Figur 1: PCNL ultraljudsstenfragmentering
under de senaste 20 åren har det minimalt invasiva tillvägagångssättet varit guldstandarden i hanteringen av patienter som drabbats av urinstenar. Ureteroskopi( URS), retrograd intrarenal kirurgi (RIRS) och perkutan nefrolitotripsy (PCNL) har framgångsrikt införts i klinisk praxis, även om allvarliga komplikationer – såsom risken för blödning och okontrollerade infektioner med ökad frekvens av urosepsis – har beskrivits. Nya senaste och snabba tekniska framsteg inom kirurgiska instrument och apparater möjliggjorde en högre patientöverensstämmelse med tidigare sjukhusutsläpp.
hantering är utmanande
emellertid är frekvensen av infektiösa komplikationer efter endourologiska förfaranden fortfarande betydande och dess hantering fortfarande utmanande. Urinvägsinfektioner (UTI) är nu de vanligaste komplikationerna efter hantering av urinsten med flera allvarliga kliniska scenarier, från postoperativ feber (4, 4%) till urosepsis (0, 7%), trots adekvat perioperativ antimikrobiell profylax. Den höga förekomsten av infektiösa komplikationer kan bero på både en ökad risk för infekterade stenar och en risk för utökat spektrum beta-laktamas (ESBL) och/eller multi-läkemedelsresistenta bakteriestammar. Den mest sannolika patogenetiska mekanismen för infektiösa komplikationer är att stenar som innehåller bakterier kommer in i urinen med systemisk transudation, vilket resulterar i symptomatisk UTI eller sepsis. För att minska risken för att utveckla infektioner rekommenderar American Urological Association (AUA) riktlinjer att endast utföra litotripsy hos patienter med steril urin. Således infördes behovet av urinodling och adekvat långvarig antibiotikabehandling före varje kirurgiskt tillvägagångssätt. Dessutom bör vissa rekommendationer, såsom bevattning med lågt flöde under kontroll av det kontinuerliga utflödet inte överstiga 2 timmars driftstid och patienter bör observeras noggrant under de första 6 timmarna, har också inkluderats som lämpliga rekommendationer för behandling av urinstenar.
eau-riktlinjer
omvänt rekommenderar European Association of Urology (EAU) riktlinjer för preoperativ antibiotikaprofylax att endast administrera antibiotika vid hög risk för infektioner relaterade till stenstorlek eller stenplats, blödning och kirurgens erfarenhet. Hsieh et al. jämförde användningen av antibiotikaprofylax kontra ingen behandling hos 212 kandidater för ureterorenoskopisk litotripsy. De visade att antibiotikaprofylax signifikant minskar risken för postoperativ pyuri, bakteriuri och febril urinvägsinfektion. Vissa författare uppgav emellertid nyligen att indikationer om lämplig antibiotikabehandling kunde erhållas från urin som samlats in direkt från övre urinvägarna före endoskopisk behandling eller från bevattningsvätskan under litotripsy. Dessutom betonade andra författare behovet av att få värdefull information från njurstenkultur efter PCNL för att förhindra sepsisepisoder genom att använda lämplig antibiotikabehandling.
odlade bakterier
Boeri et al. jämfört odlade bakterier som tagits från urinen hos 71 på varandra följande kandidater för endourologiska procedurer vid olika tidpunkter under operationen. Urinblåsa och selektiv njurbäckenurin (bakom eller runt stenen) togs före litotripsy, bevattningsvätskeprover togs under stenfragmentering och stenfragment samlades och odlades efter litotripsy. De fann att stenkultur är den bästa prediktorn för infektion men överensstämmelse mellan stenkultur och bevattningsvätskeprover hittades i 93,3% av fallen. Stenkultur representerar en bra metod för att bekräfta närvaron av antibiotikaresistenta bakterier. Andra författare bekräftade dessa data genom att visa en diskordans av bakteriestammar mellan preoperativ urinkultur i urin som tas från urinblåsan och stenkulturen i minst 52% av 224 kandidater för uretroskopi och litotripsy. Liknande, Korets et al. fann att njurbäckens urin och stenkultur bör anses vara användbar för att identifiera orsakande patogener och lämplig antimikrobiell behandling för att förhindra signifikanta infektioner efter PCNL.
