lungstockning som ett dolt hot i njursjukdom i slutstadiet: en uppmaning till handling

volymöverbelastning är kanske den vanligaste och när det gäller riskfaktor i njursjukdom i slutstadiet (ESKD) , och forskning om kliniska strategier för att optimera volymkontrollen hos dialyspatienter listas som en prioritet av auktoritativa utredare inom området . Volymutvidgning förutsäger dödlighet, även oberoende av högt blodtryck i denna population , och experimentella studier som testar effekten av nattlig eller frekvent dialys , dvs strategier associerade med bättre volymkontroll står bland de mycket få positiva studierna bland de flera studierna som syftar till att förbättra kliniska resultat i denna population.

tre huvudfrågor hindrar strävan efter optimering av volymkontrollen i ESKD. För det första är milda och måttliga grader av volymutvidgning svåra att diagnostisera med kliniska kriterier och lätt undkomma läkarvård. För det andra, på grund av kardiomyopati och hemodynamisk svaghet, är euvolemi svår att uppnå och upprätthålla hos dessa patienter . För det tredje saknas en enkel metod som kan hjälpa till med tidig diagnos och kvantifiering av den mest relaterade uppföljaren av volymöverbelastning i ESKD, dvs lungstockning. Här kommer jag kort att granska dessa problem och kommentera en intressant studie om den prognostiska potentialen för lungstockning av ultraljud i bröstet (USA). Den viktiga nyheten i denna studie är att lungvatten, som kvantifieras med denna teknik, är en starkare prediktor för döden än toppmoderna åtgärder för hydratiseringsstatus genom biompedansanalys (BIA) .

men tillförlitliga uppskattningar av hydratiseringsstatus kan vara otillräckliga för att styra dialysrecept hos patienter med vänster ventrikel (LV) störningar och hjärtsvikt, en mycket vanlig subpopulation i dagens dialysscenario. Även en blygsam volym subtraktion vid standard UF kan utlösa hemodynamisk instabilitet och kollapsa hos mottagliga patienter . Helst bör ultrafiltreringsrecept hos dessa patienter baseras på den mest kritiska hemodynamiska parametern som för närvarande används för att styra vätsketerapi hos intensivvårdspatienter och hos patienter med hjärtsvikt, dvs. på grundval av lungkapillär kiltryck (PCWP). Mätning av PCWP kräver rätt hjärtkateterisering och kilning av en ballong i en perifer gren av lungartären. När ballongen blåses upp isoleras kärlbädden nedströms från lungartären, och den högra kammaren och trycket vid kateterns spets, PCWP, jämviktar med nedströmstryck som utjämnar trycket i vänster atrium och i vänster ventrikel i slutet av diastolen. PCWP uppskattar graden av fyllning av ett område som sträcker sig från lungkapillärerna till vänster ventrikel, det mest kritiska området i hela hjärt-kärlsystemet. En hög PCWP ligger till grund för hemodynamisk trängsel, ett tillstånd som leder till lungstockning, dvs. till extravasation av vätska i lunginterstitium. En hög PCWP hos dialyspatienter är nästan alltid resultatet av en kombination av volymöverbelastning och LV-dysfunktion. Därför skulle denna parameter erbjuda den kritiska, integrerade informationen som nefrologen behöver för ultrafiltrering-dialysrecept. Detta är emellertid en invasiv och potentiellt riskabel mätning som i vissa fall kanske inte återspeglar fyllningstrycket i vänster kammare , och därför är det i sig olämpligt för klinisk tillämpning hos patienter med kronisk dialys. Huvudomfånget för volymkontroll hos dessa patienter är att förhindra den skadliga effekten av hemodynamisk och lungstockning och den resulterande andnöd, det mest relaterade symptomet på LV-misslyckande. Flera faktorer, inklusive hypoalbuminemi och inflammation , exponering för dialysmembran och kanske bristen på njurfunktion i sig , instämmer i att göra dialyspatienter särskilt predisponerade för lungstockning i närvaro av volymöverbelastning och hemodynamisk trängsel.

