Multiligament skadad knäförskjutning

Definition/beskrivning

ett multi-ligament skadat knä är vanligtvis felaktigt benämnt knäförskjutning i medicinsk litteratur. En dislokation orsakar fullständig gemensam störning, vilket resulterar i förlust av kontakt av ledytorna. Subluxation uppstår när ledytorna förblir i kontakt. Båda dessa faller under termen ”multi-ligament skadade knä”. Ett multi-ligament skadat knä orsakas av skada på minst två av de 4 stora knäbanden (nämligen ACL, PCL, LCL och MCL), som normalt förknippas med betydande ligamentstörningar. Det orsakar störningar av de aktiva och passiva stabilisatorerna i knäleden och är ofta kopplade till kompromiss med neurovaskulära strukturer och kan potentiellt vara lem teater.

kliniskt relevant anatomi

knäleden består av artikuleringar av distal lårben, proximal tibia och patella.

och ligament:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menisci:

• Medial menisk
• Lateral menisk

Muskler:

• Anterior:
  • dina quadriceps
• Lateral:
  • iliotibialband
  • – Biceps femoral
  • Popliteus
• mediala:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• bakre:
  • Gastrocnemius
  • Plantaris

Vasculature:

• Femoral artär
• Popliteal artär

Innervation:

• terminala grenar av följande nerver:
  • Tibial
  • Femoral
  • Sciatic-medial & lateral popliteal, vanlig peroneal

• kutana nerver:
  • bakre & lateral femoral kutan
  • Lateral sural kutan
  • Saphenous
  • Obturator

Knästabilisatorer

Medial (mot valgus stress):

• ytlig: Sartorius, bh
• mitten: bakre indirekt ligament, semimembranosus, MCL
• djup: ledkapsel,medial kapselband

Posteriolateral:

• ytlig: iliotibialband, – biceps femoral, bh
• mitten: Patellar retinaculum, patellofemoral ligament
• djup: LCL, popliteus sena, popliteofibular ligament, fabellofibular ligament, bågformig ligament, ledkapsel

se sidan på knäleden för fördjupad information knäets anatomi och kinematik. Denna bakgrund kommer att hjälpa till att förstå knäförskjutningar bättre.

epidemiologi/etiologi

knäförskjutning uppskattas vara mindre än 0,2% av alla ortopediska skador. Kompletta knäförskjutningar är sällsynta och händer vanligtvis efter större trauma, inklusive fall, bilolyckor och andra höghastighetsskador. Spontan dislokation ses ofta i fall som är förknippade med fetma och utgör cirka 20% av knäförskjutningar som ses i praktiken Knäförskjutningar kan också förekomma i medfödd och har en förekomst av cirka 1 per 100 000 levande födda. 40-100% av dessa fall har ytterligare muskuloskeletala anomalier.

enligt en forskningsartikel som publicerades 2006 är följande procentsatser associerade med knäförskjutningar:

• främre dislokation = 40%
• bakre dislokation = 33%
• Medial dislokation = 4%
• Lateral dislokation = 18%
• roterande dislokation = 5%
• fullständig störning av alla 4 stora knästabiliserande ligament = 11%

komplikationer

• vaskulär störning
• Iatrogen vaskulär skada
• vanliga peroneala nervskador
• Artrofibros
• facksyndrom
• traumatisk amputation
• Ligament reparation / rekonstruktion misslyckande
• posttraumatisk artros (50% av fallen)
• utveckling av kronisk smärta
• långvarig gemensam instabilitet
• Mobilitetsbegränsningar
• minskad livskvalitet

egenskaper/klinisk presentation

de flesta knäskador med flera ligament kan lätt reduceras med minimal hjälp eller till och med spontan. Dislokation kan misstänkas baserat på fysiska undersökningsresultat av gemensam instabilitet/ligamentskador, men också baserat på hemartos och ömhet mot palpation. Det är ofta svårt att diagnostisera om ett reducerat knä förskjutits eller subluxerades utan kliniskt vittne eller radiologiska bevis. Associerade menisk -, osteokondral-och neurovaskulära skador är ofta närvarande och kan komplicera hanteringen.