Multicenterupplevelse
med hänsyn till dessa överväganden planerade vi en prospektivt longitudinell kohortstudie för att definiera olika aspekter av urinvägsinfektioner. Detta var i linje med den multiinstitutionella minimalt invasiva metoden för urinstenar och kännetecknar den typ av antibiotikabehandling som används under sjukdomsförloppet och vid administrering av antibiotikaprofylax.
från januari 2017 till December 2018 registrerades 63 på varandra följande patienter. 45 patienter genomgick RIRS, 4 ureteroskopi plus litotripsy och 14 PCNL. Urinprover togs från alla patienter före proceduren och en perioperativ profylax administrerades enligt eau-riktlinjerna. Om en urinkultur var positiv för närvaron av bakterier administrerades riktad antibiotikabehandling och urinprover kontrollerades igen tills kulturen var negativ. Urin i njurbäckenet samlades in före det endourologiska förfarandet genom att använda en renal calix-punktering i fallet med PCNL och en ureteral öppen kateter i fallet med URSL och RIRS. Bevattningsvätskeprover samlades före, under och efter proceduren. Urinstenfragment samlades också in för kultur.
”…graden av infektiösa komplikationer efter endourologiska förfaranden är fortfarande betydande och dess hantering fortfarande utmanande…”
symtomatiska infektiösa komplikationer registrerades och korrelerades med mikrobiologiska och kliniska data. Urinblåsinfektion hittades i 13 fall. Dessa behandlades tillräckligt före det kirurgiska ingreppet. Urininfektion i njurbäckenet och bakterier i bevattningsvätskan hittades i 52,3% respektive 30% av fallen. Positiv stenkultur hittades i 92% av fallen, även om postoperativ symptomatisk infektion med feber endast hittades hos 14 av 63 patienter.
Huvudfynd och kliniska tillämpningar
våra resultat bekräftade att ytterligare information om identifiering av potentiellt orsakande patogener lätt kan erhållas från stenfragmenten och urinkulturen i njurbäckenet, men mindre sannolikt från den intraoperativa bevattningsvätskan.
utvecklingen av symtomatiska infektiösa komplikationer under endourologisk behandling av urinstenar kan ha flera orsaker, såsom närvaron av infekterade stenar (stenen kan vara en dold källa till bakterier; fragmenteringsprocessen kan öka risken för infektiös komplikation på grund av mikrofragment som skadar calix/bäckenslimhinnan) och otillräcklig perioperativ antibiotikaprofylax på grund av närvaron av multiresistenta bakterier.
spridningen av bakterier i bevattningsvätskan har föreslagits av olika författare tidigare, men enligt vår erfarenhet hittades ingen korrelation mellan ett laboratoriebevisat symptomatiskt UTI och närvaron av bakterier i bevattningsvätskan. Vissa variabler, såsom bevattningsvätskans volym och den ökade risken för högt intrarenalt tryck, kan betraktas som en riskfaktor för att utveckla symptomatisk infektion. Men enligt vår erfarenhet hittades ingen signifikant korrelation mellan bevattningsvätskevolym och symptomatisk UTI. Dessutom kan bevattningsvätskevolymen påverka med betydande intrarenal innehåll utspädning och minska sannolikheten för bakteriell stam identifiering under förfarandet. När det gäller antibiotikatypen som användes för perioperativ profylax hittades inga signifikanta skillnader mellan patienter som fick fluorokinoloner och de som fick beta-laktamer eller andra föreningar.
intressanta aspekter
Sammanfattningsvis understryker vår multicenterupplevelse några intressanta aspekter när det gäller möjligheter att förhindra smittsamma komplikationer under det endourologiska tillvägagångssättet för urinstenar:
- patienter bör preoperativt diagnostiseras för förekomst av bakterier i urinblåsa och behandlas adekvat med antibiotika;
- Perioperativ antibiotikaprofylax bör antas med adekvat tidpunkt och dosering och upprepas under långvariga procedurer enligt Eau-riktlinjer;
- urinprover i njurbäckenet samt stenfragment bör tas för mikrobiologiska undersökningar, trots perioperativ antibiotikaprofylax. Kulturresultaten kommer att finnas tillgängliga inom de följande dagarna. De kan ge relevant information om de möjliga alternativen för det bästa valet av antibiotikabehandling vid sepsis;
- postoperativ optimal dränering av njurarna genom ureterala stenter eller nefrostomi-rör bör alltid bibehållas för att undvika obstruktion eller andra riskfaktorer som är involverade i den potentiella utvecklingen av infektioner.
på grund av den senaste antibiotikakrisen och den höga frekvensen av infektiösa komplikationer efter urologiska förfaranden, bör alla urologer förbättra deras efterlevnad av antimikrobiell förvaltning och eau-riktlinjerna.