observationen att lungstockning är vanlig i ESKD är inte ny. Hos hemodialyspatienter utan uppenbar lungsjukdom reduceras överföringen av koloxid, vilket tyder på subkliniskt lungödem . I en studie som utfördes på nittiotalet var lungvatten , mätt med en dubbelindikatorutspädningsteknik, högre hos dialyspatienter utan öppen hjärtsjukdom än hos friska kontroller, och en sådan förändring regresserade till stor del efter dialys. Dessa fynd bekräftades fullständigt i en studie som tillämpade en modifierad optisk densitetsutspädning och amerikansk hastighetsteknik . Framsteg inom detta forskningsområde har dock hindrats av bristen på en säng, lätt att utföra teknik för systematisk mätning av lungvatten i vardaglig klinisk praxis.

Chest US framträder nu som en pålitlig, lättanvänd och säker metod för mätning av lungvatten, både i kliniska fysiologistudier och i sjukdomstillstånd . Den amerikanska strålen korsar normalt lungvävnaden obehindrat. I närvaro av överdriven lungvatten reflekteras det emellertid av oedematös, förtjockad interlobulär septa. Dessa amerikanska efterklang motsvarar Kerley B-linjer i bröstroentgenogram och definieras därför som ’US-B-linjer’. Dessa hyperechoiska signaler (Figur 1) kan registreras genom att applicera praktiskt taget alla amerikanska sonder och instrument, inklusive amerikanska maskiner för avbildning av njure-och bukvätskor och ekkokardiografimaskiner. En kista US är tillräckligt känslig för att upptäcka lungvattenackumulering i höghöjdsklättrare . I kardiologi rekommenderas tekniken för övervakning av lungstockning hos patienter med hjärtsvikt och dess diagnostiska potential undersöks i olika sjukdomar . Tillförlitligheten av bröstsonografi hos hemodialyspatienter testades i en studie av Mallamaci et al., publicerad 2010 . Interobserver-konkordanskoefficienten mellan en expert sonograf och en nephrology trainee efter en 2-h-träningspass på bröstet US var så hög som 0.96 och inter-proberna (standard 3.0-mHZ ekokardiografisond och standard 3.5-mHz abdominal probe) konkordanskoefficient så hög som 0.98, betecknar den avsevärda enkelheten och tillförlitligheten hos tekniken. Lungstockning, mätt med denna teknik, är inte unik för hemodialyspatienter som också är ganska vanliga hos peritonealdialyspatienter (PD), och hos både hemodialys-och PD-patienter associerar denna förändring med dålig fysisk prestanda. Det är viktigt att i studien av Mallamaci var lungvatten till stor del oberoende av totalt kroppsvatten av BIA, vilket tyder på att LV-dysfunktion snarare än överhydrering i sig är en viktig drivkraft för lungstockning hos HD-patienter. Tillsammans med denna hypotes associerades antalet US-B-linjer på ett omvänt sätt med utstötningsfraktion och tidig fyllning till tidig diastolisk mitral ringformad hastighet (E/E’ – förhållande), två parametrar, respektive mätning av systolisk och diastolisk funktion . Den höga förekomsten av lungstockning i ESKD etablerades nyligen i en stor (n = 392) multicenterstudie där måttlig till svår lungstockning var tydlig hos ungefär hälften av patienterna och mycket svår trängsel hos 14%.

