör CBD betraktas som en differentiell diagnos.

psykiatriska symtom i CBD har visat sig inkludera depression, likgiltighet och irritabilitet. Det rapporterades att den totala frekvensen av apati, irritabilitet och disinhibition var 58%, medan depressionen var 38%.8 åtta av 36 obducerade CBD-fall (22%) hade psykiatriska symtom, inklusive beteendemässig dyskontroll (8.3%), depression (8.3%), tvångsmässigt beteende (8,3%), irritabilitet (2,8%) och disinhibition (2,8%).9 En annan studie visade att socialt tillbakadragande var det vanligaste beteendesymptomet i obduktionsbekräftade CBD-fall som uppfyllde de diagnostiska kriterierna för beteendevariant frontotemporal degeneration i livet.10 Disinhibition, stereotypi och depression var de vanligaste psykiatriska symtomen, följt av aggression, apati, självcentrerat beteende, socialt tillbakadragande och eufori.11

icke desto mindre är kognitiva och psykiatriska störningar vanliga även i de tidiga stadierna av sjukdomen. Verkställande dysfunktion är ofta mätbar i nydiagnostiserad PD. Även om det inte finns några riktlinjer för behandling av depression i CBD, finns det tydliga rekommendationer för diagnos av depression i PD.12-14 antidepressiva terapier inkluderar tricykliska antidepressiva medel och selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI); det bör dock noteras att SSRI kan förvärra PD-symtom som snabb ögonrörelse sömnbeteendestörning, periodisk rörelse i benen och rastlösa bensyndrom.15,16 det finns några bevis som tyder på administrering av dopaminagonister och monoaminoxidashämmare för behandling av depression i PD.12,15,16 pramipexol och selegilin har föreslagits ha vissa antidepressiva effekter utöver deras motoriska effekter.15,16 Om humörsymptomen endast är närvarande under off-perioderna, kan patienter dra nytta av läkemedel som riktar sig mot motoriska symtom.12 Det finns dock få bevis för att L-dopa ensam påverkar humör,16 även om vårt fall visade någon effekt åtminstone. Det kan vara utmanande att skilja tidig PD som presenterar med mild bradykinesi och dopaminbrist depressiva symtom från standard SSRI-responsiv depression associerad med psykomotorisk retardation, som kan vara asymmetrisk, medan milda tidiga PD-motoriska tecken kan bara ha subtil asymmetri. DAT-avbildning kan hjälpa oss att skilja mellan de två tillstånden för att bestämma när depression och motorbromsning ska behandlas med en SSRI kontra en L-dopa.

föreliggande fall tyder på att L-dopa kan vara effektivt för behandling av depression i samband med CBD, även om det hittills inte finns några bevis för hur man ska hantera psykiatriska symtom på CBD.

bekräftelser

författarna vill tacka Dr Yasushi Sato, Dr Tetsu Tomita och Prof Kazuhiko Nakamura vid Hirosaki Universitetssjukhus för deras skickliga bidrag till detta fall.

Disclosure

Norio Yasui-Furukori har fått bidrag / Forskningsstöd eller honoraria från och har varit föreläsare för Asteras, Dainippon, Eli Lilly, GSK, Janssen-Pharma, Meiji, Mochida, MSD, Otsuka, Pfizer, Takeda och Yoshitomi. De återstående författarna har inga intressekonflikter att förklara i detta arbete.