Skademekanism:

• Anterior dislokation: Hyperextentionskraft
• Posterior dislokation: Anterioposterior kraft( t. ex. instrumentpanelskada)
• Medial dislokation: Varus kraft( ofta associerad med tibiala platåfrakturer)
• Lateral dislokation: Valgus force (ofta associerad med tibiala platåfrakturer)
• Rotary dislokation: kombination av krafter

klassificering:

• akut: < 3 veckor efter skada
• kronisk: > 3 veckor efter skada

associerade skador:

• Popliteal artär (19%)
• vanlig peroneal nerv (20%)
• kärlskador (19%):
  • hög hastighet skada (65%)
  • låg hastighet skada (4.8%)
• frakturer (inklusive avulsion) – distal lårben, proximal tibia (16%)
• facksyndrom

klassificering

klassificering av knäförskjutning är normalt POSTAL och/eller anatomisk. Eftersom de flesta knän spontant minskar kan postklassificering inte alltid användas.

Kennedy-klassificeringen använder tibiens position i förhållande till lårbenet för att klassificera knäförskjutningar enligt följande:

• främre
• bakre
• laterala
• mediala
• roterande:
  • Anteromedial
  • Anterolateral
  • Posteromedial
  • Posterolateral

Lateral knäförskjutning

bakre knäförskjutning

Schenks anatomiska system är baserat på ligamentskada med ytterligare arteriella och neurala skador:

• typ i: enda cruciate tår
• typ II: Bicruciate tårar utan säkerhet tårar
• typ III (M): Bicruciate tårar med involvering av MCL
• typ III (L): LCL och posterolateralt hörn (PLC) tår
• typ IV: alla fyra ledband sönderrivna
• Typ V: fraktur-dislokation

diagnostiska procedurer

det är lätt att diagnostisera det oreducerade knäet, men som de flesta fall förekommer redan minskat är det viktigt att göra en grundlig utvärdering för att göra en noggrann diagnos och att utesluta eventuella skador. Patienter kommer normalt in med ett klagomål om svår smärta och instabilitet, vilket begränsar dagliga aktiviteter och sport. Fysisk undersökning av en patient med misstänkt knäförskjutning bör ske strax efter att skadan uppstått. Knäförskjutning går ofta hand i hand med samtidiga skador på andra strukturer som nerver och blodkärl. Det är mycket viktigt att göra en neurovaskulär bedömning för att utesluta skador på perineal nerv och popliteal artär.

särskilda undersökningar

• röntgenstrålar: AP och laterala vyer bör rutinmässigt göras vid misstänkta knäförskjutningar på grund av hög förekomst av associerade frakturer
• Doppler-ultraljud: För att bedöma blodflödet i artärerna
• Ankel-brachial index: kan användas för att bestämma om angiografi behövs (tröskel på <0,9 kan positivt förutsäga en vaskulär skada i behov av kirurgi)
• arteriografi: rekommenderas om det finns onormala fynd med ankel-brachial index, liksom tidigare historia av ischemi eller några aktuella tecken på ischemisk eller cirkulationskompromiss
• MR angiografi: kan användas vid den akuta inställningen som ett alternativ till arteriografi
• Mr: För kirurgisk planering

undersökning

det är mycket viktigt att göra en grundlig och upprepad utvärdering av neurologisk och vaskulär status för tecken på skada på den vanliga peronealnerven, poplitealartären och att bedöma för facksyndrom.