hos patienter med befintlig hjärtsjukdom antagen till en avdelning för hjärt-lungmedicin för akut andnöd eller bröstsmärta och hos patienter med kranskärlssjukdom Bröst USA förutspådde död och incident kardiovaskulära händelser oberoende av utstötningsfraktion och etablerade kliniska poäng som New York Heart Association (NYHA) poäng och det globala registret i akuta koronarhändelser poäng. Det starka förhållandet mellan lungvatten från bröstet USA med dödlighet av alla orsaker och CV-händelser bekräftades specifikt i ESKD i multicenterstudien som diskuterades ovan . Det är viktigt att närvaron av måttlig till svår och mycket svår lungstockning tillförde relevant prediktivt värde inte bara för dödsfall utan också för incident kardiovaskulära händelser (Figur 2) till en modell baserad på Framingham-faktorerna, NYHA-poäng och riskfaktorer som är speciella för ESKD som hypoalbuminemi, hyperfosfatemi och inflammation. Dessa resultat stöder hypotesen att chest US ger information som kan vara användbar för klinisk hantering av dialyspatienter. Trots multicenterdesignen är generaliserbarheten av denna studie begränsad eftersom extern validering är en förutsättning för att fastställa konsistensen och giltigheten av resultaten i kohortstudier. Den första externa valideringen tillhandahålls nu i en enda centrumstudie i Rumänien av Siriopol et al. , som publiceras i detta nummer av tidskriften. Viktigt är att denna studie är den första som jämför den prediktiva kraften hos chest US med mått på hydratiseringsstatus som gjorts av en tetrapolär BIA-maskin som ger mycket exakta uppskattningar av hydratiseringsstatus . Av relevans var chest US och LV mass index—en etablerad, stark riskfaktor för negativa kliniska resultat i ESKD—de enda signifikanta dödsprognoserna i den rumänska kohorten. Trots detta bekräftades den multivariata överlevnadsanalysen i denna kohort internt med en bootstrapping-teknik och antalet händelser i denna studie var ganska litet (n = 13); Därför är ytterligare observationer i större kohorter och längre uppföljning i denna rumänska kohort nödvändiga för att definitivt bekräfta det oberoende förhållandet mellan lungvatten och dödlighet i ESKD. En annan viktig observation av Siriopol är att totalt kroppsvatten, extracellulär volym (ECV) och ett hydratiseringstillstånd normaliserat till ECV-indexet endast var svagt relaterat till lungvatten, den delade variansen (r2) av dessa parametrar som sträcker sig från 4, 4 till 8, 8%, vilket igen tyder på att LV-störningar spelar en viktig roll vid lungstockning i ESKD. Men i motsats till studien av Mallamaci var lungvatten helt oberoende av utstötningsfraktion. Detta resultat beror troligen på det faktum att patienter i siriopol-studien hade bättre systolisk funktion (i genomsnitt 61,5% av SD7-talet.7%) än de i Mallamaci-studien, där ejektionsfraktion hade ett brett spektrum av värden som spänner från mycket låg (15%) till hög (70%). Sammantaget visar studier som hittills utförts i ESKD att Bröst USA är ett giltigt instrument för att mäta graden av lungstockning hos dialyspatienter och att detektering av lungstockning har relevant prognostisk potential i denna population.

att utföra Sunda kliniska studier på biomarkörer för volymöverbelastning i ESKD är en prioritet . Forskningen på detta område är faktiskt fortfarande begränsad och för det mesta metodologiskt tvivelaktig. Hittills har endast en studie tillämpat ett experimentellt tillvägagångssätt för att testa den kliniska användbarheten hos den mest använda biomarkören för volymutvidgning, totalt kroppsvatten av BIA , och det finns fortfarande ingen klinisk prövning på biomarkörer baserat på de kliniska slutpunkterna, vilket är det definitiva testet för att fastställa den kliniska nyttan av biomarkörer. Frågan är grundläggande eftersom användbarheten och säkerheten hos instrument som används för att undersöka torrvikt inte kan tas för givet. I en studie som testade volymspårning över dialys genom kontinuerlig hematokritövervakning var tillämpningen av denna teknik associerad med sämre snarare än med bättre kliniska resultat. En paneuropeisk klinisk prövning som testar om tillämpningen av bröst USA kan förbättra kliniska resultat har utformats av eureca-m-utredarna. Denna studie, lungvattnet av USA-guidad behandling för att förhindra dödsfall och kardiovaskulära komplikationer hos högriskdialyspatienter med kardiomyopati (LUST), finansierad av ERA-EDTA, har just börjat patientregistrering . LUST kommer att ge det välbehövliga definitiva testet för att fastställa om denna nya, lovande teknik som är värt att tillämpa i klinisk praxis.

intressekonflikt uttalande

ingen deklarerad.(Se relaterad artikel av Siriopol et al. Förutsäga dödlighet hos hemodialyspatienter: en jämförelse mellan lungultrasonografi, bioimpedansdata och ekokardiografiparametrar. Nephrol Dial Transplantation 2013; 28: 2851-2859.)