muskuloskeletal Nyckel

Paprosky-klassificering

paprosky-klassificeringssystemet är baserat på svårighetsgraden av benförlust och på förmågan att få cementfri fixering för ett givet benförlustmönster.5-7 det utvecklades ursprungligen genom att utvärdera ap-bäckenradiografen och jämföra denna information med intraoperativa fynd. Paprosky-klassificeringssystemet utformades för att ge vägledning om när cementfria komponenter är lämpliga och när andra tekniker ska användas. Nyckeln till denna klassificering är att bestämma förmågan hos det återstående värdbenet att ge initial stabilitet till en halvsfärisk cementfri acetabulär komponent tills inväxt sker. Intraoperativa beslut baseras på fynd när testkomponenter används; emellertid kan intraoperativa fynd ofta förutsägas av den preoperativa AP-röntgenbilden i bäckenet när detta klassificeringssystem används.

noggrann tolkning av AP-röntgenbilden kan förutsäga typen av defekt och kan göra det möjligt för kirurgen att planera för acetabulär rekonstruktion. Fyra kriterier används för att bedöma den preoperativa röntgenbilden: (1) överlägsen migration av höftcentret, (2) ischial osteolys, (3) teardrop osteolys och (4) implantatets position i förhållande till Kohlers linje (tabell 89-1).

överlägsen migration av höftcentret representerar benförlust i den acetabulära kupolen som involverar de främre och bakre kolumnerna. Överlägsen och medial migration indikerar större involvering av den främre kolonnen. Överlägsen och lateral migration indikerar större involvering av den bakre kolonnen. Mängden överlägsen migration mäts som Avståndet i millimeter (justerat för förstoring) i förhållande till den överlägsna obturatorlinjen eller en linje som dras från toppen av varje obturatorforamen.

Ischial osteolys indikerar benförlust från den nedre delen av den bakre kolonnen, inklusive den bakre väggen. Mängden ischial osteolys kvantifieras genom att mäta avståndet (justerat för förstoring) från den mest underlägsna omfattningen av det lytiska området till den överlägsna obturatorlinjen. Mild ischial osteolys definieras som mindre än 7 mm, och svår ischial osteolys definieras som större än 15 mm.

Teardrop osteolys indikerar benförlust från de underlägsna och mediala aspekterna av acetabulum, inklusive den underlägsna aspekten av den främre kolonnen, den laterala aspekten av pubis och den mediala väggen. Måttlig osteolys definieras som partiell förstöring av teardropen med underhåll av teardroppens mediala lem. Allvarligt engagemang definieras som fullständig utplåning av teardropen.

medial migration av komponenten i förhållande till Kohlers linje representerar en brist på den främre kolumnen. Kohlers linje, eller ilioischiallinjen, definieras som en linje som förbinder den mest laterala aspekten av bäckenbrädet och den mest laterala aspekten av obturatorforamen på en anteroposterior röntgenbild av bäckenet. Implantatets mediala aspekt är lateral till Kohlers linje med grad 1-migration och medial till linjen med grad 3-migration. Med Grad 2-migration sker migration till Kohlers linje eller liten ombyggnad av iliopubiska och ilioischiala linjer utan avbrott i kontinuitet.

med en Paprosky typ 1-defekt noteras minimal benförlust (Fig. 89-1). Den acetabulära fälgen och väggarna är intakta och stödjande utan förvrängning. Acetabulum är halvklotformig, och det kan finnas små fokala områden med innesluten benförlust. De främre och bakre kolumnerna är intakta. Den preoperativa röntgenbilden visar ingen överlägsen migration av komponenten, Inga bevis på osteolys i ischium eller teardrop och medial migration av grad 1 (Kohlers linje har inte brutits). Ett halvklotformigt cementfritt implantat stöds nästan helt av nativt ben; emellertid kan en stor kopp krävas. Full inneboende stabilitet uppnås, och partikelformig ympning kan användas för att fylla de mindre områdena av benförlust.

i en typ 2-defekt förvrängs den acetabulära fälgen och väggarna, men värdbenet är tillräckligt för att stödja en cementfri acetabulär komponent. De främre och bakre kolumnerna förblir intakta och stödjande. På den preoperativa röntgenbilden av en typ 2-defekt är överlägsen migrering av höftcentret mindre än 3 cm från den överlägsna obturatorlinjen, osteolys av ischium är mild (<7 mm distalt till obturatorlinjen) och osteolys av teardrop är inte väsentlig. Minst 50% av komponentens ytarea är i kontakt med värdben för potentiell inväxt, och bra mekaniskt stöd kan tillhandahållas helt av värdben. Testkomponenten har full inneboende stabilitet; dock kan höftcentret höjas så mycket som 1,5 cm för att uppnå överlägsen kontakt och stöd.