• Observation:
  • Oreducerat knä
  • svullnad och blåmärken-ohämmad hemartros är ett viktigt resultat som kan leda till diagnos av knäförskjutning; det föreslår också störning av ledkapseln

• Palpation:
  • diffus smärta närvarande
  • pulser – närvaro av dorsalis pedis; används för att utesluta kärlskador
• rörelseomfång: minskad
• Ligamenttestning: detta kan vara utmanande att göra i det akuta, reducerade knäet till följd av smärta och obehag
  • PCL och bakre kapselstörning – hyperextention vid passiv höjning av knä
  • Varus och valgus slapphet testad i full utsträckning-indikation på associerad kapselstörning

• • Lachman test: Slapphet närvarande i främre och bakre riktningar som ett resultat av störning av korsbanden

• • främre låda: rekommenderas inte eftersom det är utmanande att utföra och tillförlitligheten äventyras till följd av smärta, förlust av rörelseomfång och muskelspasmer
  • Pivot-shift och reverse pivot-shift test: rekommenderas inte i akuta fall, extremt svårt att testa med svullet knä där MCL störs; fungerar bra i kroniska fall

• • Dial test: PCL och posterolateralt hörn involvering när det finns ökad yttre rotation av tibia är närvarande

• Neural bedömning:
  • mestadels gjort för att utesluta skador på vanlig peroneal nerv
  • Motor: minskad muskelkraft i fotleden är en bra indikation på en eventuell skada på den vanliga peronealnerven
  • sensorisk: Minskad / domningar i närvaro av en skada

resultatmått

• Lysholm-poäng
• International knee dislokation score
• Multiligament Quality of Life questionnaire
• International Knee Documentation Committee subjektiv Knäform

medicinsk hantering

Knäförskjutningar bör minskas så snart som möjligt, där efter bedömning av benets vaskulära status bör göras. Definitiv hantering av akut knäförskjutning är fortfarande en fråga om debatt. Kirurgisk rekonstruktion av ligamenten har visat sig vara mer fördelaktig för aktiva patienter. Tidig kirurgisk rekonstruktion har visat sig ha bättre resultat när man tittar på knästyvhet och Lysholm-poäng. Konservativ behandling i ett rörelseområde väljs ofta om leden känns relativt stabil efter reduktion. Det är vidare behandlingen av valet för äldre, mer stillasittande patienter med kollaterala ligament fortfarande intakta.

knäförskjutning med vaskulär skada

• vaskulär reparation:
  • Popliteal artär bypass graft
  • reparera med omvänd saphenous ven graft
• reparera bakre kapselrivning: Sätt tillbaka och / eller förstärkning av ligamenten
• Knästabilisering:
  • rörelseomfång (t. ex. Donjoy / exoskelett)
  • Knästräckande extern fixator för att skydda vaskulär reparation om instabilitet fortfarande finns
• återstående instabilitet bör åtgärdas i ett senare skede-normalt bara 6-12 månader senare

knäförskjutning utan kärlskada

• primär reparation (när svullnad tillåter)
  • om det inte går att reparera alla ledband från början, bör kapsel-och säkerhetsrekonstruktion göras först. Korsrekonstruktion kan sedan göras efter 6-12 veckor, när kapseln är läkt.
• stabilisera i en gips av paris-gjutning eller rörelseomfång (t. ex. Donjoy / exoskelett)

nervskador

det finns 20% risk för spontan återhämtning efter en skada på den vanliga peronealnerven, vanligtvis i fall där nerven hade ett kort avstånd av skada, nervtransplantation eller tibialis bakre senöverföringar kan göras för att återställa dorsiflexion.

andra kirurgiska alternativ

perkutan quadriceps recession (PQR)

mediala och laterala snitt görs vid patellaens överlägsna kant för att dela mediala och laterala quadriceps och retinaculum. Knäet tvingas sedan till flexion, samtidigt som man applicerar direkt framåt tryck på femorala kondyler.

V-Y quadricepsplasty

snitt i den centrala delen av quadriceps senan för att möjliggöra en V–y avancemang. Det iliotibiala bandet släpps. Knäets främre kapsel är uppdelad tvärs så långt som kollaterala ligament, och quadriceps-muskeln mobiliseras. Knäet reduceras sedan och böjs till 90 kcal. De förlängda quadricepsna återupptas med knäet som hålls vid 30 kcal. Denna behandling har en högre sjuklighet jämfört med PQR på grund av ett långt snitt med ärrbildning, vidhäftningar och sårnedbrytning samt blodförlust. V – Y quadricepsplasty är dock mer framgångsrik för att uppnå och förlänga minskningen i svåra och resistenta fall.

