av Joseph Africa, MD
Cleveland Clinic är ett icke-vinstdrivande akademiskt medicinskt centrum. Annonsering på vår webbplats hjälper till att stödja vårt uppdrag. Vi stöder inte produkter eller tjänster som inte är Cleveland Clinic
minimalt invasiva öppna njurtransplantationer är säkra, snabba att utföra och ger likvärdiga — om inte bättre —resultat jämfört med den konventionella och väsentligen oförändrade tekniken som först beskrivits av den franska kirurgen Rene Kuss och förfinades och populariserades av den amerikanska kirurgen Joseph Murray för mer än 60 år sedan.
detaljer om proceduren
ett 2-tums till 5-tums snett hudinsnitt ca 2 tum ovanför och parallellt med inguinalbandet utförs. Detta bärs ner till den främre rektusmanteln, som är uppdelad i längdriktningen. Rektusmuskeln dras sedan in medialt, i processen exponerar de underlägsna epigastriska kärlen och spermatkabeln/runda ligamentet.
Figur 1. Hud och främre rektus slida snitt.
Figur 2. Rectus slida snitt med medial retraktion av rektusmuskeln och exponering av sladdstrukturerna, sämre epigastriska kärl, transversalis fascia och bukhinnan.
Figur 3. Ligering och uppdelning av sämre epigastriska kärl, öppning av transversalis fascia, medial retraktion av bukhinnan, exponering av de yttre iliackärlen och utveckling av iliac fossa-fickan för njurarna.
Figur 4. Implanterad njure i slutlig position.
åtkomst till retroperitoneum uppnås genom att dissekera extraperitonealt mellan transversalis fascia och bukhinnan, sämre än den bågformiga linjen (linea semicircularis of Douglas). En ficka skapas sedan för allograft.
efter adekvat exponering av de yttre iliackärlen implanteras allograften. Vaskulär anastomos kan utföras extrakorporealt eller in situ (med njuren i sin slutliga position) eller kan göras i kombination, mestadels beroende på mottagarens anatomi. Lich ureteroneocystostomi uppnås sedan som vanligt. Den främre rektusen stängs med absorberbart monofilament, den subkutana vävnaden återproximeras för att eliminera dött utrymme och huden stängs subcutikulärt. Inga avlopp används.
Sutureringsfördelar och reducerade komplikationer
detta tillvägagångssätt säkerställer en snabbare, bättre och starkare stängning av muskulofascial skikt än det konventionella tillvägagångssättet, vilket görs genom de yttre sneda, inre sneda och transversus abdominis muskler/aponeuroser i ett, två eller ibland tre lager. På grund av det faktum att muskler används för att hålla suturer i standardtekniken kan dessa rippa och resultera i såravfall eller bråck.
dessutom riskerar bukhinnan att fångas med suturen under stängning i standardproceduren. Detta undviks i den främre rektusmanteln eftersom rektusmuskeln skyddar bukhinnan under suturering.
i nyckelhålstekniken utförs minimal dissektion — endast vad som är nödvändigt för att passa en allograft och exponera de yttre iliackärlen och urinblåsan. Sårkomplikationer elimineras praktiskt taget och den totala operativa tiden förkortas avsevärt (i genomsnitt två timmar mot tre till fyra timmar för traditionell operation) eftersom öppnings -, exponerings-och stängningstider minimeras.
kortare operativ tid och sjukhusvistelser
jämfört med nyligen rapporterade laparoskopiska och robottransplantationer är detta öppna förfarande billigare och betydligt snabbare att utföra (laparoskopiska procedurer kan ta en erfaren kirurg fyra till sex timmar att utföra; robotprocedurer tar fyra till åtta timmar). Viktigare är att ischemi tiden är kortare, vilket inte äventyrar omedelbar allograftfunktion.
snittets längd är ungefär densamma som vid laparoskopiska och robotprocedurer, bestämd endast av allograftens storlek. Allograften förblir extraperitoneal, vilket undviker komplikationer som är speciella för intraperitoneala förfaranden. Slutligen kan erfarna transplantationskirurger enkelt anta denna teknik utan de kostsamma och riskabla inlärningskurvorna i samband med högteknologiska förfaranden.
minimalt invasiva operationer orsakar minimal hud -, muskel-och vävnadsskada, vilket innebär mindre smärta, mindre ärrbildning, snabbare återhämtning, färre sårkomplikationer och kortare sjukhusvistelser. Vid njurtransplantationskirurgi förstoras dessa fördelar.
intressant nog har minimala öppna tekniker nyligen beskrivits men har inte antagits allmänt. En enkel, liten snittteknik – utan hjälp av laparoskopiska eller robotinstrument — med hjälp av den främre rektusmantelmetoden som beskrivs ovan resulterar i utmärkta operativa resultat för njurtransplantation.
Dr.Afrika är en personal läkare i Cleveland Clinic Glickman Urological & Kidney Institute, öva i Charleston, W. Va., Urologikontor.
