historia
patienten är en 69-årig manlig kändis som genomgick L2-L5 lumbar laminectomies 2015 av en ortopedisk kirurg. Sedan operationen känner han att han ”blir värre” och betygsätter sin ryggvärk som 10/10. Han har bilateral bensmärta (vänster större än höger).
undersökning
- Bilateral bensmärta; vänster större än höger.
- smärta i vänster ben och domningar i en L3-fördelning.
- patientens förmåga att gå har försämrats, vilket begränsar hans gång. Han förlitar sig på en vandrare.
- hans förmåga att stå är begränsad vilket gör att han blir arbetslös.
- sittande ger viss lättnad.
- han är på kroniska narkotiska läkemedel med en stadigt ökande dos.
tidigare behandling
- regelbundna lumbar epidural injektioner, som gav lättnad de senaste 10 åren, är inte längre effektiva för att hantera rygg-och benvärk.
- patienten rapporterar att hans symtom har förvärrats sedan radiofrekvensablation som utfördes av en smärtmedicinsspecialist.
Förbehandlingsbilder
Figur 1. Röntgenstrålar visar tidigare lumbar laminektomier och lumbar kyphos. Bild med tillstånd av Harel Deutsch, MD, och SpineUniverse.com.
Figur 2. Lumbar CT-skanningar visar mild skolios och allvarliga degenerativa ryggförändringar. Bild med tillstånd av Harel Deutsch, MD, och SpineUniverse.com.
Figur 3. Mr: er visar ländkyfos, tidigare laminektomier vid L2-L5 och diffusa degenerativa förändringar vid L1-L5-nivåerna. Bild med tillstånd av Harel Deutsch, MD, och SpineUniverse.com.
diagnos
misslyckad ryggradskirurgi.
föreslå behandling
ange hur du skulle behandla denna patient genom att fylla i följande korta undersökning. Ditt svar kommer att läggas till i våra undersökningsresultat nedan.
vald behandling
användning av neuronavigation och intraoperativ CT, kirurgisk behandling involverad:
- posterior lumbal interbody fusion (PLIF) vid L4-L5
- Posterolateral artrodes vid L1-L2, L2-L3, L3-L4
- posterior lumbar instrumentation vid L1, L2, L3, L4, L5
postoperativ Avbildning
Figur 4. Postoperativa röntgenstrålar visar L1-L5 fusion och instrumentering. Bild med tillstånd av Harel Deutsch, MD, och SpineUniverse.com.
resultat
patienten släpptes till en rehabiliteringsanläggning där han stannade i 2 veckor.
postoperativt har all hans benvärk helt löst sig. Han fortsätter att ha lite smärta i nedre ryggen, även om han känner att det är mycket bättre jämfört med före operationen. Hans förmåga att gå och stå förbättras avsevärt, och han behöver inte längre en vandrare eller sockerrör. Han är av alla narkotiska smärtstillande medel och har återvänt till jobbet som programföretag.
Fall diskussion
författaren ska gratuleras till det framgångsrika resultatet av ett utmanande fall. Fallet ger flera frågor fram i en befolkning som alltid är en utmaning—post-laminektomi låg ryggsmärta med multilevel degenerativ disksjukdom.
lokalisering av smärtgeneratorer är ibland inte möjligt men en sökning måste göras för grov instabilitet, mikroinstabilitet, sagittal obalans och ihållande stenos. Lösningen fungerade mycket bra men väcker några frågor som alla har bitit mig tidigare:
1. Hur kom kirurgen fram till beslutet att utföra denna operation hos denna patient? Fanns det dynamisk instabilitet?
2. Ska en lång fusion stanna vid L1 eller L5?
3. Var graden av korrigering tillräcklig med tanke på den ihållande övre ländryggen kyfos?
4. Hur annars kunde detta ha gjorts (lateralt, främre eller kombination)?