Manipulation under anestesi/artrolys

ska göras i fall där styvheten kvarstår trots terapeutisk inmatning efter kirurgisk korrigering av det förskjutna knäet. Detta görs normalt mellan 3 och 6 månader efter initial operation.

medfödda knäförskjutningar

patienter som diagnostiseras med knäförskjutning vid födseln undersöks inom 24 timmar. Tidig konservativ hantering rekommenderas, bestående av direkt reduktion under mild, ihållande Manuell dragkraft.

Fysioterapihantering

behandlingen beror på mängden skador på de olika strukturerna. Varje patient kommer att ha en annan behandling beroende på patientens nuvarande stabilitet och så småningom de andra tillhörande skadorna. Målet med fysioterapi är att återställa stabiliteten och återfå smärtfri funktionell rörlighet.

konservativ hantering

patienter sätts i ett begränsande rörelseområde för att möjliggöra läkning av kapseln och kollaterala ligament. Detta kommer att återställa varus och valgus stabilitet. Under tidiga övningar är det viktigt att ha på sig en rörelseomfång för att begränsa flexion till 90 kg och förlängning till 45 kg. Efter konservativ behandling kan rehabilitering börja omedelbart.

• 6 till 8 veckor initial mobilisering
• viktbärande övningar
• passiv och aktiv träning av rörelseområdet
• muskelförstärkning

följande kan göras som en del av rehabiliteringsprocessen. Observera att det i punkt i progressionsordning. Varje patient bör utvärderas specifikt innan de specifika behandlingsmetoderna försöker.

• kardiovaskulär konditionering: övre och midbody övningar, tillsammans med enben stationär cykling
• Quadriceps förstärkning: mycket viktigt för att förhindra patellofemorala problem under rehabilitering
• lätta manuella motståndsövningar mellan 45°-90°
• Biodex
• manuell terapi
• benpressmaskin > 8 veckors rehabilitering. Under detta ansikte behöver knäet endast minimalt skydd. Dessa övningar bör följas av
• Höghastighetsövningar med ljusmotstånd
• Proprioception (när rörelseomfång och muskelkraft har återvunnits)

postoperativ rehabilitering

kirurgi syftar till att återställa de anatomiska strukturerna med tillräcklig styrka. Passiv och aktiv av det assisterade rörelseområdet rehabilitering behövs. De flesta patienter förlorar rörelseomfång och återhämtar sig inte helt efter kirurgisk ingrepp för ett skadat knä med flera ligament.
Post-kirurgisk rehabilitering för denna skada varierar beroende på ledband som skadades och reparerades. Ett accelererat rehabiliteringsprogram med knästöd och tidig rörelseutbildning har visat sig minska styvheten. Sjukgymnastik rekommenderas inte efter PQR och V-y quadricepsplasty. Följande är en grov riktlinje, men det är viktigt att bedöma varje patient individuellt för att skapa ett anpassat rehabiliteringsprogram med hänsyn till deras mål och förväntningar.

akut fas

• mobilisering: Toe-touch viktbärande i rörelseomfång

• kontinuerlig passiv rörelse maskin: utbud av rörelse stag bör bäras, med 40 kg förlängning och 70 kg av flexionsgränser