typ 2-defekter är indelade i typ A, B och C, enligt benförlustmönstret. Typ 2A-defekter är ovala utvidgningar av acetabulum orsakade av överlägsen benlys; emellertid är acetabulums överlägsna kant intakt (Fig. 89-2). Migrering av komponenten till en kavitetsdefekt är uppenbar medial till en förtunnad överlägsen kant och riktas överlägsen eller överlägsen medial. Denna migrering är mindre än 2 cm. Hos de flesta patienter kan defekten behandlas med partikelformig allograft eftersom den återstående överlägsna fälgen ger en stöd för inneslutning av allograften.

i en typ 2B-defekt saknas den överlägsna acetabulära fälgen (Fig. 89-3). Vanligtvis är mindre än en tredjedel av omkretsen av den överlägsna fälgen bristfällig. Denna defekt finns inte. De återstående främre och bakre fälgarna och kolumnerna stöder ett implantat. Migrering av komponenten sker överlägsen och lateral eftersom den acetabulära fälgen är bristfällig. De flesta rekonstruktioner görs utan ympning av segmentdefekten eftersom stabilitet kan uppnås genom de återstående kolumnerna. Ibland kan en allograft användas för att återställa benstocken; det stöder dock inte implantatet.

typ 2C-defekter (Fig. 89 – 4a och B) har en medial väggdefekt och migrering av den acetabulära komponenten medial till Kohler-linjen. Acetabulumens kant är intakt och kommer att stödja en halvklotformig komponent. Rekonstruktion av dessa defekter liknar behandlingen av protrusio acetabuli i inställningen av en primär artroplastik. Sekventiellt används större reamers tills den acetabulära fälgen är inkopplad. Partikelformigt bentransplantat kan placeras medialt för att lateralisera höftcentrumet för rotation tillbaka till dess anatomiska läge.

vid Paprosky typ 3-defekter har större acetabulär benförlust inträffat. Den acetabulära fälgen och väggarna äventyras, och de främre och bakre kolumnerna är icke-stödjande. Den återstående acetabulära fälgen ger inte tillräcklig initial komponentstabilitet för att uppnå tillförlitlig biologisk fixering; därför saknar försöksimplantatet full inneboende stabilitet. Den acetabulära komponenten har migrerat proximalt mer än 2 cm. Dessa defekter är indelade i två typer.

typ 3A defekter (Fig. 89-5A och B) involverar mer än en tredjedel men inte mer än hälften av omkretsen av den acetabulära fälgen. Fälgdefekten ligger vanligtvis mellan klockan 10 och klockan 2. Den mediala väggen i acetabulum är närvarande; därför är migrering av den acetabulära komponenten superolateral. Typiskt har den acetabulära komponenten migrerat mer än 2 cm överlägset. Preoperativa röntgenbilder visar överlägsen och lateral migration av komponenten större än 3 cm över obturatorlinjen (med justering för förstoring). Ischial lysis är mild till måttlig och sträcker sig mindre än 15 mm sämre än obturatorlinjen. Delvis förstörelse av teardropen ses, men den mediala lemmen är vanligtvis fortfarande närvarande. Komponenten är jämn med eller lateral till Kohlers linje, och ilioischiala och iliopubiska linjer är intakta. Tillräckligt med värdben är i kontakt med inväxtytan på en halvsfärisk komponent för att uppnå hållbar biologisk fixering (vilket innebär att mer än 50% av ytan på den cementfria koppen är i kontakt med värdbenet). Testkomponenterna är emellertid endast delvis stabila, och stöd av implantatet med en strukturell förstärkning eller allograft är nödvändigt på kort sikt för att ge initial stabilitet.

typ 3B defekter (Fig. 89-6A och B) involverar mer än hälften av omkretsen av den acetabulära fälgen, som vanligtvis sträcker sig från klockan 9 till klockan 5. Den misslyckade acetabulära komponenten migrerar överlägset och medialt eftersom medialväggen har förstörts. Patienter med en typ 3b-defekt har hög risk för bäckendiskontinuitet; denna möjlighet måste utvärderas noggrant vid återuppbyggnaden. Preoperativa röntgenbilder visar ofta svår ischial osteolys, fullständig förstörelse av teardrop, migrering medial till Kohlers linje och migration större än 3 cm överlägsen obturatorlinjen. Mindre än 40% av den acetabulära komponentens inväxtyta är i kontakt med värdbenet. Inherent stabilitet kan inte uppnås med ett försöksimplantat. Alternativa tekniker krävs ofta med dessa defekter.