• isometriska quadriceps övningar – mycket viktigt att uppnå full förlängning så snart som möjligt under den första veckan efter operationen
  • neuromuskulära underlättningstekniker kan användas här

vecka 7-12

• mobilisering: Delvis bärande vikt

• rörelseomfång kan påbörjas med målet att uppnå full rörelseomfång:
  • PCL-reparation: endast passiv och aktiv assisterad knäböjning

vecka 13-24

• mobilisering: full viktbärande
• rörelseomfång: arbetar mot full knäböjning och förlängning rörelseomfång
• muskelförstärkning: slutna kinetiska kedjeövningar (börja försiktigt)

vecka 25-36

• muskelförstärkning: Progressioner
• proprioceptionsträning

Vecka 37+

• om du kan klara funktionstester:
  • återgå till sport
  • återgå till tungt arbete

klinisk bottom line

Multi-ligamentskador på knäet är en ovanlig skada som lätt kan missas eftersom de flesta knän flyttar spontant eller med mycket liten ansträngning. Knäförskjutningar är ofta förknippade med allvarlig mjukvävnadsskada, och även med framsteg inom medicinsk och terapeutisk hantering är återgång till full baslinjefunktion inte vanligt. Studier visade att 39% av patienterna klassificerar sig som ”nästan normala”, 40% som ”onormala” och 21% som ”allvarligt onormala”. Patienter står inför ett långt rehabiliteringsprogram, med återgång till full aktivitet som tar minst 9 till 12 månader. De flesta knäförskjutningar kräver rekonstruktiv kirurgi. Efter behandlingen och operationen är resultaten bra. I de flesta fall återgår de skadade knäna till ett nästan normalt tillstånd. Kronisk smärta är ett vanligt problem som förekommer i 46% av fallen. Prognosen är bäst med ett optimalt anpassat rehabiliteringsprogram.

resurser

• vad är knäförskjutning?
• knä dislokation Orto kulor

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Brautigan B, Johnson DL. Epidemiologin för knäförskjutningar. Kliniker i idrottsmedicin 2000; 19 (3):387-97.
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Fanelli GC, redaktör. Det skadade knäet med flera ligament: en praktisk guide till hantering. New York: Springer Science, 2004.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 han är en av de mest kända och mest kända i världen. Akut knäförskjutning: ett bevisbaserat tillvägagångssätt för hanteringen av det multiligamentskadade knäet. Skada 2011; 42 (11): 1198-204.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Förskjutning av knäet. Journal of bone and joint surgery 2006; 88 (6):706-11.
5. 5,0 5,1 Flint L, Meredith JW, Schwab CW. Trauma: samtida principer och terapi. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Walters J, redaktör. Ortopedi – en guide för utövare. 4: e upplagan. Kapstaden: Kapstadens universitet, 2010.
7. 7.0 7.1 Shearer D, Lomasney L, Pierce K. förskjutning av knäet: avbildningsfynd. Journal of special operations medicine: en peer reviewed journal för SOF-läkare. 2010;10(1):43-7.
8. Rihn J, Groff Y, Harner C, Cha P. det akut förskjutna knäet: utvärdering och hantering. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12 (5):334-46.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Henrichs A. En översyn av knäförskjutningar. Journal of Athletic Training 2004; 39 (4):365-369.
10. 10.0 10.1 Levy B, Peskun C, Fanelli G, Stannard J, Stuart M, MacDonald P, Marx R, Boyd J, Whelan D. Diagnos och hantering av knäförskjutningar. Phys Sportsmed. 2010;38(4):101-11.
11. Howells NR, Brunton LR, Robinson J, Porteus AJ, Eldridge JD, Murray JR. akut knäförskjutning: ett bevisbaserat tillvägagångssätt för hanteringen av det multiligamentskadade knäet. Skada 2011; 42 (11): 1198-204.
12. 12.0 12.1 Hatch GF, Villacis D, Damodar D, Dacey M, Yi A. livskvalitet och funktionella resultat efter multiligament knä rekonstruktion. Journal of knäkirurgi 2018.
13. Demira B, OZT C, Bilgen av, Durak K. knäförskjutningar: en utvärdering av kirurgisk och konservativ behandling. Turkisk tidskrift för trauma & akutoperation 2004; 10 (4):239-44.
14. Cheng C, Ko J. tidig minskning för medfödd dislokation av knäet inom tjugofyra timmar efter födseln. Chang Gung Med J 2010; 33: 266-73.
15. 15,0 15,1 Siliski JM. Traumatiska störningar i knäet. Springer Science & Affärsmedia; 1994.